鄧文軍 謝劍龍 朱宇賢 余紹金

股骨及脛骨骨折是臨床常見骨折類型,閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)是治療股骨和脛骨骨折首選術(shù)式,其骨折愈合率高［1,2］。近年來,隨著髓內(nèi)釘手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大,其缺點(diǎn)也逐漸顯現(xiàn),如該手術(shù)在股骨粉碎性骨折和股骨肝骺端中可能出現(xiàn)復(fù)位不佳和內(nèi)固定失敗等。阻擋釘是基于銳角理論促使髓內(nèi)釘處于居中位置,其目的在于維持骨折復(fù)位,促進(jìn)骨折愈合［3］。但預(yù)先置入阻擋釘結(jié)合閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)是否能讓股骨及脛骨骨折患者受益尚不完全清楚,為此,本研究選擇87 例股骨及脛骨骨折患者進(jìn)行分組研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月～2020 年8 月骨科收治的87 例股骨及脛骨骨折患者,根據(jù)入院順序分為對照組(44 例)及觀察組(43 例)。對照組男28 例,女16 例；年齡21～65 歲,平均年齡(42.82±7.63)歲；股骨骨折25 例,脛骨骨折19 例；AO 骨折分型：A 型20 例,B 型10 例,C 型14 例。觀察組男26 例,女17 例；年齡20～67 歲,平均年齡(43.02±7.68)歲；股骨骨折22例,脛骨骨折21例；AO骨折分型：A型23 例,B 型12 例,C 型8 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線、CT 檢查確診,符合《實(shí)用骨科學(xué)》(第4 版)［4］中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②閉合性骨折；③新鮮骨折；④無重要神經(jīng)血管損傷；⑤患者及其直系家屬知情,簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；②合并骨筋膜室綜合征；③病理性或陳舊性骨折；④存在精神疾病。

1.2 方法 對照組行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療,患者取平臥位,臥于牽引床,患側(cè)肢體行軸向牽引。在C 型臂透視下完成骨折復(fù)位,見對位良好維持牽引。針對股骨骨折患者,取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做進(jìn)針點(diǎn)；針對脛骨骨折患者,于脛骨結(jié)節(jié)上方作為進(jìn)針點(diǎn)。將導(dǎo)針置入髓腔,若有必要,可借助金手指完成骨折復(fù)位和導(dǎo)針置入,并通過克氏針撬拔及搖桿輔助復(fù)位,促使導(dǎo)針位于骨折遠(yuǎn)端中心位置,置入長短、粗細(xì)適宜髓內(nèi)釘,確認(rèn)骨折復(fù)位良好后,借助瞄準(zhǔn)裝置于骨折近端、遠(yuǎn)端分別置入2 枚鎖釘,固定牢靠,沖洗傷口,縫合切口。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上預(yù)先置入阻擋釘,閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)前完成CT 檢查,并進(jìn)行CT 三維重建,明確阻擋釘位置?；阡J角理論明確斯氏針位置,將其置于距骨折端1 cm 以外位置,距骨干中軸線6 mm左右。于冠狀位、矢狀位在骨折兩端分別置入2 枚斯氏針,前者進(jìn)針點(diǎn)取骨干中心兩側(cè),后者進(jìn)針點(diǎn)為骨干中心后側(cè)。規(guī)劃好阻擋釘位置,患者取仰臥位,給與全身麻醉,牽引患肢,常規(guī)消毒鋪巾。在C 型臂X 線透視下進(jìn)行骨折復(fù)位及擴(kuò)髓,當(dāng)擴(kuò)髓通道偏離中軸線時方止。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃阻擋釘位置鉆入4 枚規(guī)格為3.5 mm 斯氏針,以此作為操作桿。在C 型臂透視下再次擴(kuò)髓,擴(kuò)髓器穿過斯氏針后再一次擴(kuò)髓后,髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針方向置入髓腔,經(jīng)過斯氏針時若有阻力,切記勿過力錘擊主釘,防止斯氏針斷裂。C 型臂X 線透視下復(fù)位骨折端,若見骨折線對位良好,且髓內(nèi)釘位置居中后鎖定螺釘。再次透視,逐一拔出斯氏針,并根據(jù)透視結(jié)果評估是否需要更換阻擋釘以維持骨折端穩(wěn)定性?？p合手術(shù)切口,予以無菌敷料包扎,術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、冠狀面成角及矢狀面成角。②比較兩組臨床療效,參照schatzker lambert 股骨及johner wruh 脛骨骨折評分系統(tǒng)綜合評估療效：骨折愈合良好,患肢步態(tài)正常,無活動受限,無內(nèi)外翻畸形,前后向成角及旋轉(zhuǎn)移位角度均＜5°,評為優(yōu)；骨折愈合良好,但存在輕微血管神經(jīng)激惹,患肢步態(tài)正常,但偶有疼痛感,激烈運(yùn)動時患肢活動受限,前后向成角和旋轉(zhuǎn)移位角度均＜10°,評為良；骨折愈合,存在重度血管及神經(jīng)激惹,患肢存在輕度跛行,并伴有中度疼痛,活動受限,前后向成角和旋轉(zhuǎn)移位角度均＜20°,評為可；骨折愈合不良,患肢嚴(yán)重跛行,活動受限,評為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、冠狀面成角及矢狀面成角比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組,術(shù)中出血量多于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組住院時間、骨折愈合時間短于對照組,冠狀面成角和矢狀面成角小于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、冠狀面成角及矢狀面成角比較()

