膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在20世紀(jì)70年代開始被廣泛應(yīng)用，是治療終末期膝關(guān)節(jié)炎的一種有效且成本效益高的治療方式

。其中，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)約占92%，是最主要的手術(shù)方式

。近年來，隨著超重和肥胖人群的增加，膝關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)也隨之逐年增長(zhǎng)，在世界范圍內(nèi)TKA的應(yīng)用頻率也越來越高

。TKA可以減少終末期關(guān)節(jié)炎的疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量

。但TKA的預(yù)后也受手術(shù)技能、假體設(shè)計(jì)及多病共存等因素的影響

?，F(xiàn)有資料顯示：約有11%～20%的患者對(duì)TKA術(shù)后不滿意

，主要原因?yàn)門KA術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、功能下降、疼痛等問題

。所以，TKA術(shù)后康復(fù)顯得尤為重要。

徒手淋巴引流(Manual lymphatic drainage，MLD)是一種非常輕而有節(jié)奏的、淺表的手法治療技術(shù)，它能減少繼發(fā)性炎癥、水腫，改善傷口區(qū)域的微循環(huán)

，并且MLD也會(huì)通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚的痛覺感受器來減輕疼痛

。MLD的應(yīng)用研究也非常廣泛，能有效治療乳腺癌和宮頸癌術(shù)后的淋巴水腫、小兒肢體淋巴水腫、腕關(guān)節(jié)骨折術(shù)后肢體腫脹、軟組織創(chuàng)傷

。目前MLD在TKA術(shù)后康復(fù)療效尚存爭(zhēng)議，本研究擬通過現(xiàn)有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(Randomized controlled trial，RCT)數(shù)據(jù)，對(duì)MLD在TKA術(shù)后腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙上的療效進(jìn)行分析,望能為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

式中：Rs為整個(gè)系統(tǒng)的可靠度；Rh為人的可靠度；Rm為設(shè)備可靠度。其中Rh由各個(gè)工位上工人所裝配零部件的準(zhǔn)確度決定的。發(fā)動(dòng)機(jī)由上百個(gè)零部件組成。在流水線上裝配時(shí)，主體部分固定在流水線上，隨流水線的移動(dòng)而移動(dòng)；各種零部件分布在不同的裝配工位上，不斷地添加到主題部分上，最終形成完整的發(fā)動(dòng)機(jī)產(chǎn)品。

1.1.1 檢索策略 利用中英文主題詞、自由詞組合的方法，在PubMed、Embase、Web of science、Cochrane Library、Scopus、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、VIP、CBM和CINAHL等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索從建庫(kù)至2021年12月關(guān)于MLD在TKA術(shù)后康復(fù)的RCT實(shí)驗(yàn)，并增加檢索國(guó)家科技圖書文獻(xiàn)中心(NSTL)、Clinical Trials等非公開發(fā)表RCT實(shí)驗(yàn)。中文檢索式以CNKI為例：(SU=徒手淋巴引流 OR SU=淋巴引流手法 OR SU=MLD OR SU=淋巴手法) AND(SU=全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) OR SU=膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù) OR SU=人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)OR SU=膝關(guān)節(jié)置換術(shù) OR SU=TKA)；英文檢索式以Pubmed為例：(Total Knee Arthroplasty [Mesh] OR Total Knee Replacement [Title/Abstract] OR TKA[Title/Abstract] OR Arthroplasty, Knee Replacement [Title/Abstract])AND(Manual lymphatic drainage [Title/Abstract] OR Lymphatic Drainage Massage [Title/Abstract] OR MLD[Title/Abstract] OR Lymphatic Drainage[Title/Abstract])。

茄子由營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)向生殖生長(zhǎng)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵期為開花坐果期，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求十分強(qiáng)烈。要切實(shí)做好溫室大棚灌溉施肥工作，灌溉應(yīng)該堅(jiān)持少量多次的原則，注意做好田間排水工作，及時(shí)通風(fēng)換氣，避免大棚的濕度溫度過高而引起土傳病害。茄子果實(shí)坐穩(wěn)之后，植株生長(zhǎng)、開花和結(jié)果對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求量更大，茄子植株上下很容易出現(xiàn)爭(zhēng)奪養(yǎng)分現(xiàn)象，應(yīng)該進(jìn)一步增加施肥量，確保養(yǎng)分供給平衡，供給充足[1]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：觀察TKA術(shù)后應(yīng)用MLD治療效果的RCT實(shí)驗(yàn)；②研究對(duì)象：因膝關(guān)節(jié)疾病或骨折接受TKA的患者；③干預(yù)措施：對(duì)照組為常規(guī)康復(fù)方案(主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、肌內(nèi)效)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加MLD治療；④結(jié)局指標(biāo)：疼痛，視覺模擬評(píng)分(visual analgue scale，VAS)、數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale，NRS)；下肢周徑，大腿周徑、膝關(guān)節(jié)周徑、小腿周徑，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(passive range of motion，PROM)

