邵 瑾

（浙江大學(xué)）

一、前言

目前高校學(xué)生對心理咨詢的需求量逐年增加，國家出臺了多個(gè)政策支持和鼓勵(lì)高校學(xué)生心理健康服務(wù)的發(fā)展，如2017年12月，中共教育部黨組發(fā)布《高校思想政治工作質(zhì)量提升工程實(shí)施綱要》，2018年7月又發(fā)布了《高等學(xué)校學(xué)生心理健康教育指導(dǎo)綱要》，均強(qiáng)調(diào)了大學(xué)生心理健康教育的重要性。心理咨詢服務(wù)是心理健康教育工作不可或缺的一環(huán)。心理咨詢對于大學(xué)生心理問題的解決、心理疾患的早期發(fā)現(xiàn)、健康人格的形成和完善發(fā)揮著積極的作用，能夠促進(jìn)學(xué)生心理健康。《高等學(xué)校學(xué)生心理健康教育指導(dǎo)綱要》提出的主要任務(wù)之一就是強(qiáng)化咨詢服務(wù)，向?qū)W生提供經(jīng)常、及時(shí)、有效的心理健康指導(dǎo)與咨詢服務(wù)?？梢姼咝Ｐ睦碜稍兎?wù)的重要性。但是在高校心理咨詢服務(wù)快速發(fā)展的同時(shí)，還存在不少問題。

首先，高校心理咨詢的有效性亟待檢驗(yàn)。大量的元分析已經(jīng)表明心理咨詢是有效的。但咨詢起效需要達(dá)到一定的會談次數(shù)。例如，有研究者發(fā)現(xiàn)至少有50%的來訪者在8次咨詢會談后有顯著進(jìn)步；佘壯（2016）對國內(nèi)某高校心理咨詢的研究發(fā)現(xiàn)，通過平均約5-6次的咨詢，64%的來訪者達(dá)到可靠性的改變。還有研究表明一般需要13-18次的心理咨詢才能使大約50%的來訪者有獲益。但鑒于高校心理咨詢資源有限，且著眼于發(fā)展性咨詢，高校的心理咨詢以短程咨詢?yōu)橹鳎话銜薅ㄔ?-8次。胡姝婧（2008）的研究發(fā)現(xiàn)，某較早且成熟的高校心理咨詢中心，平均咨詢次數(shù)為4次。那么，以短程咨詢?yōu)樘攸c(diǎn)的高校心理咨詢是否有效，以及在哪些方面起效值得探究。

其次，高校心理咨詢服務(wù)效率有待提升。學(xué)生對心理咨詢的需求逐年增加，但心理咨詢的資源無法匹配需求。學(xué)生存在約不上、等待時(shí)間過長的情況。在有限的咨詢資源下，如何讓來訪學(xué)生獲得更快、更有效的幫助，從而服務(wù)更多學(xué)生，是一個(gè)亟待解決的問題。因此，在限定的次數(shù)內(nèi)，如何提升心理咨詢效果，如何在更短的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生咨詢療效，需要進(jìn)一步的研究。

再者，咨詢沒有進(jìn)展或惡化的來訪學(xué)生難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。并不是所有接受咨詢的來訪者均能獲得改善。如Hansen等（2002）的研究發(fā)現(xiàn)，有5%-10%的來訪者在咨詢后出現(xiàn)惡化。此外，還有來訪者在咨詢早期存在脫落風(fēng)險(xiǎn)。但咨詢師往往對咨詢效果持過于樂觀的態(tài)度，很難識別出這些沒有進(jìn)展、惡化或有脫落風(fēng)險(xiǎn)的來訪者，從而錯(cuò)過了干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。因此需要加強(qiáng)咨詢過程的監(jiān)控，及早發(fā)現(xiàn)這類來訪者，進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，減少惡化率和脫落率。

