趙文吉 張?chǎng)螡?康兆庭 王曉霞

隨著中國(guó)職業(yè)足球超級(jí)聯(lián)賽改革,更多人開(kāi)始關(guān)注足球運(yùn)動(dòng)。足球運(yùn)動(dòng)具有很強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)性和對(duì)抗性,對(duì)抗中足踝損傷發(fā)生率很高,重者導(dǎo)致殘疾。踝關(guān)節(jié)損傷在足球運(yùn)動(dòng)中非常常見(jiàn),而且發(fā)生率最高,據(jù)報(bào)道發(fā)生率占運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷的13%～39%。目前國(guó)內(nèi)對(duì)正常人踝關(guān)節(jié)慢性損傷的報(bào)道很多,但對(duì)職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)損傷報(bào)道相對(duì)較少,尤其是結(jié)合影像檢查進(jìn)行評(píng)估。本文通過(guò)對(duì)職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員與正常人群踝關(guān)節(jié)的CT 進(jìn)行檢查,比較踝關(guān)節(jié)慢性損傷的發(fā)生率,探討職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)損傷的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年6～12 月在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院進(jìn)行檢查的55 例男性職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員作為實(shí)驗(yàn)組,均為廣州地區(qū)兩家中超俱樂(lè)部現(xiàn)役和替補(bǔ)球員,年齡18～36 歲,平均年齡(24.0±5.1)歲。另選擇同時(shí)期在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院進(jìn)行檢查的42 例(42 個(gè)關(guān)節(jié))正常男性志愿者作為對(duì)照組,年齡18～36 歲,平均年齡(25.0±3.9)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。排除有明確踝關(guān)節(jié)骨折病史、腫瘤性病變、感染性病變及非甾體抗炎藥服用史的研究對(duì)象。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行CT 檢查。使用東芝Aquilion64排128層螺旋CT掃描儀,管電壓/管電流為120KeV/100 mA,視野(FOV)為200 mm,矩陣512×512,層厚與層間隔均為3 mm,螺距0.641,掃描時(shí)間4 s,掃描完后將數(shù)據(jù)拆薄成層厚1 mm、層間隔0.8 mm 的圖像,將其傳至后處理工作站進(jìn)行多平面重組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)異常發(fā)生率,分析實(shí)驗(yàn)組骨贅、關(guān)節(jié)游離體發(fā)生情況。根據(jù)骨贅長(zhǎng)度將骨贅?lè)譃? 級(jí),0 級(jí)正常；1 級(jí)最大徑＜3 mm；2 級(jí)最大徑3～5 mm；3 級(jí)最大徑＞5 mm。1 級(jí)為輕度,2、3 級(jí)為重度骨贅。游離體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與骨贅相同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)異常發(fā)生率比較 對(duì)照組距骨骨軟骨損傷發(fā)生率為9.52%(4/42),骨贅發(fā)生率為45.24%(19/42),游離體發(fā)生率為19.05%(8/42),三角骨發(fā)生率為7.14%(3/42),關(guān)節(jié)下囊變發(fā)生率為2.38%(1/42)；實(shí)驗(yàn)組距骨骨軟骨損傷發(fā)生率為5.45%(3/55),骨贅發(fā)生率為89.09%(49/55),游離體的發(fā)生率40.00%(22/55),三角骨發(fā)生率58.18%(32/55),關(guān)節(jié)面下囊變發(fā)生率5.45%(3/55)。兩組距骨骨軟骨損傷和關(guān)節(jié)面下囊變發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組骨贅、游離體及三角骨發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)異常發(fā)生率比較［n(%)］

