許哲 徐明林 趙健宇

膽管疾病從治療角度可分為外科膽管病和內(nèi)科膽管病。外科膽管病主要包括化膿性炎癥、部分慢性膽囊炎、結(jié)石、腫瘤、醫(yī)源性損傷以及先天性病變等,是介入治療的主要對(duì)象；內(nèi)科膽管病主要包括毛細(xì)膽管炎、硬化性膽管炎、部分結(jié)石病、急性炎癥和寄生蟲(chóng)。介入治療遵從傳統(tǒng)的外科治療原則,但是一些外科視為手術(shù)禁忌證和失去手術(shù)條件的患者仍可行微創(chuàng)性介入治療,從該意義來(lái)講,對(duì)于外科膽管疾病,介入治療是外科治療的部分替代療法、輔助療法和延伸療法［1］。所以,膽管疾病的介入治療與外科治療具有良好的配合性和同等的重要性,二者不可相互取代。肝門(mén)部惡性膽道梗阻因起病隱匿,確診時(shí)通常只有少數(shù)患者存在手術(shù)指征,且外科手術(shù)根治性切除率＜30%［2］。亞太共識(shí)和歐洲內(nèi)鏡學(xué)會(huì)支架植入指南中對(duì)惡性肝門(mén)部梗阻預(yù)生存期＞3 個(gè)月的患者推薦金屬支架植入［3］。對(duì)于肝門(mén)部惡性梗阻性黃疸,尤其是Bismuth Ⅲ或Ⅳ型患者,充分的膽道引流可增加支架的通暢時(shí)間,提高患者的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。近年來(lái),隨著我國(guó)消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者數(shù)量的不斷增加,惡性梗阻性黃疸的發(fā)病率逐年升高,已引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注［4］。該病患者的臨床癥狀主要為皮膚呈暗黃或綠褐色、消化不良及皮膚瘙癢等。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,經(jīng)皮膽道介入治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,導(dǎo)管、導(dǎo)絲、引流管以及自膨式金屬支架與覆膜支架的不斷改進(jìn),膽道疾病介入治療得到很好發(fā)展。PTCD 聯(lián)合膽道支架植入及超選擇局部動(dòng)脈化療是姑息治療唯一的選擇,因操作簡(jiǎn)單、退黃效果好、可以恢復(fù)膽汁生理引流、組織臟器損傷小及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),已在國(guó)內(nèi)外被逐漸推廣［5］,成為治療惡性梗阻性黃疸的主要方法。金屬支架已被證明優(yōu)于塑料支架,其開(kāi)放時(shí)間更長(zhǎng),再次介入率更低,且對(duì)不能手術(shù)的腫瘤患者進(jìn)行姑息治療的總體費(fèi)用較低。本研究分析PTCD 聯(lián)合金屬支架植入配合超選擇動(dòng)脈灌注化療對(duì)惡性梗阻性黃疸患者的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年12 月～2020 年12 月收治的98 例惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料,其中男58 例,女40 例；年齡52～71 歲,平均年齡61.7 歲。

