李競(jìng)賽，周嬋娟，陳 迅，吳曉娟，高曉丹，徐 梅，錢 萍，陳月清

建立人工氣道為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人常用急救措施之一，在應(yīng)用過程中能夠有效維持病人的呼吸，確保其呼吸道通暢[1]。但人工氣道的實(shí)施會(huì)使病人上呼吸道的濕化、過濾、咳嗽等功能受到不良影響導(dǎo)致其抵御功能下降，因而ICU病人發(fā)生肺部感染的概率較高，加重其病情[2-3]。因此，需給予ICU病人有效人工氣道管理。有研究表明，做好人工氣道管理對(duì)于改善呼吸機(jī)病人預(yù)后、縮短其機(jī)械通氣時(shí)間等有重要意義[4]。在進(jìn)行人工氣道管理時(shí)，借助相關(guān)的有效評(píng)估方式，對(duì)病人進(jìn)行有目的的管理，能夠保證臨床上良好的人工氣道濕化效果與恰當(dāng)?shù)臍饽覊毫λ?，?duì)于維持病人氣道通暢等具有重要意義[5-6]。為探究程序化氣道評(píng)估的臨床效果，本研究將其應(yīng)用于ICU人工氣道的病人中，與常規(guī)干預(yù)比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年10月收治的ICU病人86例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組男22例，女21例；年齡25～70(51.62±5.30)歲；人工氣道建立方式：氣管切開10例，經(jīng)口氣管插管33例；原發(fā)性疾?。猴B內(nèi)出血15例，重癥肺炎10例，多發(fā)傷18例。觀察組男23例，女20例；年齡25～72(52.10±5.25)歲；人工氣道建立方式：氣管切開11例，經(jīng)口氣管插管32例；原發(fā)性疾?。猴B內(nèi)出血16例，重癥肺炎10例，多發(fā)傷17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入ICU后接受人工氣道治療；人工氣道建立時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：建立人工氣道前已確診為肺部感染；合并精神障礙、認(rèn)知障礙或理解障礙等，不能與人進(jìn)行正常交流。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。兩組病人基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)干預(yù)，其內(nèi)容包括結(jié)合病人實(shí)際病情與需求進(jìn)行吸痰；每隔2 h協(xié)助病人翻身1次，并進(jìn)行叩背，以促進(jìn)病人氣道內(nèi)痰液或分泌物的排出；將床頭抬高30°；每日定時(shí)對(duì)病人氣道進(jìn)行濕化，將濕化檔位調(diào)節(jié)至1檔或2檔；遵醫(yī)囑對(duì)痰液黏稠病人進(jìn)行霧化吸入。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入程序化氣道評(píng)估，具體內(nèi)容如下。①氣囊管理。每班護(hù)士對(duì)病人氣囊壓力進(jìn)行1次評(píng)估，若氣囊壓力高于30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)或低于25 cmH2O，則說明病人的氣囊壓力不合格，需立即調(diào)整氣囊壓力，將病人的氣囊壓力控制在25～30 cmH2O范圍內(nèi)。②氣道濕化。評(píng)估病人的痰液黏稠程度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果適當(dāng)調(diào)高或調(diào)低加溫濕化器檔位。痰液黏稠度判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度，即病人頻繁咳嗽、痰液過度稀薄、氣道內(nèi)痰鳴音較多，吸痰后吸痰管內(nèi)無痰液滯留；痰液黏稠度為Ⅰ度的原因主要為濕化過度，此時(shí)需調(diào)低加溫濕化器檔位。Ⅱ度即病人的痰液呈團(tuán)狀或塊狀的淡黃色，或表現(xiàn)為白色稀痰液，吸痰后吸痰管內(nèi)有少量痰液滯留，但滯留的痰液易沖洗干凈；此程度的痰液黏稠度屬于理想濕化痰液，應(yīng)維持加溫濕化器檔位不變。Ⅲ度即病人出現(xiàn)黃色黏液，咳痰較為困難，負(fù)壓吸引時(shí)連接管內(nèi)有痰液滯留，不易沖洗干凈；此時(shí)需調(diào)高加溫濕化器檔位。③機(jī)械排痰干預(yù)。采用機(jī)械輔助排痰機(jī)(Hema G2000型)對(duì)病人進(jìn)行排痰，結(jié)合其病情、體重、耐受程度等資料選擇最適合的叩擊頭、振動(dòng)頻率以及治療頻率；在排痰時(shí)責(zé)任護(hù)士一只手握緊排痰機(jī)的叩擊手柄，另一只手按緊叩擊頭，確保叩擊頭與病人的背部肌膚緊密相貼，從外向內(nèi)、自下而上，緩慢并勻速的移動(dòng)排痰機(jī)叩擊頭；對(duì)于出現(xiàn)濕啰音或痰鳴音的肺葉重復(fù)振動(dòng)叩擊，每次叩擊時(shí)間為10 min。④床頭抬高。每班護(hù)士觀察病人的床頭抬高角度，確保抬高角度在30°以上；床頭抬高合格標(biāo)準(zhǔn)≥30°；在病人無其他禁忌證的前提下，確保其床頭抬高角度符合標(biāo)準(zhǔn)。⑤肺部感染預(yù)防干預(yù)。環(huán)境要求：溫度為22～24 ℃、濕度為50%～60%，每日定時(shí)開窗通風(fēng)，嚴(yán)格限制探視與陪護(hù)，定期監(jiān)測(cè)空氣菌落數(shù)。無菌操作：醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作并注意手衛(wèi)生?？谇蛔o(hù)理：每日至少進(jìn)行4次口腔護(hù)理，減少病人口咽部細(xì)菌定植下移；結(jié)合病人口腔內(nèi)pH值選擇適合的口腔護(hù)理液。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較床頭抬高合格率、氣囊壓力合格率以及人工氣道濕化滿意率。床頭抬高合格標(biāo)準(zhǔn)為床頭抬高角度≥30°；氣囊壓力合格標(biāo)準(zhǔn)為氣囊壓力在25～30 cmH2O范圍內(nèi)；人工氣道濕化滿意標(biāo)準(zhǔn)為痰液黏稠度為Ⅱ度。②肺部感染(GPIS)評(píng)分量表[7]是根據(jù)病人體溫、血常規(guī)指標(biāo)、氣道分泌物、氧合指數(shù)、影像學(xué)指標(biāo)與氣道吸取物培養(yǎng)等，評(píng)估其出現(xiàn)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，總分為0～12分，評(píng)分>6分時(shí)說明病人存在肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；觀察并統(tǒng)計(jì)病人的機(jī)械通氣時(shí)間。③不良反應(yīng)包括嗆咳、人工氣道阻塞、肺部感染以及氣道黏膜出血，觀察并記錄以上不良反應(yīng)的發(fā)生情況。④觀察并記錄病人的ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