2.2 實(shí)驗(yàn)組骨贅發(fā)生情況分析 實(shí)驗(yàn)組骨贅主要分布在距骨前后緣、脛骨前后緣。距骨前后緣1 級(jí)骨贅發(fā)生率為 47.27%(26/55),2 級(jí)骨贅發(fā)生率為21.82%(12/55),3 級(jí)骨贅發(fā)生率為20.00%(11/55)；距骨前緣骨贅發(fā)生率 為85.45%(47/55),其中1級(jí)24例,2級(jí)12例,3級(jí)11例；距骨后緣骨贅發(fā)生率為3.64%(2/55),其中1級(jí)2例,2級(jí)0例,3級(jí)0例。脛骨前后緣1級(jí)骨贅發(fā)生率為56.36%(31/55),2級(jí)骨贅發(fā)生率為10.91%(6/55),3 級(jí)骨贅發(fā)生率為5.45%(3/55)；脛骨前緣骨贅發(fā)生率為72.73%(40/55),其中1 級(jí)31 例,2 級(jí)6 例,3 級(jí)3 例；脛骨后緣骨贅發(fā)生率為0。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組骨贅發(fā)生情況分析(n)

2.3 實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)游離體發(fā)生情況分析 1 級(jí)游離體發(fā)生率為61.82%(34/55),2 級(jí)游離體發(fā)生率為10.91%(6/55),3 級(jí)游離體發(fā)生率為9.09%(5/55)；關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)游離體發(fā)率為9.09%(5/55),其中1 級(jí)3 例,2 級(jí)2 例,3 級(jí)0 例；關(guān)節(jié)外側(cè)游離體發(fā)生率為5.45(3/55),其中1 級(jí)2 例,2 級(jí)0 例,3 級(jí)1 例；關(guān)節(jié)前方游離體發(fā)生率為10.91%(6/55),其中1 級(jí)4 例,2 級(jí)0 例,3 級(jí)2 例；關(guān)節(jié)后方游離體發(fā)生率為16.36%(9/55),其中1 級(jí)5 例,2 級(jí)2 例,3 級(jí)2 例；關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體發(fā)生率為12.73%(7/55),其中1 級(jí)7 例,2 級(jí)0 例,3 級(jí)0 例；關(guān)節(jié)腔外游離體發(fā)生率為27.27%(15/55),其中1 級(jí)13 例,2 級(jí)2 例,3 級(jí)0 例。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)游離體發(fā)生情況分析(n)

3 討論

踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,其周圍韌帶、肌腱分布眾多,踝關(guān)節(jié)損傷多為骨質(zhì)、韌帶、肌腱的復(fù)合損傷。職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)損傷很常見(jiàn),在各種報(bào)道中踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率通常排第1 或第2,有報(bào)道指出,踝關(guān)節(jié)損傷在足球相關(guān)損傷中占13%～36%。目前多數(shù)研究［1,2］集中在韌帶肌腱損傷的磁共振成像(MRI)表現(xiàn),而骨質(zhì)異常CT 表現(xiàn)相對(duì)較少,本研究關(guān)注踝關(guān)節(jié)慢性損傷CT 表現(xiàn)。