為了解決這些問題，構(gòu)建高校心理咨詢服務(wù)評估體系尤為關(guān)鍵。該體系可用于心理咨詢效果評估以及對咨詢過程進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)控。這有助于評估咨詢的有效性，掌握學(xué)生的咨詢進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)沒有進(jìn)展或惡化的學(xué)生，進(jìn)而提升高校心理咨詢服務(wù)質(zhì)量及效率。

而作為評估體系中非常關(guān)鍵的在于評估工具的選擇。本研究報(bào)告旨在整理和比較多個(gè)心理咨詢效果評估量表，為構(gòu)建評估體系奠定牢固的基礎(chǔ)。首先本報(bào)告將回顧咨詢效果評估的相關(guān)研究，在此基礎(chǔ)上比較幾個(gè)具有代表性的量表及本土化情況，最終提出評估工具的建議方案。

二、咨詢效果評估的有效性及作用機(jī)制

衡量心理咨詢效果，不僅需要關(guān)注整體的咨詢效果，還需要評估咨詢過程的改變。近年來，咨詢效果評估的一個(gè)新的趨勢是定期效果監(jiān)控（Routine Outcome Monitoring，ROM）。定期效果監(jiān)控指的是在心理咨詢過程中對來訪者的心理健康狀態(tài)、咨詢進(jìn)展等信息進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)控與評估，并將這些信息提供給咨詢師，協(xié)助咨詢師評估來訪者的咨詢進(jìn)展，判斷當(dāng)前干預(yù)是否對來訪者有益，識別可能惡化或脫落的來訪者，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方式，通常也被稱為反饋干預(yù)。

該方法最早由Howard于1996年提出。隨后20年間，許多學(xué)者響應(yīng)其號召，將這一方法應(yīng)用于臨床研究與實(shí)踐。大量研究表明，利用標(biāo)準(zhǔn)化的測量工具對來訪者的咨詢效果進(jìn)行定期監(jiān)控，并反饋給咨詢師能夠有效提高來訪者的咨詢效果，減少脫落率和惡化率，提高來訪者咨詢進(jìn)展的速率（Lambert，2018）。研究表明，反饋在短程咨詢中效果更為顯著。鑒于這一方法對提升咨詢效果的顯著作用，美國心理學(xué)會第29分會建議咨詢師在臨床實(shí)踐中應(yīng)用該法。有學(xué)者指出定期效果監(jiān)控是心理咨詢領(lǐng)域中近25年最令人矚目的進(jìn)展之一（Wampold，2015）。目 前，該方法在國外得到了廣泛的應(yīng)用和研究，但我國僅有少數(shù)學(xué)者開展相關(guān)研究。

定期效果監(jiān)控為何能夠提高咨詢效果？其作用機(jī)制是什么？現(xiàn)有的理論解釋并不多，主要包括反饋理論和交互作用論。

（一）反饋理論

反饋理論認(rèn)為當(dāng)個(gè)體注意到目標(biāo)和反饋之間存在差異時(shí)，會引起認(rèn)知失調(diào)，這會激發(fā)個(gè)體努力尋求改變。Riemer和Bickman（2011）在此基礎(chǔ)上提出了概念化反饋干預(yù)理論，專門用于臨床實(shí)踐的解釋。根據(jù)該理論，當(dāng)咨詢師接收到來訪者咨詢進(jìn)展的反饋后，會對咨詢目標(biāo)和反饋內(nèi)容進(jìn)行比較，若兩者產(chǎn)生差異，咨詢師會被激發(fā)去縮小這一差異，即治療策略的調(diào)整。具體過程如圖1。

圖1 咨詢師行為改變路徑圖（Riemer，2005）

（二）交互作用理論

該理論認(rèn)為反饋能夠提高治療效果是咨詢師變量與來訪者變量相互作用的結(jié)果，見圖2。反饋為咨詢提供重要參考，幫助咨詢師調(diào)整接下來的咨詢策略，從而讓來訪者的需要獲得更好滿足，而來訪者的參與度也得到進(jìn)一步的提高，這對咨詢會帶來積極的影響。