海天使身體兩側(cè)的一對(duì)翅膀使它看起來就像翱翔在空中的天使，再加上它體內(nèi)有個(gè)紅色的心形消化器官，看起來十分甜美可愛。不過你可不要被它的外表所迷惑，它其實(shí)很兇狠。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所納入7篇文獻(xiàn)均為RCT

，其中3篇利用計(jì)算機(jī)隨機(jī)

，3篇利用隨機(jī)數(shù)字表

，1篇只有“隨機(jī)”2字，沒有說明隨機(jī)方法

；有2篇實(shí)施了分配隱藏

；有2篇針對(duì)治療施盲

，4篇對(duì)評(píng)估者施盲

；有1篇分配隱藏和實(shí)施偏倚為高風(fēng)險(xiǎn)

。見表2，圖2。

1.2.1 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩名研究者對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行審查篩選。①將所納入文獻(xiàn)導(dǎo)入醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王V6，在剔重后閱讀題目、摘要，按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選；②通過全文閱讀進(jìn)一步篩選；③將納入文獻(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)按照第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、年齡、性別、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、結(jié)局指標(biāo)歸納至Excel 2019；④意見不一致時(shí)，由小組討論決定。

2.5 Meta分析結(jié)果

（4）注射時(shí)間不統(tǒng)一。雖然縣鄉(xiāng)獸醫(yī)站會(huì)進(jìn)行防疫疫苗的統(tǒng)一發(fā)放，但是具體的注射時(shí)間由牧民自己決定，因此易出現(xiàn)注射時(shí)間參差不齊的現(xiàn)象。有的牧民不重視疫苗的有效性和疾病發(fā)生的規(guī)律，待夏天進(jìn)行注射時(shí)，疫苗無(wú)法發(fā)揮實(shí)際的作用。

本文引入柔性作業(yè)車間廣義能耗概念，分析了柔性作業(yè)車間調(diào)度直接電能和間接能耗，以車間廣義能耗最低和完工時(shí)間最小為優(yōu)化目標(biāo)，建立了面向廣義能耗的柔性作業(yè)車間調(diào)度優(yōu)化模型。采用多目標(biāo)模擬退火算法求解了上述優(yōu)化模型，得到了不同優(yōu)化目標(biāo)下的調(diào)度方案。最后對(duì)不同調(diào)度方案進(jìn)行了對(duì)比分析，證明本文所提的柔性作業(yè)車間調(diào)度方法可顯著降低車間的廣義能耗和完工時(shí)間，從而驗(yàn)證了該方法的有效性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用Review Manager 5.3對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析。連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(Standard mean difference，SMD)模型進(jìn)行分析，用95%可信區(qū)間(confidence?interval，CI)表示。若研究間異質(zhì)性低(

≥0.1，I

≤50%)采用固定效應(yīng)模型(fixed effect，F(xiàn)E)；若研究間異質(zhì)性較高(

<0.1，I

>50%)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects，RE)。使用Stata16.0進(jìn)行egger法對(duì)其發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)，

<0.05表示可能存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索文獻(xiàn)4210篇，經(jīng)剔重，閱讀標(biāo)題、摘要和全文后共納入7篇，篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 本研究共納入文獻(xiàn)7篇

，其中英文4篇

，中文3篇

，包含396名受試者。干預(yù)方案上，7篇均由經(jīng)MLD標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員操作

或描述標(biāo)準(zhǔn)化MLD操作

。觀察指標(biāo)包含：疼痛、膝關(guān)節(jié)屈曲PROM、膝關(guān)節(jié)周徑、大腿周徑、小腿周徑。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

1.2 方法

2.4 GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 結(jié)果顯示疼痛為中等證據(jù)；大腿周徑、膝周徑、小腿周徑、膝屈曲PROM為極低證據(jù)。降低證據(jù)等級(jí)因素：①部分文獻(xiàn)未提及隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏；②部分結(jié)局指標(biāo)納入受試者<300例；③部分結(jié)局指標(biāo)無(wú)法確認(rèn)無(wú)發(fā)表偏倚。見表3。