1.2 納入評(píng)估 膽管病變影像診斷要解決的問(wèn)題包括是否有梗阻、梗阻部位、梗阻性質(zhì)以及介入手術(shù)適應(yīng)證。①梗阻部位的確定：壺腹部梗阻時(shí),除在鋇餐或內(nèi)窺鏡上有異常表現(xiàn)外,在CT 或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)上?？梢?jiàn)雙管征,即胰管和膽管均有狹窄和狹窄以近管道的擴(kuò)張,胰頭癌致膽道梗阻時(shí),影像學(xué)上可顯示胰頭腫塊以及雙管征,膽總管梗阻時(shí)可見(jiàn)包括膽囊在內(nèi)的梗阻以近膽系擴(kuò)張。同理,當(dāng)梗阻見(jiàn)于膽總管時(shí),僅見(jiàn)肝內(nèi)膽管普遍擴(kuò)張而膽囊等梗阻以下膽系正常。當(dāng)肝總管以上膽系擴(kuò)張時(shí),病變也可能波及肝總管及其以下所有膽管,如彌散性膽管癌等。②梗阻性質(zhì)：在膽管造影上呈方或多角形充盈缺損時(shí),首先考慮膽管結(jié)石,當(dāng)呈長(zhǎng)條狀充盈缺損時(shí),應(yīng)考慮膽管寄生蟲(chóng)或殘留T 管等異物,而呈圓或類(lèi)圓形充盈缺損時(shí),除考慮膽管結(jié)石外,還需與呈息肉狀表現(xiàn)的膽管癌或長(zhǎng)入膽管內(nèi)的肝細(xì)胞癌等鑒別［6,7］,此時(shí)需結(jié)合甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)等臨床化驗(yàn)以及膽管內(nèi)活檢等資料作出總體分析。③介入手術(shù)適應(yīng)證,如果說(shuō)介入治療開(kāi)展以前,影像學(xué)只需對(duì)膽管有無(wú)梗阻和梗阻的良惡性作出診斷的話(huà),那么在膽管病變介入治療取得長(zhǎng)足進(jìn)步的今天,影像學(xué)還需對(duì)病變的手術(shù)切除可能性作出評(píng)價(jià),以免使已不能切除的患者遭受手術(shù)創(chuàng)傷的打擊。膽管病變的介入手術(shù)適應(yīng)證比較廣泛,主要適用于手術(shù)不能切除的原發(fā)性惡性腫瘤；轉(zhuǎn)移性腫瘤致肝門(mén)附近的肝或淋巴結(jié)腫大壓迫膽管致梗阻性黃疸,術(shù)前膽汁引流,以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；各種原因?qū)е碌娜缒昀象w弱、心肺功能差或病變部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及技術(shù)上的困難致使行外科危險(xiǎn)性太大者,需要作介入治療以改善全身情況；為外科手術(shù)創(chuàng)造條件者；其他原因引起的膽道梗阻及化膿性炎癥［8,9］。

1.3 器材準(zhǔn)備 介入治療器材可根據(jù)梗阻的原因和介入治療的方法而異。如原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌壓迫或長(zhǎng)入膽管內(nèi)所致的阻塞性黃疸需要先行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺超選擇性腹腔干造影,造影后找到供應(yīng)膽道腫瘤血管行超選擇動(dòng)脈灌注化療栓塞,栓塞后1 周可考慮行PTCD或膽道支架植入術(shù),根據(jù)患者情況也可以先行PTCD或膽道支架植入術(shù),術(shù)后1 周行超選擇動(dòng)脈灌注化療栓塞。其他所需要的器材為穿刺針、導(dǎo)絲、肝動(dòng)脈造影導(dǎo)管等,當(dāng)作膽汁外引流時(shí),其器材需要穿刺針及外引流導(dǎo)管,較復(fù)雜的介入手術(shù)器材需要球囊及支架,所有操作均需要在數(shù)字減影血管造影機(jī)下完成。

1.4 手術(shù)方法 患者均行PTCD 及金屬支架植入配合超選擇動(dòng)脈灌注化療?；颊哐雠P在導(dǎo)管床上,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),充分消毒,穿刺部位通為第 7～10 肋間隙,采用2%鹽酸利多卡因進(jìn)行局部麻醉。在數(shù)字減影血管造影機(jī)透視引導(dǎo)下,應(yīng)用千葉針在穿刺部位進(jìn)行穿刺,穿刺成功后應(yīng)用造影技術(shù)確定梗阻的程度和范圍。見(jiàn)圖1。然后在設(shè)置外引流管同時(shí)植入膽道支架。見(jiàn)圖2。支架均為國(guó)產(chǎn)金屬自膨式或覆膜支架。完成治療后需要對(duì)患者進(jìn)行外引流和抗感染治療,治療時(shí)間為1～2 周,關(guān)閉外引流管,觀察患者實(shí)際情況,如果黃疸情況得到有效的改善,證明治療效果較好,拔出外引流導(dǎo)管。支架植入后1.0～1.5 個(gè)月行超選擇動(dòng)脈灌注化療,根據(jù)患者原發(fā)疾病的不同制定相應(yīng)的超選擇動(dòng)脈灌注化療方案。