本研究中對(duì)照組距骨骨軟骨損傷發(fā)生率與實(shí)驗(yàn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。距骨骨軟骨損傷發(fā)生多與急性外傷或反復(fù)微創(chuàng)傷有關(guān),距骨內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷多數(shù)合并外側(cè)副韌帶損傷［3］。對(duì)照組關(guān)節(jié)面下囊變發(fā)生率與實(shí)驗(yàn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。囊變是反復(fù)微創(chuàng)傷導(dǎo)致缺血壞死形成的。骨贅在CT檢查中非常常見(jiàn),骨贅形成機(jī)制尚不明確,其發(fā)生與踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。也有研究認(rèn)為,并非所有脛距關(guān)節(jié)前緣骨贅都會(huì)產(chǎn)生前踝撞擊癥狀,脛距骨前緣骨贅是導(dǎo)致前踝撞擊綜合征的重要因素,而滑膜增厚、瘢痕形成對(duì)于產(chǎn)生臨床癥狀同樣重要。本研究中,實(shí)驗(yàn)組骨贅均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與足球運(yùn)動(dòng)員過(guò)度使用踝關(guān)節(jié)有關(guān)。相關(guān)研究［4］通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)距骨骨贅主要位于距骨頸部前外側(cè),脛骨骨贅大多數(shù)位于脛骨遠(yuǎn)端前緣的前外側(cè)。這與本研究發(fā)現(xiàn)距骨前緣骨贅發(fā)生率85.45%、脛骨前緣骨贅發(fā)生率72.73%相一致。而且本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)為1 級(jí)骨贅,這可能是本組中足球運(yùn)動(dòng)員多為預(yù)備隊(duì)球員,年齡小且踢球時(shí)間尚短有關(guān)。本研究?jī)H有2 例足球運(yùn)動(dòng)員發(fā)現(xiàn)距骨后緣骨贅,而脛骨后緣未見(jiàn)骨贅發(fā)生。這可能與脛距關(guān)節(jié)前部活動(dòng)度較大,反復(fù)觸球、擊球,尤其大力抽射,會(huì)造成脛距骨前緣骨與軟骨的微創(chuàng)傷,進(jìn)而修復(fù)后形成骨贅,這與相關(guān)研究［5,6］認(rèn)為脛距骨骨贅是其前緣軟骨反復(fù)微創(chuàng)傷形成的研究一致。石祥龍等［7］研究認(rèn)為脛距骨骨贅與周圍軟組織是前踝撞擊綜合征主要因素。也有研究認(rèn)為骨贅形成是脛距骨間滑膜組織嵌頓、持續(xù)的炎癥、滑液的刺激共同作用的結(jié)果。目前許多研究采用X 線檢查觀察骨贅,但由于其為重疊影像,不能明確前內(nèi)、前外側(cè)骨贅。而CT 為斷層圖像,可準(zhǔn)確顯示骨贅形態(tài)、大小、位置［8］。

游離體是引起踝關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因。游離體會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面損傷,最后導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本研究中實(shí)驗(yàn)組游離體發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)比外側(cè)游離體多,這可能與足球運(yùn)動(dòng)員總是用內(nèi)側(cè)腳踝傳球與擊球有關(guān),關(guān)節(jié)后方比前方多,關(guān)節(jié)腔外比腔內(nèi)多。以1 級(jí)游離體最多,達(dá)61.82%,占所有游離體的50%以上。足球運(yùn)動(dòng)員踢球過(guò)程中足背反復(fù)跖屈使脛距骨前緣骨贅形成,進(jìn)而骨贅斷裂形成游離體。也可能是踝關(guān)節(jié)扭傷后骨與軟骨損傷、脫落,在關(guān)節(jié)囊周圍形成游離體。因X 線對(duì)游離體顯示有重疊,MRI對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示局限,敏感性低,故本研究以CT 檢查評(píng)估游離體。有研究表明僅有50%的患者術(shù)前MRI可以發(fā)現(xiàn)游離體,MRI 對(duì)游離體發(fā)現(xiàn)敏感性高,而特異性低［9］。游離體形式機(jī)制尚不明確,有研究認(rèn)為游離體是骨贅骨折后脫離形成的,約30%的游離體與骨贅?biāo)榱淹瑫r(shí)出現(xiàn),似乎是由骨贅?biāo)榱言斐傻?。游離體是來(lái)自關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨的碎片,主要是急慢性損傷逐漸修復(fù)或缺血的結(jié)果。軟骨形成的游離體在平片上看不到,而骨軟骨碎片游離體表現(xiàn)為與撕脫的軟骨下骨相對(duì)應(yīng)的細(xì)線影。一般引起癥狀是可在關(guān)節(jié)內(nèi)自由活動(dòng)的不穩(wěn)定游離體,穩(wěn)定游離體由于附著在滑膜上或固定在滑膜隱窩或滑囊內(nèi),通常不會(huì)產(chǎn)生癥狀。關(guān)節(jié)游離體絞索,是運(yùn)動(dòng)員反復(fù)踝關(guān)節(jié)疼痛原因之一［10］。

