楊希亮

在臨床治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)骨科患者發(fā)生脊柱骨折的幾率為6.4%,但最常見(jiàn)的脊柱骨折為胸腰椎骨折,胸腰椎骨折是指在外力作用下導(dǎo)致胸腰椎骨質(zhì)的完整性及連續(xù)性中斷［1］。中青年發(fā)生胸腰椎骨折的主要原因?yàn)檐?chē)禍、高空作業(yè)墜落傷,老年人由于年齡增大體內(nèi)鈣的合成及吸收減弱,可能輕微碰撞即可導(dǎo)致骨折的發(fā)生［2,3］。胸腰椎骨折的類(lèi)型包括：①穩(wěn)定性骨折,是指輕中度的壓縮性骨折,脊柱的后柱保留其原有結(jié)構(gòu)及功能,同時(shí)可能伴有棘突、椎板的骨折；②不穩(wěn)定性骨折,骨折的損傷部位有兩柱及兩柱以上骨折,在脊柱中柱骨折后椎體后部骨折快突入椎管,可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷,若損傷部位超過(guò)3 柱則必定合并神經(jīng)的損傷［4］。經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)方式僅對(duì)有癥狀的一側(cè)行手術(shù),直擊病灶,不顯露中間,保留了棘上、棘間韌帶和對(duì)側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),減少了對(duì)神經(jīng)根、硬膜的牽拉,避免神經(jīng)損傷或腦脊液漏的發(fā)生。其適應(yīng)證主要為合并椎間不穩(wěn)的單側(cè)癥狀為主的腰椎間盤(pán)突出癥、椎管狹窄癥、神經(jīng)根鞘瘤的切除等。該手術(shù)進(jìn)行的整個(gè)過(guò)程并未損傷患者椎旁及脊柱周?chē)g帶的生理解剖結(jié)構(gòu),均在患者上下肋骨肌間隙進(jìn)行,符合微創(chuàng)手術(shù)理念［5,6］。本文為分析胸腰椎骨折應(yīng)用經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的臨床效果,特選取本院60 例胸腰椎骨骨折的患者進(jìn)行分組研究。現(xiàn)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年6 月～2020 年6 月收治的60 例胸腰椎骨折患者為試驗(yàn)對(duì)象,按照治療方式不同分為對(duì)照組和研究組,各30 例。對(duì)照組患者年齡25～61 歲,平均年齡(36.7±8.3)歲；男16 例,女14 例；T10～12骨折18 例,L1～3骨折12 例。研究組患者年齡24～63 歲,平均年齡(37.6±9.1)歲；男12 例,女18 例；T10～12骨折20 例,L1～3骨折10 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本次研究已獲本院倫理委員會(huì)授權(quán),且征得患者及家屬同意,均在患者及家屬填寫(xiě)知情同意書(shū)后進(jìn)行。

表1 兩組患者一般資料比較(,n)

表1 兩組患者一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 入院后兩組患者均完善相關(guān)檢查,取常規(guī)手術(shù)體位：俯臥位,麻醉醫(yī)師評(píng)估患者病情確定麻醉方式,給予全身麻醉。醫(yī)師及醫(yī)護(hù)人員配合影像醫(yī)師懸空患者腹部,將患者胸部及骨盆部使用醫(yī)用枕頭墊高,使用X 線(xiàn)透視確定患者受傷椎體及椎弓根并確定手術(shù)部位,標(biāo)記螺釘放置部位。

