劉會 張麗儀 袁勇 葛行新

脊髓損傷導致?lián)p傷節(jié)段的運動感覺、括約肌控制障礙,二便障礙是由脊髓損傷引起的一種常見的功能障礙。患者喪失了正常的大小便功能,導致排尿排便障礙。目前在臨床上對神經(jīng)損傷后神經(jīng)修復具有一定的療效,通過電刺激誘發(fā)肌肉收縮,利用肌電信號刺激接收器上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激后下達指令到達肌肉產生相應的動作,如此反復之后可誘導中樞神經(jīng)重塑,有助于重建靶肌肉功能,因此在脊髓損傷中具有一定的康復作用。緩解二便障礙主要通過電刺激陰部神經(jīng)傳導抑制逼尿肌收縮,從而促進排尿,同時促進肛門括約肌的放松與收縮運動,改善盆底肌其他肌肉的肌力,增強肌群的協(xié)調性,更有助于排尿排便。有研究顯示［1］,脊髓損傷伴二便障礙患者運用盆底康復治療具有很好的效果,本文以脊髓損傷伴二便障礙患者為研究對象,探討了盆底康復治療的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2021 年1 月收治的40 例脊髓損傷伴二便障礙患者作為研究對象,男26 例,女14 例。納入標準：①意識清醒；②患者知情同意。排除標準：①嚴重精神藥物依賴；②嚴重酒精依賴；③孕婦、哺乳期婦女；④全身情況不佳。將所有患者隨機分為觀察組和對照組,各20 例。對照組男12 例,女8 例,年齡24～58 歲,平均年齡(48.9±8.4)歲,脊髓損傷時間1～15 年,平均脊髓損傷時間(6.4±2.3)年。觀察組男14例,女6例,年齡23～59 歲,平均年齡(49.7±9.0)歲,脊髓損傷時間1～14 年,平均脊髓損傷時間(6.0±2.1)年。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 對照組采用常規(guī)康復治療：①進行僵硬關節(jié)被動牽張治療,注意保護肢體,由治療師對患者的下肢關節(jié)進行被動活動。對不能自主活動的肢體進行被動活動,持續(xù)40 min/次,1 次/d,7 次/周,4 周為1 個療程,在被動活動中指導患者跟隨運動進行主動發(fā)力,對于無法進行主動發(fā)力的患者可進行助力訓練,40 min/次。能夠對抗重力的肢體進行沙袋訓練,40 min/次,1 次/d［2］。進行針灸治療,選擇足三里、陽陵泉、五樞等穴位,1 次/d；高壓氧治療,1 次/d。②加強腰背及腹部肌肉訓練,40 min/次,1 次/d；采用促通法進行促通治療,40 min/次,1 次/d。③促進運動感覺恢復。采用0℃的冰水混合物與30℃的溫水交替按摩浸泡四肢,每間隔1 min 交替1 次,并利用軟毛刷按照神經(jīng)傳遞方向,對四肢末梢神經(jīng)進行刺激,1 次/d。④采取間歇導尿方式?？刂苹颊邤z入水分,每小時100 ml,每小時清潔1 次導尿,逐步延長間隔,最終每4 小時導尿1 次。⑤訓練患者定時排便。患者自行練習手握拳按壓肛門,有節(jié)律的彈撥肛周,促進肛門括約肌的收縮擴張,抬高臀部自行進行提肛運動,下腹部用力排便［3］。

觀察組在對照組基礎上加強盆底肌訓練：①早期訓練。采用低頻電刺激盆底肌,利用低頻電對大腿內側以及會陰部位進行刺激,患者感覺到輕微刺激時為最佳。指導患者跟隨電刺激主動采取提臀收肛運動。若患者不能產生肛門收縮動作,仍然要鼓勵患者繼續(xù)練習,40 min/次,1 次/d,7 次/周。②刺激肛周及黏膜,用溫水或冰凍水棉棒刺激肛周黏膜,由內向外交替進行刺激,10 min/次,1 次/d?；蚴抢檬持高M入患者肛門內部刺激內側黏膜,40 min/次,1 次/d。③夾球訓練。選擇專門訓練的皮球,患者采取仰臥位,屈膝屈髖用雙膝內側緊緊夾住皮球,40 min/次,1 次/d［4］。訓練中期當患者具有明確的肛門收縮運動后,需要進一步增強收縮的力度。訓練步驟同訓練初期,增加訓練強度,20 次/周。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者治療效果以及治療前后的尿動力學指標(最大尿流率、膀胱順應性)、Barthel 評分。排尿療效判定標準：顯效：未出現(xiàn)尿潴留表現(xiàn),膀胱無殘留尿液；有效：尿潴留緩解,膀胱殘留尿液＜100 ml；無效：尿潴留未改善、膀胱殘留尿液＞100 ml?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。最大尿流率：指標下降表示膀胱逼尿肌收縮功能減弱。膀胱順應性：膀胱對增加液體的耐受力,數(shù)值升高則耐受力增加。采用Barthel 評分判定患者排便控制情況,滿分10 分,分值越高排便控制效果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組排尿效果比較 觀察組總有效率90.0%高于對照組的55.0%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組排尿效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后尿動力學指標比較 治療前,兩組患者最大尿流率、膀胱順應性比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患者最大尿流率(32.6±2.5)ml/s、膀胱順應性(0.47±0.10)ml/kPa 均高于對照組的(28.2±2.4)ml/s、(0.40±0.10)ml/kPa,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后尿動力學指標比較()