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、冠狀面成角及矢狀面成角比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組優(yōu)良率86.05%高于對照組的68.18%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

股骨和脛骨骨折多因高能量損傷所致,近幾年發(fā)生率有所升高。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),股骨骨折近年來發(fā)生率約為10/10 萬,而脛骨骨折發(fā)生率約為14/10 萬［5］。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定療效較生物力學(xué)較好,骨折愈合率高,且有微創(chuàng)特征,現(xiàn)已成為治療股骨及脛骨骨折的經(jīng)典術(shù)式［6,7］。

傳統(tǒng)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定通常是在冠狀位方向進(jìn)行單平面鎖定,而主釘在該位置易發(fā)生晃動,影響骨折復(fù)位,引起內(nèi)外翻畸形［8,9］。針對股骨及脛骨干節(jié)段性、粉碎性骨折,管狀髓腔直徑偏大患者,術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定物斷裂及畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)較高。阻擋釘是一種用于髓內(nèi)釘外的非鎖定釘,其可增強(qiáng)穩(wěn)定作用,并能促進(jìn)骨折復(fù)位,提高髓內(nèi)釘與遠(yuǎn)端髓腔匹配度,使骨折塊之間形成多點(diǎn)固定,維持內(nèi)固定穩(wěn)定性。梁衛(wèi)東等［10］研究表明,針對股骨干骨折行髓內(nèi)釘固定治療患者,主釘一次置入髓腔是保證成角移位得以矯正的關(guān)鍵。在髓內(nèi)釘固定治療過程中,擴(kuò)髓前預(yù)先置入斯氏針,并將其作為阻擋釘糾正骨折成角畸形,同時引導(dǎo)擴(kuò)髓器擴(kuò)髓,促使髓內(nèi)釘處于髓腔中心位置,實(shí)現(xiàn)間接復(fù)位,為髓內(nèi)釘主釘一次置入奠定了基礎(chǔ)。將阻擋釘應(yīng)用于斜形骨折中,可將移位趨勢的剪式應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力,提高力學(xué)性能,優(yōu)化固定效果,對骨折愈合有益［11］。本研究中,觀察組住院時間、骨折愈合時間短于對照組,冠狀面成角和矢狀面成角小于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示預(yù)先置入阻擋釘聯(lián)合閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療股骨及脛骨骨折能縮短住院時間和骨折愈合時間,控制成角畸形。本研究中,觀察組手術(shù)時間長于對照組,術(shù)中出血量多于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。預(yù)先置入阻擋釘在閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療中患者手術(shù)時間延長,術(shù)中出血量增多的原因是將阻擋釘置入適當(dāng)阻擋位置,需多次透視相關(guān)。

骨折局部生理和力學(xué)環(huán)境以及骨折端局部血供是促進(jìn)骨折愈合的關(guān)鍵因素。利用阻擋釘可迫使髓內(nèi)釘處于髓腔中心,以此增強(qiáng)骨-內(nèi)置物力學(xué)結(jié)構(gòu)強(qiáng)度,固定效果滿意,骨折斷端穩(wěn)定性高,對促進(jìn)骨折愈合及術(shù)后早期開展功能鍛煉有積極作用,使患肢功能恢復(fù)。本研究結(jié)果證實(shí),觀察組優(yōu)良率86.05%高于對照組的68.18%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其與喻景奕等［12］研究結(jié)果基本相符。

綜上所述,針對股骨及脛骨骨折患者,予以預(yù)先置入阻擋釘結(jié)合閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定能縮短住院時間,糾正成角畸形,促進(jìn)骨折愈合。