1.2.2 方法質(zhì)量評(píng)估 由兩名研究者分別通過Cochrane handbook 5.1.0中風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估；利用GRADE pro軟件對(duì)結(jié)局指標(biāo)及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)，分為高、中、低、極低四個(gè)等級(jí)。評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)，由小組討論決定。

2.5.1 疼痛 共有6篇文獻(xiàn)報(bào)告疼痛相關(guān)結(jié)局指標(biāo)

，包含VAS、NRS評(píng)分。研究結(jié)果顯示VAS與NRS結(jié)果之間有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，并能可靠的相互替代

，故進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果表明組間無(wú)明顯異質(zhì)性(

=0.97，I

=0%)，故采用FE模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示MLD組在緩解疼痛上優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[WMD=-0.36，95%CI：-0.58～-0.13，

=0.002]。疼痛相關(guān)meta分析結(jié)果見圖3。

式中：Xk是k時(shí)刻系統(tǒng)狀態(tài)變量；Zk是k時(shí)刻的系統(tǒng)量測(cè)變量；Fk是系統(tǒng)狀態(tài)轉(zhuǎn)移矩陣；Wk是過程噪聲Wk～N(Wk；0,Qk)；hk(Xk)是非線性測(cè)量函數(shù)；Vk是觀測(cè)噪聲為Vk～N(Vk；0,Rk)。Wk與Vk相互統(tǒng)計(jì)獨(dú)立。

2.5.3 膝關(guān)節(jié)被動(dòng) PROM 有3項(xiàng)研究報(bào)道了膝關(guān)節(jié)屈曲PROM結(jié)局指標(biāo)

，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(

=0.47，I2=0%)，采用FE模型，分析結(jié)果顯示MLD組在膝關(guān)節(jié)PROM的改善上較對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(WMD=1.96，95%CI:-1.31～5.24，

=0.24)，膝關(guān)節(jié)屈曲PROM的meta分析見圖5。

2.5.2 下肢腫脹 納入文獻(xiàn)中有關(guān)下肢腫脹結(jié)局指標(biāo)包含大腿周徑、膝關(guān)節(jié)周徑、小腿周徑。其中，有5項(xiàng)研究報(bào)道大腿周徑結(jié)局指標(biāo)

，分析結(jié)果顯示研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(

=0.34，I

=12%)，采用FE模型，結(jié)果顯示MLD組在改善大腿周徑上要優(yōu)于對(duì)照組(WMD=-1.25，95%CI:-1.99～-0.50，

=0.001)。因Jay等

研究中大腿周徑測(cè)量方式不同，剔除后進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示無(wú)明顯異質(zhì)性(

=0.26，I

=25%)，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異依然存在(WMD=-1.32，95%CI:-2.24～-0.40，

=0.005)；有2項(xiàng)研究報(bào)道了膝關(guān)節(jié)周徑

，分析結(jié)果顯示研究間異質(zhì)性低(

=0.16，I

=48%)，采用FE模型分析，結(jié)果顯示MLD組與對(duì)照組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(WMD=-0.24，95%CI:-1.30～0.83，

=0.66)；有4項(xiàng)研究報(bào)道了小腿周徑結(jié)局指標(biāo)

，分析結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性低(

=0.22，I

=32%)，采用FE模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示MLD組與對(duì)照組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(WMD=-0.22，95%CI:-0.86～0.42，

=0.51)。其中，有2篇因測(cè)量方法有一定差異

，剔除后分析，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(WMD=-1.26，95%CI:-2.64～0.11，

=0.51)。下肢周徑meta分析結(jié)果見圖4。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)和干預(yù)方式不符合；②重復(fù)文獻(xiàn)(保留數(shù)據(jù)完整的那篇)；③無(wú)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)不全；④評(píng)議、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或會(huì)議摘要。

2.6 發(fā)表偏倚分析 在Stata16.0中使用egger法檢驗(yàn)疼痛指標(biāo)發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示：egger檢驗(yàn)

=0.89，

=0.423>0.05，提示發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

MLD能通過阻止疼痛信號(hào)傳遞、促進(jìn)有害物質(zhì)的吸收和刺激副交感神經(jīng)三個(gè)方面減輕疼痛

。首先，TKA對(duì)組織產(chǎn)生創(chuàng)傷，激活了痛覺感受器、外周和中樞神經(jīng)系通路

，而MLD可以通過門控理論阻斷疼痛信號(hào)傳遞到中樞

，這可能與MLD較輕、流暢而有節(jié)奏的操作有關(guān)

。其次，TKA術(shù)后組織會(huì)通過釋放出炎癥物質(zhì)和細(xì)胞因子引發(fā)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞損傷而產(chǎn)生疼痛