表1 兩組床頭抬高合格率、氣囊壓力合格率與人工氣道濕化滿意率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人GPIS評(píng)分與機(jī)械通氣時(shí)間比較

表3 兩組病人不良反應(yīng)情況比較 單位：例(%)

表4 兩組病人ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間與住院時(shí)間比較 單位：d

3 討論

人工氣道為常用呼吸支持方式之一，對(duì)于部分患有重大疾病或因外傷無法正常呼吸的病人具有重要作用，人工氣道的主要目的是維持病人的正常呼吸，盡可能滿足其對(duì)氧氣的需要[8-9]。但人工氣道的建立會(huì)破壞機(jī)體肺泡表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致氣道黏膜干燥、黏膜纖毛清除功能衰弱，病人難以有效排出痰液，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，對(duì)于建立人工氣道的ICU病人，需采取有目的、有效的人工氣道管理措施，以改善其預(yù)后效果。常規(guī)干預(yù)模式下的人工氣道管理往往難以有效控制氣囊壓力、氣道濕度等，導(dǎo)致氣囊壓力、床頭抬高角度不合格[11-12]。本研究對(duì)建立人工氣道的病人進(jìn)行程序化氣道評(píng)估，對(duì)其氣囊壓力、床頭抬高角度等進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，從而為病人提供有針對(duì)性的人工氣道管理，改善其預(yù)后效果[13]。