圖2 交互論效果圖

三、咨詢效果評估的應(yīng)用價(jià)值

（一）提升高校心理咨詢服務(wù)質(zhì)量

通過系統(tǒng)地將定期效果監(jiān)控整合在臨床實(shí)踐中，采用標(biāo)準(zhǔn)化的測量方式，咨詢師能夠及時(shí)獲取信息，提升他們對來訪者功能和需要的覺察，評估咨詢是否在實(shí)現(xiàn)預(yù)期的改變，并及時(shí)做出調(diào)整。有助于提高咨詢效果，提高咨詢服務(wù)效率，幫助咨詢師識別有風(fēng)險(xiǎn)的來訪者，增強(qiáng)對危機(jī)個(gè)案的響應(yīng)能力，減少惡化率和脫落率。

（二）為高校心理健康工作提供基于實(shí)證的方向性指導(dǎo)

心理咨詢服務(wù)評估并不僅僅提供心理咨詢效果的數(shù)據(jù)，還可以反映心理咨詢服務(wù)本身的情況，包括接受服務(wù)的學(xué)生總量、常見的問題類型、平均的咨詢次數(shù)、咨詢師的工作量等。這些數(shù)據(jù)有利于咨詢中心掌握心理咨詢服務(wù)的現(xiàn)狀，對實(shí)施的服務(wù)類型和方向進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。例如當(dāng)中心發(fā)現(xiàn)目前普遍存在的問題是抑郁，就可以開展更多針對抑郁的服務(wù)，并為咨詢師提供相應(yīng)的培訓(xùn)，幫助學(xué)生獲得更好的幫助。又例如中心發(fā)現(xiàn)在考試前期有大量與考試焦慮有關(guān)的咨詢需求，則可以開展圍繞考試焦慮的講座、工作坊，幫助學(xué)生應(yīng)對這方面的困擾，同時(shí)減輕咨詢資源的壓力。

（三）有效結(jié)合心理咨詢領(lǐng)域的科研與實(shí)踐

心理咨詢服務(wù)評估本質(zhì)上融合了實(shí)踐和研究的任務(wù)。在臨床實(shí)踐中持續(xù)進(jìn)行效果評估、進(jìn)程監(jiān)控，可以積累臨床數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可以用于開展后續(xù)的研究，從而改善服務(wù)。研究可以完全融入到臨床實(shí)踐中。開展咨詢能夠收集研究數(shù)據(jù)，而分析數(shù)據(jù)又可以促進(jìn)臨床實(shí)踐。這大大解決了心理咨詢中心同時(shí)兼顧科研與實(shí)踐的困境。

四、效果評估的常用工具

定期效果監(jiān)控包括定期測量的量表，提供給咨詢師、來訪者或兩者的信息。提供的信息包括量表分?jǐn)?shù)、不同時(shí)間的分?jǐn)?shù)變化、與常模數(shù)據(jù)的比較、來訪者是否有顯著改變或惡化的指標(biāo)，還有的方法會提供來訪者改變或沒有改變的原因?，F(xiàn)對主流的幾個(gè)評估工具進(jìn)行整理和比較。

（一）心理評價(jià)問卷OQ-45

OQ-45是實(shí)證研究最多且應(yīng)用較為廣泛的工具之一。Lambert等人利用OQ-45開展的系列研究，為定期效果監(jiān)控對咨詢效果的影響提供了大量證據(jù)。但OQ-45因條目較多，施測與計(jì)分費(fèi)時(shí)，不適用于每次的咨詢會談評估。目前國內(nèi)已經(jīng)有OQ-45的中文版（秦佑鳳，胡姝倩，2008；李鈺靜，駱宏，2009）。其中李鈺靜對OQ-45中文版的信效度進(jìn)行了檢驗(yàn)，建立了咨詢效果評估標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施程序，并對心理咨詢后來訪者癥狀改善的變化趨勢進(jìn)行初步探討。修訂后的OQ-45理論結(jié)構(gòu)符合原量表的三因素模型，具有良好的信效度，可以廣泛應(yīng)用于不同領(lǐng)域的心理咨詢效果評估。其基于國內(nèi)的臨床樣本建構(gòu)了應(yīng)用于實(shí)踐的中文版OQ-45咨詢效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化評估程序，并指出借助計(jì)算機(jī)施測，能提高咨詢效果應(yīng)用信息的準(zhǔn)確性。

