張樹良，陳楊達(dá)豪，盛紅楓，勞楊駿，徐彬

血管球瘤最早由Wood 報道，是一種臨床少見的良性軟組織腫瘤[1]，發(fā)病率占全身所有軟組織腫瘤的2%[2]。血管球瘤可以生長在人體的各個部位，但是50%～75%的血管球瘤發(fā)生在手上[3]，手部血管球瘤占所有手部軟組織腫瘤的1%～5%[4]，且89%發(fā)生在手指末節(jié)[3]，約50%的末節(jié)手指血管球瘤發(fā)生在指甲下[5]。浙江省立同德醫(yī)院自2018 年1 月至2020 年6 月共收治手指血管球瘤6 例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共6 例患者，其中女4 例，男2 例；平均年齡（41.3±13.0）歲；病程1～12 年，平均（74.50±32.76）個月。其中左手中指3 例、左無名指1例、左小指1 例及右無名指1 例。4 例位于甲下，2 例位于指間關(guān)節(jié)附近。患者在到我院就診前，均在當(dāng)?shù)? 家以上的診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，X線片檢查未見明顯異常，予以消炎鎮(zhèn)痛藥后緩解，停藥后再次發(fā)作。臨床表現(xiàn)：所有患者均表現(xiàn)為患指間歇性的疼痛，疼痛為針刺痛或灼痛，病程長，疼痛在冬季加重，或者遇冷、遇熱后疼痛加劇，隨著病程延長疼痛進(jìn)行性加重，有時夜間睡眠痛醒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。查體可見甲下藍(lán)紫色斑塊，伴有指甲變形，甲背見數(shù)條縱行隆起，指端觸痛明顯，Love’s試驗陽性。入院后行手指X 線片正側(cè)位檢查，同時予以指端B 超檢查。患者指骨X 線片未發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)異常，B 超發(fā)現(xiàn)甲下低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，見血流信號豐富（圖1）。

圖1 典型病例

1.2 方法 術(shù)前根據(jù)B 超定位對血管球瘤位置及邊界進(jìn)行標(biāo)記，手術(shù)采用指根局部神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉成功后，橡皮條作為止血帶捆扎指根止血。根據(jù)定位標(biāo)記，將指甲全部或部分拔除，充分顯露血管球瘤周緣，瘤體呈卵圓形，直徑約3～7 mm，使用手外科顯微組織剪將腫瘤與周圍組織徹底分離。腫瘤切除后使用無菌棉簽蘸少許碘酊對腫瘤周圍及基底進(jìn)行燒灼滅活，0.9%氯化鈉溶液沖洗后5-0 縫線縫合甲床。術(shù)后凡士林紗布覆蓋甲床，無菌紗布包扎。切除腫瘤組織送病理科檢查。

2 結(jié)果

本組患者門診時視覺模擬（VAS）評分為5～9 分，平均（6.5±1.76）分；術(shù)后2 個月VAS 評分0～2 分，平均（0.50±0.83）分。手術(shù)后手指疼痛明顯緩解，患者恢復(fù)正常生活，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高，患者對治療效果滿意。腫瘤組織經(jīng)病理學(xué)檢查見血管周圍環(huán)繞巢狀小圓形細(xì)胞，間質(zhì)呈玻璃樣變性及黏液變性，證實(shí)為血管球瘤（封三彩圖4）?；颊咴谀┐坞S訪時甲床已被新生指甲覆蓋，末次隨訪時無復(fù)發(fā)。

圖4 血管球瘤HE 染色（×200）及免疫組化染色（×100）

3 討論

血管球瘤是起源于血管球體的一種良性錯構(gòu)瘤[6]，研究顯示血管球瘤好發(fā)于40～70 歲的女性[7]，本組平均年齡（41.3±13.0）歲。多數(shù)血管球瘤患者病程比較長，病程一般介于3～15 年[8]，本組病例病程最短1 年，最長12 年，平均病程（74.50±32.76）個月。國外報道患者在獲得正確的治療前平均被2.5 個醫(yī)生診治過，最多的看過7 個醫(yī)生[9]，本組病例在本院治療前均曾就診于3 家以上的診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，看過的全科醫(yī)生不少于3 個。這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)生都具有一定的醫(yī)治能力，患者之所以沒有得到及時、正確的診治，是因為全科醫(yī)生缺乏對血管球瘤的認(rèn)識。血管球瘤早期的體格檢查一般陰性，末節(jié)手指無紅腫、凸起腫塊等陽性體征，因而大部分全科醫(yī)生僅行X 線片檢查指骨，忽略了通過B 超或MRI 對軟組織進(jìn)行檢查。但是研究表明只有36%的患者在X線片上表現(xiàn)出指骨骨缺損，64%的患者X 線片表現(xiàn)正常[9]，因而容易導(dǎo)致誤診和漏診，從而延長了患者病程。本組病例中患者X 線片均未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)異常。大多數(shù)血管球瘤進(jìn)行MRI 檢查時在T1加權(quán)圖像上呈低信號，T2加權(quán)圖像上呈高信號，注射釓劑后可增強(qiáng)，MRI 現(xiàn)已可探查到小至2 mm 的血管球瘤[4]，具有很高的敏感性。但是由于MRI 檢查費(fèi)用高，門診需提前預(yù)約，限制了它的應(yīng)用。血管球瘤B 超檢查表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則的孤立低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號豐富，B超還可以準(zhǔn)確定位血管球瘤位置、邊界，測定內(nèi)部血流與周圍軟組織的關(guān)系[10]，具有即時獲得性，因此B 超可以作為血管球瘤的首選檢查方法[11]。本組病例在術(shù)前通過B 超對血管球瘤進(jìn)行定位標(biāo)記，有助于手術(shù)完整切除。

血管球瘤的最終確診需要進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，它的組織病理學(xué)表現(xiàn)為大小均勻、邊緣清楚的圓形細(xì)胞呈巢團(tuán)狀環(huán)繞在血管周圍，胞漿嗜酸性，間質(zhì)呈粘液狀或膠狀[12-13]，本組病例病理報告是血管周圍環(huán)繞巢狀小圓形細(xì)胞，間質(zhì)呈玻璃樣變性及粘液變性，證實(shí)為血管球瘤。

筆者認(rèn)為應(yīng)該擴(kuò)大血管球瘤知識的傳播，并且充分利用醫(yī)學(xué)期刊文章讓更多的全科醫(yī)生知道血管球瘤，了解血管球瘤，從而使患者得到及時診斷，早期治療減少痛苦。