在本研究中，觀察組干預(yù)后床頭抬高合格率、氣囊壓力合格率和人工氣道濕化滿意率均高于對(duì)照組(P<0.05)。夏明明[14]的研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓吸痰、氣道濕化等護(hù)理干預(yù)可明顯提高ICU人工氣道病人的氣道濕化效果，與本研究結(jié)果相似。說明程序化氣道評(píng)估可提高病人的床頭抬高合格率、氣囊壓力合格率以及人工氣道濕化滿意率，原因?yàn)槌绦蚧瘹獾涝u(píng)估的應(yīng)用能夠?qū)Σ∪说拇差^抬高角度、氣囊壓力水平、痰液黏稠度等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并結(jié)合評(píng)估結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，盡可能將以上3個(gè)指標(biāo)水平控制在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，進(jìn)而不斷提高病人的床頭抬高合格率、人工氣道濕化滿意率等[15]。在本研究中，觀察組干預(yù)后GPIS評(píng)分低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。王金燕等[16]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)重癥顱腦損傷建立人工氣道病人給予完善的早期人工氣道護(hù)理干預(yù)有助于降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與入住ICU的時(shí)間，與本研究結(jié)果相似。提示程序化氣道評(píng)估可降低病人GPIS評(píng)分，縮短其機(jī)械通氣時(shí)間，原因?yàn)樵诟深A(yù)過程中，通過落實(shí)氣囊管理、氣道濕化干預(yù)、機(jī)械排痰、床頭抬高干預(yù)以及肺部感染預(yù)防干預(yù)等措施，確保病人氣道通暢，降低其肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)性，而通過定時(shí)排痰盡可能排出病人氣道內(nèi)的痰液，改善氣道內(nèi)的環(huán)境，縮短其機(jī)械通氣時(shí)間[17]。在本研究中，觀察組干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。黃毅等[18]研究發(fā)現(xiàn)，重癥腦外傷病人經(jīng)人工氣道濕化處理，可提高吸痰效率，降低肺部感染發(fā)生率，與本研究結(jié)果相似。表明程序化氣道評(píng)估可降低病人的不良反應(yīng)發(fā)生率，原因?yàn)槌绦蚧瘹獾涝u(píng)估的應(yīng)用能夠?qū)饽覊毫?yán)格控制在25～30 cmH2O內(nèi)，處于此范圍內(nèi)的氣囊壓力能夠有效預(yù)防病人氣道黏膜缺血性損傷、肺部感染以及氣管食管瘺等不良反應(yīng)。此外，床頭抬高在30°以上能夠使病人膈肌下降、胸腔擴(kuò)大、肺活量增加，改善其呼吸困難癥狀，同時(shí)還能夠減少或預(yù)防嗆咳等事件的發(fā)生，從而減少疾病相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[19-20]。在本研究中，觀察組干預(yù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。張明等[21]研究發(fā)現(xiàn)，基于循證的神經(jīng)重癥病人人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理可減少ICU住院時(shí)長，與本研究結(jié)果相似。表示程序化氣道評(píng)估可縮短病人的ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間，原因?yàn)樵诟深A(yù)過程中，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行病房巡視時(shí)評(píng)估其床頭抬高角度、痰液情況以及氣囊壓力等，若評(píng)估結(jié)果有異，則及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，確保各項(xiàng)指標(biāo)水平均處于合格標(biāo)準(zhǔn)中，改善了病人人工氣道的濕化效果，將氣囊壓力、床頭抬高角度等指標(biāo)維持于理想狀態(tài)下，改善病人的呼吸狀況，促使其早日轉(zhuǎn)出ICU[22]。

綜上所述，在ICU病人的人工氣道管理中應(yīng)用程序化氣道評(píng)估，能夠逐漸提高床頭抬高合格率與氣囊壓力合格率，并且顯著提高病人對(duì)臨床人工氣道濕化的滿意度，縮短其機(jī)械通氣時(shí)間，減少嗆咳、肺部感染、人工氣道阻塞等不良反應(yīng)的發(fā)生，顯著縮短病人的ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，使其能夠盡早出院。