（二）咨詢中心心理癥狀評估量表CCAPS

在大學(xué)生群體應(yīng)用廣泛的效果評估工具是咨詢中心心理癥狀評估量表（CCAPS）。CCAPS是一個(gè)多維，符合心理計(jì)量學(xué)指標(biāo)的成熟工具，有良好的信效度，由心理咨詢中心人員針對大學(xué)生群體及他們的心理健康需要開發(fā)。用于測量大學(xué)生的心理健康水平，包括抑郁、廣泛性焦慮、社交焦慮、學(xué)業(yè)困難、進(jìn)食問題、攻擊性、酒精使用、自傷／傷人風(fēng)險(xiǎn)。CCAPS可融入咨詢的環(huán)節(jié)中，用于幫助最初的評估，咨詢計(jì)劃、效果監(jiān)控和評估（Youn，2015）。CCAPS這一評估工具更能反映大學(xué)生群體的特點(diǎn)，且應(yīng)用方法簡單，不要求咨詢師改變工作方式，不會增加咨詢師的額外工作，適合高校心理中心的政策、管理和臨床需要。但是該量表由于版權(quán)問題，目前僅限于研究使用。有研究者修訂了中文版，但對于信效度的結(jié)果不一，其本土化研究缺乏，需要進(jìn)一步的研究加以考察。在實(shí)踐層面，由于缺乏國內(nèi)樣本的常模，其結(jié)果缺乏解釋力。開發(fā)該量表的研究者不建議將其應(yīng)用于國內(nèi)的臨床實(shí)踐。

（三）DSM-V水平1-癥狀自評量表

DSM-5在線量表（以下簡稱“在線量表”）是由美國精神病學(xué)會為進(jìn)一步臨床評估和研究而提供的心理測評工具。在線量表共包括6大類66個(gè)量表，分別用于在最初訪談病人/來訪者以及治療過程中使用：1）水平1-癥狀自評量表 ，共3個(gè)，用以測量精神健康總體情況；2）水平2，共26個(gè)量表，分別測量不同精神健康領(lǐng)域狀況，如抑郁、焦慮、睡眠問題等；3）嚴(yán)重程度量表，共25個(gè)，分別測量不同精神健康損害的嚴(yán)重程度；4）殘疾評定量表；共2個(gè)，用以評定殘疾受損程度；5）人格量表，共5個(gè)，用于測量個(gè)體不同的人格要素；6）早期發(fā)展和家庭背景：共5個(gè)，用以采集病人/來訪者相關(guān)的早期發(fā)展和家庭背景信息，以及與文化相關(guān)的信息。在線量表中文翻譯版由北京師范大學(xué)心理學(xué)部王建平教授團(tuán)隊(duì)和北京大學(xué)心理與認(rèn)知科學(xué)學(xué)院鐘杰副教授團(tuán)隊(duì)組成的“DSM-5在線量表修訂項(xiàng)目小組”完成，供臨床工作者免費(fèi)下載使用。在線量表中文修訂版（20年）已獲得美國精神病學(xué)會授權(quán)。該量表可以用于患者的快速篩選，但由于未經(jīng)過系統(tǒng)、科學(xué)的驗(yàn)證，其信效度仍待檢驗(yàn)，此外，由于缺乏本土化和國內(nèi)常模，其結(jié)果也難以用于臨床的解釋，因此是一個(gè)初步的工具。