表3 兩組患者治療前后尿動力學指標比較()

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后Barthel 評分比較 治療前,對照組Barthel 評分為(1.5±0.1)分,觀察組Barthel 評分為(1.4±0.2)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,觀察組Barthel 評分(7.1±1.1)分高于對照組的(3.3±0.3)分,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后Barthel 評分比較(,分)

表4 兩組患者治療前后Barthel 評分比較(,分)

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

3 討論

排尿障礙不僅包括排尿障礙,同時包括貯尿障礙,主要的臨床癥狀有尿道括約肌松弛、痙攣,逼尿肌無力等。排尿障礙會導致上尿路損傷,同時可引起逆行性尿路感染,不及時治療導致感染沿尿路上行,可引起腎積水、腎炎等,嚴重時可導致尿毒癥或不可逆的腎功能損傷,所以必須要及時的治療［5］。脊髓損傷患者排尿排便功能障礙是因為脊髓神經(jīng)受損導致失去神經(jīng)支配,從而引起一系列的臨床癥狀,因為脊髓損傷病情十分復雜,必須及時緩解癥狀,從而促進自主排尿排便,這是治療脊髓損傷導致二便障礙的臨床難點之一。臨床常見的治療脊髓損傷的二便障礙常用手法包括留置尿管、間歇性導尿、手壓導尿等方式,這些方式均具有一定的臨床療效,能夠緩解部分排尿困難癥狀,但也不可避免引起相應的并發(fā)癥［6］。長期留置導尿管會導致尿路感染的幾率增加,長時間留置尿管會導致患者很難拔除導尿管,而手法排尿也會導致逆行性尿路感染,增加腎炎的發(fā)生率；間歇性導尿對無菌操作的要求較高,需要患者或家屬掌握無菌操作的技能,每天需要多次放置導尿管可能導致尿道損傷,并且可引起尿路感染。脊髓損傷同時可導致排便障礙及直腸功能發(fā)生障礙,肛門括約肌松弛、括約肌肌動力障礙。排便行為主要是由括約肌、盆底肌和肛管控制的,脊髓損傷后括約肌功能障礙導致排便反射消失,從而引起排便障礙。排便障礙的臨床治療方法包括訓練規(guī)律排便、針灸等恢復排便功能,但是方法缺乏特異性、作用效果較差,所以需要采用新型的治療方法。

盆底肌位于人體的盆腔部位,肌肉由Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類肌纖維組成,該肌肉群負責尿道活動以及支撐盆腔臟器。盆底肌訓練是臨床常見的一種康復訓練方式,通過多次反復加強盆底肌肉群收縮、舒張力度,從而改善松弛痙攣的盆底肌群、尿道括約肌、肛門括約肌等,增加尿道阻力與括約肌收縮力度,強化支持尿道、膀胱、直腸的盆底肌張力,從而治療和預防尿失禁、排便無力等,盆底肌中含有植物神經(jīng),同時包括肛提肌、括約肌等受到人的意識支配,盆底肌的神經(jīng)處于脊髓的下段,當患者的脊髓受傷時通常會影響支配盆底肌的神經(jīng),從而導致盆底肌功能出現(xiàn)障礙［7］。導致排便與排尿異常,必須采用針對性的康復治療措施。近兩年來生物反饋治療儀在臨床上得到廣泛應用,最早應用于壓力性尿失禁,方法簡便有效。盆底肌生物反饋儀是一種常用的康復儀器,引導主動進行盆底肌的收縮,提高控尿控便能力,增強盆底肌的收縮力度和收縮次數(shù),改善血流速度。通過電刺激提高神經(jīng)興奮性以及加快細胞功能的修復,激活盆底肌的恢復盆底的肌肉彈性與肌張力,從而改善二便障礙［8］。本研究結果顯示,觀察組總有效率90.0%高于對照組的55.0%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見,盆底肌康復治療的療效更好。治療后,觀察組患者最大尿流率(32.6±2.5)ml/s、膀胱順應性(0.47±0.10)ml/kPa均高于對照組的(28.2±2.4)ml/s、(0.40±0.10)ml/kPa,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見,盆底肌康復治療措施可以有效改善尿失禁、排尿能力。治療后,觀察組Barthel 評分(7.1±1.1)分高于對照組的(3.3±0.3)分,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見,盆底肌康復治療可以有效改善排便能力。

綜上所述,脊髓損傷伴二便障礙患者運用盆底康復治療的效果突出,操作簡單便捷,值得臨床應用。