2 結(jié)果

98 例患者植入支架前均行PTCD,待癥狀緩解1～2 周以后再植入支架,膽管內(nèi)支架植入成功率為100.00%(98/98),平均手術(shù)時(shí)間為(85.67±6.41)min,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%(10/98),平均住院時(shí)間為(18.6±8.2)d。其中45 例經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺導(dǎo)管通過(guò)狹窄部位置膽道引流術(shù)1 周后再植入金屬支架；25 例為先放置膽道引流管2 周后再植入金屬支架；28 例因梗阻較復(fù)雜金屬支架植入后仍保留引流導(dǎo)管,3～6 周后拔除引流管；其中10 例經(jīng)劍突下皮膚行左肝穿刺置管引流術(shù)1 周后植入金屬支架。90 例黃疸消退滿(mǎn)意,血清總膽紅素從180～930 μmol/L 降至17.1～58.4 μmol/L,直接膽紅素從175～490 μmol/L 降至11.1～46.5 μmol/L,全身瘙癢消失,大便顏色變黃；8 例因?yàn)楦蝺?nèi)腫瘤導(dǎo)致的多發(fā)性肝內(nèi)膽管梗阻,降低黃疸不理想。6 例在金屬支架植入術(shù)后因多臟器功能衰竭大約在5 個(gè)月內(nèi)死亡,死亡前黃疸消退滿(mǎn)意；9 例支架植入后黃疸消退滿(mǎn)意,但持續(xù)午后發(fā)熱38.3℃以上,考慮膽道內(nèi)菌血癥所致,經(jīng)有效使用抗生素后體溫正常；7 例至今無(wú)黃疸,生存12 個(gè)月,支架植入后加局部化療生存期19 個(gè)月。