（四）合作——改變效果管理系統(tǒng)（PCOM）

還有一個(gè)當(dāng)前廣泛應(yīng)用的是合作——改變效果管理系統(tǒng)（PCOM），包括咨詢效果計(jì)量表(outcome rating scale, ORS)和面談計(jì)量表(session rating scale, SRS)兩個(gè)自評量表。ORS在每次會談之前評估咨詢效果,SRS在每次會談之后評定工作同盟。這一系統(tǒng)條目少，適用于臨床研究與實(shí)踐。但是這一方式要求將評估整合進(jìn)心理咨詢過程，咨詢師要在咨詢中對來訪者的反饋信息進(jìn)行明確討論，需要改變咨詢師的工作方式。因此應(yīng)用前需對咨詢師進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，對咨詢師的要求較高。該量表已經(jīng)由佘壯（2006）進(jìn)行本土化，但目前停留在科研層面，尚沒有應(yīng)用于實(shí)踐，此外由于該量表為收費(fèi)量表，需要借助國外的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，因此也限制了其推廣。

（五）工作同盟問卷（WAQ）

工作同盟問卷（Working Alliance Inventoiy,WAI）目前使用最廣泛的問卷可以從使用WAI研究的數(shù)量上看出。WAI系列測量問卷包括工作同盟問卷（WAI）（Horvath ＆Greenberg，1986）、工作同盟問卷簡版（WAI-S）（Tracey＆Kokotovic，1989）、工作同盟簡版修訂版（WAI-SR）以及會談同盟問卷（Session Alliance Inventory,SAI）。WAI系 列 問卷有3個(gè)版本，為咨詢師、當(dāng)事人與觀察者版本。WAI是根據(jù)Bordin（1979）假設(shè)的工作同盟的三個(gè)成分：目標(biāo)一致、任務(wù)一致與情感聯(lián)接編制的。朱旭等（2009）將WAI-S和WAI-SR的國內(nèi)樣本的結(jié)果與國外的研究結(jié)果進(jìn)行了詳細(xì)對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)WAI-S和WAI-SR的結(jié)構(gòu)效度與預(yù)測效度與國外報(bào)告的均有差異，此研究結(jié)果提示在國內(nèi)使用WAI系列問卷時(shí)應(yīng)仔細(xì)考察國外工作同盟理論及測量工具在國內(nèi)的適用性。可以用質(zhì)的方法研究國內(nèi)當(dāng)事人眼中的工作同盟，在此基礎(chǔ)上編制適合國內(nèi)當(dāng)事人的工作同盟測量工具（朱旭，江光榮，2011）。工作同盟的結(jié)構(gòu)為咨詢師和當(dāng)事人雙方的情感聯(lián)接、目標(biāo)任務(wù)一致以及會談投入組成，在此基礎(chǔ)上編制適合中國當(dāng)事人的工作同盟問卷，經(jīng)過3輪施測及測量最后得到一個(gè)12條目的工作同盟問卷（The Working Alliance Questionnaire，WAQ），探索性因素顯示W(wǎng)AQ的3個(gè)因素能解釋60%的總變異，3個(gè)維度之間存在中等程度的相關(guān)（0.58～0.63），內(nèi)部一致性系數(shù)均在0.70以上，與WAISR的相關(guān)為0.86，并能有效預(yù)測咨詢效果。

（六）會談評估問卷SES

該量表共4道題，用于個(gè)體咨詢情境。評估成員對一次會談質(zhì)量的感知，5點(diǎn)記分。量表的探索性及驗(yàn)證性因素分析支持單因素模型，解釋77%的變異，α系數(shù)為0.91。適用于單次的咨詢會談評估，簡單、省時(shí)。

五、總結(jié)

綜上所述，心理咨詢服務(wù)效果評估具有良好的應(yīng)用價(jià)值，建議心理中心加以推進(jìn)?？蛇x用經(jīng)過本土化研究，具有良好信效度且經(jīng)濟(jì)實(shí)用的測量工具，如OQ-45，DSM-V，WAQ，SES。在咨詢前、中、后均進(jìn)行測量，以全面反映和追蹤咨詢服務(wù)的效果，為大學(xué)生提供更有效的心理咨詢服務(wù)。