。Rigoni等

研究顯示MLD能有效減少TKA后C反應(yīng)蛋白、血沉水平，且在MLD治療后的8周內(nèi)有持續(xù)的效果

，這也提示MLD可以通過減輕TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)來減輕疼痛。最后，Schlereth

認(rèn)為炎癥是由交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元釋放的去甲腎上腺素來激活免疫系統(tǒng)，促進(jìn)細(xì)胞因子分泌，導(dǎo)致疼痛，而MLD可以通過激活副交感神經(jīng)來抑制交感神經(jīng)活性來緩解疼痛

。本分析綜合了6項(xiàng)包含326名患者的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，患者1周左右治療后，疼痛得到有效緩解?，F(xiàn)有理論闡釋了MLD在TKA術(shù)后緩解疼痛可能的原理，但還需要實(shí)驗(yàn)證明它們單獨(dú)作用效果和具體作用機(jī)制。

組織損傷后炎癥爆發(fā)，血管擴(kuò)張、通透性增加和白細(xì)胞募集，激肽、組胺等介質(zhì)被輸送到損傷部位

。炎癥誘導(dǎo)和效應(yīng)因子分泌提升了細(xì)胞間隙的滲透壓，使液體在細(xì)胞間隙中積累，導(dǎo)致組織水腫。而淋巴系統(tǒng)的基本功能是吸收間質(zhì)液中的水和大分子，對(duì)維持機(jī)體的滲透平衡起著重要作用

。淋巴管道末端淋巴收集器能逆濃度差吸收蛋白和液體，并能吸收在滲透性最大時(shí)也無(wú)法重新進(jìn)入靜脈循環(huán)的蛋白質(zhì)

。MLD可以刺激淋巴收集器、淋巴結(jié)、淋巴管平滑肌，增加淋巴系統(tǒng)活性、改善淋巴管淋巴運(yùn)輸能力

。有研究顯示，TKA術(shù)后第3～5天的液體產(chǎn)生量最大，而且液體量的增加對(duì)患者大腿的影響大于對(duì)小腿的影響

。與其相呼應(yīng)的是，雖然本研究針對(duì)肢體圍徑測(cè)量位置不同的問題進(jìn)行了進(jìn)一步分析，但我們的分析結(jié)果顯示MLD在減輕TKA術(shù)后大腿腫脹上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)膝關(guān)節(jié)和小腿腫脹來說是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的。除測(cè)量部位外，在下肢圍徑測(cè)量時(shí)，患者的體位也會(huì)影響分析結(jié)果，僅有1篇是在屈膝20°

，其余文獻(xiàn)均無(wú)具體說明。MLD在TKA術(shù)后下肢不同部位產(chǎn)生不同效果的原因和機(jī)理還需要進(jìn)一步研究。

本分析結(jié)果顯示在膝關(guān)節(jié)屈曲PROM上，MLD組較對(duì)照組沒有明顯優(yōu)勢(shì)。TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲PROM是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。目前對(duì)于MLD改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍上尚存在爭(zhēng)議。Jay等

研究顯示在TKA術(shù)后康復(fù)中，MLD對(duì)膝關(guān)節(jié)伸展主動(dòng)ROM效果顯著,但Tatsu

研究顯示在膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,對(duì)于膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)伸展活動(dòng)度上還需要更多的臨床數(shù)據(jù)來判定。

研究的局限性：①本研究?jī)H檢索中、英文兩種語(yǔ)言；②納入文獻(xiàn)僅7篇，樣本量不大；③實(shí)驗(yàn)方法在MLD治療頻次、方法、總次數(shù)上有一定差異性；④結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量時(shí)間不完全一致。

在城軌交通領(lǐng)域，今后可探索利用藍(lán)牙技術(shù)實(shí)現(xiàn)“無(wú)刷卡過閘”這一無(wú)感支付方式。乘客接近閘機(jī)時(shí)，閘機(jī)與手機(jī)建立藍(lán)牙連接，自動(dòng)識(shí)別賬戶號(hào)、復(fù)合消費(fèi)文件及安全認(rèn)證等信息，將地鐵消費(fèi)信息通過藍(lán)牙通信寫入手機(jī)APP中，并從手機(jī)APP綁定的銀行卡賬戶或第三方支付賬戶中自動(dòng)扣除費(fèi)用。

綜上所述，MLD可有效改善早期TKA術(shù)后的疼痛和大腿腫脹，并在改善小腿圍度和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)上起著輔助作用，為確保研究結(jié)果的科學(xué)性，還需要更多高質(zhì)量、大樣本的RCT試驗(yàn)予以進(jìn)一步的驗(yàn)證。

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