3 討論

惡性梗阻性黃疸主要是指腫瘤的壓迫和浸潤(rùn)作用,使膽管狹窄甚至閉塞,最終造成膽道壓力過(guò)高,膽汁反流進(jìn)入血液最終造成梗阻性黃疸。該疾病的主要特點(diǎn)就是病程緩慢,很多患者確診時(shí)就已經(jīng)喪失治療的機(jī)會(huì),這樣的患者一般生存期不超過(guò)3～5 個(gè)月［10,11］。近年來(lái)隨著科技的發(fā)展,介入放射學(xué)取得了較大的進(jìn)步,逐漸成為一種治療水平較高的臨床治療技術(shù),能夠有效拓寬膽道,保證膽汁可以順利通過(guò),解除黃疸,尤其適用于難以手術(shù)治愈以及高齡患者,為一種姑息性治療手段［12］。在治療惡性梗阻性黃疸方面需要注意幾個(gè)問(wèn)題：同一段狹窄膽管需植入多個(gè)支架時(shí),相鄰2 個(gè)支架要相互重疊,不能有間隙；經(jīng)統(tǒng)一途徑對(duì)多處狹窄病變實(shí)施介入治療時(shí),一般應(yīng)先處理遠(yuǎn)離操作入口處的病變,后處理近操作入口處病變,應(yīng)先處理肝內(nèi)膽管,其次為肝總管,最后是膽總管,如經(jīng)皮肝途徑,其順序則與此相反；當(dāng)幾乎在同一處匯合的多支肝內(nèi)膽管均要放支架時(shí),則應(yīng)先在所有欲放膽管內(nèi)放好導(dǎo)引鋼絲,以免在部分膽管支架植入后壓迫臨近膽管,使其變得更狹窄甚至閉塞以致無(wú)法植入支架。為達(dá)到最大的引流效果,支架前端應(yīng)盡可能放在膽汁引流量最大的肝內(nèi)膽管,例如肝門(mén)膽管癌Bismuth Ⅰ型腫瘤在肝總管近端但未侵犯分叉部；Ⅱ型腫瘤侵犯肝總管及左右分叉部,支架應(yīng)置于右肝管內(nèi)；而Ⅲa 型腫瘤侵犯肝總管及右肝管則應(yīng)盡量置于左肝管內(nèi)；Ⅲb 型腫瘤侵犯肝總管和左肝管則應(yīng)盡可能置于右肝管內(nèi)；Ⅳ型腫瘤同時(shí)侵犯肝總管和左右肝管支架前端應(yīng)盡量置于右后葉肝內(nèi)膽管。支架遠(yuǎn)段的位置盡量置于膽總管,膽總管遠(yuǎn)端梗阻時(shí)應(yīng)置于十二指腸內(nèi)。當(dāng)病變段有較大的成角畸形時(shí),可采用雙鞘技術(shù),首先在病變處置入較大的導(dǎo)管鞘,然后將支架裝入可在前述導(dǎo)管鞘內(nèi)通過(guò)的較小導(dǎo)管鞘,最后將后者連同推送器從較大的導(dǎo)管鞘內(nèi)插入,當(dāng)支架位置確定后,固定內(nèi)導(dǎo)管鞘,退出外導(dǎo)管鞘,再次核對(duì)位置準(zhǔn)確無(wú)誤后,固定推送器,后撤小導(dǎo)管鞘將支架釋放。為保證支架的治療效果,主張選用長(zhǎng)度超出狹窄端各約2 cm 的支架。支架放置后的輕度發(fā)熱、腹痛、膽道出血等輕度并發(fā)癥可作保守治療或不需治療就能自行緩解,為防止和處理初期再閉塞,常需在支架附近膽管內(nèi)放置安全引流管2 周以上,為防止超早期再梗阻,應(yīng)對(duì)惡性腫瘤患者在支架放置前后作腔內(nèi)外治療,對(duì)部分患者也可在放置的支架內(nèi)再放置支架進(jìn)行處理。影響膽道支架介入手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率的因素包括病例的選擇、術(shù)者的技術(shù)以及所使用的支架類(lèi)型等［13-16］。支架放置一旦成功,其臨床癥狀黃疸消退,瘙癢消失,糞、尿色恢復(fù)黃色,有效率大約在95%,而且血清膽紅素可在1～2 周內(nèi)降至正常水平［17-20］。本組98 例患者行超選擇局部動(dòng)脈內(nèi)灌注化療后,其生存期有明顯的延長(zhǎng)。

應(yīng)用上述治療方法對(duì)患者進(jìn)行治療,患者黃疸的癥狀得到明顯的改善,膽道處于暢通狀態(tài),膽汁可以順利、正常的流向十二指腸。動(dòng)脈灌注化療可以有效抑制局部腫瘤的生長(zhǎng),避免支架再阻塞的發(fā)生,進(jìn)一步防止黃疸病情加重,在延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的同時(shí),極大程度改善患者生存質(zhì)量。另外目前尚無(wú)一種十分滿(mǎn)意的植入后不發(fā)生阻塞的膽道內(nèi)支架,配合超選擇動(dòng)脈灌注化療可降低支架再梗阻率。有關(guān)專(zhuān)家認(rèn)為［15］,在診斷及治療方面早期診斷很重要,發(fā)現(xiàn)癥狀后及時(shí)就診,診斷明確后積極治療原發(fā)病,減少并發(fā)癥發(fā)生是治療的關(guān)鍵。

綜上所述,PTCD 聯(lián)合金屬支架植入治療惡性梗阻性黃疸的效果顯著,能有效地改善患者的臨床癥狀,降低膽紅素水平,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。配合超選擇動(dòng)脈灌注化療可抑制患者局部腫瘤的生長(zhǎng),改善黃疸癥狀,延長(zhǎng)膽道通暢時(shí)間,促進(jìn)肝功能改善,同時(shí)患者生存質(zhì)量有所提高,既可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又能提高醫(yī)療資源利用效率,患者生存時(shí)間得到有效延長(zhǎng),在臨床治療中值得優(yōu)先選擇。