研究組患者采用經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。在標(biāo)記部位上下節(jié)段椎體的椎弓根體表投影距中線(xiàn)約2 cm 處各作一長(zhǎng)2 cm 的縱行切口,縱行切開(kāi)腰背部結(jié)締組織及被覆筋膜,在多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離達(dá)關(guān)節(jié)突及橫突,在同側(cè)相鄰切口內(nèi)沿肌間隙上下鈍性分離以利于后期穿棒,使用電凝剝離小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分,腰椎采用人字或橫突定位,胸椎采用橫突根部上緣與椎板連接處定位方法置入椎弓根螺釘,將預(yù)彎的連接棒(與骨折處胸腰椎的生理彎曲一致)沿隧道傳入,并在4 個(gè)小切口內(nèi)安裝棒與椎弓根釘,稍作固定。先縮進(jìn)下位椎弓根釘與棒結(jié)合處,然后撐開(kāi)矯正后凸畸形,恢復(fù)標(biāo)記部位及椎間隙的正常高度,最后鎖緊所有釘棒結(jié)合部螺帽。沖洗傷口,放置引流管,關(guān)閉傷口。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)胸腰椎后側(cè)正中切口入路跨傷椎置釘技術(shù)治療。以標(biāo)記部位為中心在后正中切口處做一11 cm 的縱行切口,縱行切開(kāi)腰背部結(jié)締組織及被覆筋膜,使用電刀剝離椎骨棘突兩側(cè)骨膜及椎間旁肌肉,直至能夠顯露上下兩側(cè)的關(guān)節(jié)突,使用醫(yī)用鉗夾分離上下椎體的關(guān)節(jié)突,確定螺釘進(jìn)入通道并開(kāi)道,放置固定所需安裝的螺釘,沖洗傷口,放置引流管,關(guān)閉傷口。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量、不良事件發(fā)生情況及VAS 評(píng)分、腰椎功能評(píng)分。采用VAS 法評(píng)估患者胸腰椎疼痛程度,分值0～10 分,評(píng)分越低表示疼痛程度越輕,臨床評(píng)定以0～2 分為“優(yōu)”,3～5 分為“良”,6～8 分為“可”,＞8 分為“差”。腰椎功能采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分JOA 評(píng)分法評(píng)估,分值0～29 分,評(píng)分越高表示腰椎功能越好。不良事件包括感染、神經(jīng)損傷及斷釘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)、住院、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)、住院、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)中出血量比較()

表2 兩組患者手術(shù)、住院、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)中出血量比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 研究組不良事件發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組的43.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較(n,%)

2.3 兩組患者VAS、腰椎功能評(píng)分比較 研究組患者VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,腰椎功能評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VAS、腰椎功能評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱外科的常見(jiàn)疾病,經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療腰椎骨折的主要目的是恢復(fù)腰椎的生理曲度、重建腰椎的穩(wěn)定性［7］。傳統(tǒng)胸腰椎后側(cè)正中切口入路跨傷椎置釘技術(shù)治療不僅需要鈍性去除手術(shù)周邊的大部分結(jié)締組織及被覆黏膜,而且可能在分離過(guò)程中損傷血管及細(xì)小神經(jīng)通路,造成患者椎旁肌肉術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用、肌肉缺血壞死及腰腹部的疼痛。傳統(tǒng)胸腰椎后側(cè)正中切口入路跨傷椎置釘技術(shù)治療前后可能導(dǎo)致患者多種不良事件,包括：①脊髓和神經(jīng)根損傷：手術(shù)出血量大或手術(shù)止血不徹底,血腫壓迫脊髓；②腦脊液漏：手術(shù)分離或切除后縱韌帶時(shí)損傷硬膜囊所致；③胃腸道反應(yīng)：腰椎前路手術(shù)早期,脊柱固定于伸展位時(shí)自主神經(jīng)功能紊亂,電解質(zhì)失衡,或由于腹膜后血腫對(duì)植物神經(jīng)的刺激引起胃腸道反應(yīng)［8］。臨床研究顯示,經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)方式被臨床推廣使用的原因主要為［9,10］：①以手術(shù)標(biāo)記部位為中心,選取患者的肌間隙進(jìn)行手術(shù)入路,保留了肌肉的完整性,術(shù)后可縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間；②胸腰椎棘突間隙較寬,保證了肌肉分離的安全性,避免了周?chē)苌窠?jīng)的損傷,降低手術(shù)難度；③胸腰椎是人體負(fù)重及各種活動(dòng)有力進(jìn)行最重要支持部位,該手術(shù)切口小、治療時(shí)間短,符合現(xiàn)代臨床微創(chuàng)手術(shù)的觀(guān)念,明顯減少患者手術(shù)過(guò)程中的出血量,有效緩解了術(shù)中術(shù)后的疼痛。椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療腰椎骨折、椎管狹窄、腰椎滑脫等常見(jiàn)脊柱疾病的手術(shù)方法,胸腰椎骨折可導(dǎo)致椎骨內(nèi)的骨小梁壓縮破壞,手術(shù)治療的主要原理是通過(guò)前后縱韌帶及椎間盤(pán)纖維環(huán)的牽拉使碎裂的椎體骨皮質(zhì)復(fù)位,使椎體恢復(fù)原有的外形［11,12］。

本次研究結(jié)果顯示,研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組不良事件發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組的43.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,腰椎功能評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此說(shuō)明胸腰椎骨折應(yīng)用經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療臨床效果顯著。

綜上所述,對(duì)胸腰椎骨折患者應(yīng)用經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療效果顯著,可有效改善患者腰椎功能,促進(jìn)患者早日下床活動(dòng),且術(shù)后不良事件少,值得臨床推廣。