許多足球運(yùn)動(dòng)員會(huì)出現(xiàn)三角骨,而有三角骨的運(yùn)動(dòng)員易產(chǎn)生后踝撞擊綜合征,尤其是三角骨有骨髓水腫的患者高度提示后踝撞擊綜合征［11］。本次研究中實(shí)驗(yàn)組三角骨發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三角骨是距骨后外側(cè)的第二骨化中心,通常會(huì)在出現(xiàn)后1 年內(nèi)融合。三角骨起源于距骨后突的應(yīng)力性骨折或外側(cè)結(jié)節(jié)第二骨化中心融合失敗,與距骨形成軟骨結(jié)合。高達(dá)14%人群發(fā)生不完全骨化,在距骨與骨化中心間形成軟骨和韌帶聯(lián)合［12,13］。本研究中足球運(yùn)動(dòng)員開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)間為4～14 歲,這期間劇烈足球運(yùn)動(dòng)可使距骨后突骨折形成三角骨,即使不發(fā)生骨折也會(huì)使其長(zhǎng)時(shí)間受牽拉,致其不能融合到距骨后,而正常人群沒(méi)有長(zhǎng)時(shí)間足球訓(xùn)練,因此足球運(yùn)動(dòng)員的三角骨發(fā)生率明顯高于正常人群。

綜上所述,男性職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員骨贅、游離體、三角骨發(fā)生率明顯高于正常人群,其發(fā)生情況與足球運(yùn)動(dòng)員長(zhǎng)期訓(xùn)練與比賽有關(guān),這些骨質(zhì)異?？赡軙?huì)引起踝關(guān)節(jié)疼痛或產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征。

4 附病例報(bào)告

4.1 病例1 男性職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員,19 歲,踢球15 年,右足扭傷半月余,來(lái)本院進(jìn)行檢查,右踝關(guān)節(jié)多平面重組矢狀位、冠狀位圖像CT 顯示距骨穹窿內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷,骨碎片完全分離但未移位。見(jiàn)圖1A、1B。

圖1 A 右踝關(guān)節(jié)多平面重組矢狀位CT 圖

圖1 B 右踝關(guān)節(jié)多平面重組冠狀位CT 圖

4.2 病例2 男性職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員,22 歲,踢球14 年,臨床無(wú)疼痛不適癥狀,來(lái)本院進(jìn)行體檢,左踝關(guān)節(jié)多平面重組矢狀位CT 顯示距骨頸前緣、脛骨前下緣唇狀骨贅形成,呈“對(duì)吻狀”。見(jiàn)圖2A。

圖2 A 左踝關(guān)節(jié)多平面重組矢狀位CT 圖

4.3 病例3 男性職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員,19 歲,踢球7 年,左踝關(guān)節(jié)周圍疼痛數(shù)月余,左踝關(guān)節(jié)多平面重組矢狀位、冠狀位CT 顯示后踝2 枚大小不等的游離體,局部位于距跟關(guān)節(jié)面后部,關(guān)節(jié)腔內(nèi)小游離體。這些游離體嵌頓與卡壓,可能與其疼痛有關(guān)。見(jiàn)圖3A、3B。

圖3 A 左踝關(guān)節(jié)多平面重組矢狀位CT 圖

圖3 B 左踝關(guān)節(jié)多平面重組冠狀位CT 圖

4.4 病例4 男性職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員,21 歲,踢球16 年,無(wú)明顯不適癥狀,右踝關(guān)節(jié)多平面重組矢狀位、冠狀位CT 圖顯示距骨后緣近三角形游離骨質(zhì)密度。見(jiàn)圖4A、4B。

圖4 A 右踝關(guān)節(jié)多平面重組矢狀位CT 圖

圖4 B 右踝關(guān)節(jié)多平面重組冠狀位CT 圖