葉俊， 陳奎， 高鵬

衛(wèi)生事業(yè)作為政府致力于促進、改善與維持公眾身體健康狀況所實行的具有一定福利政策的社會公益事業(yè)[1]，如何衡量不同地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平，把握國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展整體方向，進而科學(xué)調(diào)配衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)效率，不斷滿足公眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，成為當(dāng)前“健康中國”戰(zhàn)略推進過程當(dāng)中面臨的重要問題之一。目前，國內(nèi)學(xué)界對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展綜合評價常用TOPSIS法和RSR法對幾個區(qū)域的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展評價結(jié)果作橫向比較，或是對某區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展評價結(jié)果作縱向比較[2-4]。因子分析方法是用少數(shù)的幾個因子來綜合反映原始變量主要信息的統(tǒng)計分析方法，該方法能夠降低數(shù)據(jù)處理難度，消除多重共線性的干擾[5]，對于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展綜合評價具有良好的適用性。本文數(shù)據(jù)來自國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，通過利用因子分析模型分析我國及各省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，為衛(wèi)生行政部門和領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)學(xué)者提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究各省指標(biāo)數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《2019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，全國趨勢指標(biāo)來源于2004—2019年發(fā)布的《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》[6]。指標(biāo)根據(jù)國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》中的主要發(fā)展指標(biāo)，遵循指標(biāo)體系設(shè)計的系統(tǒng)性、科學(xué)性、層次性和可比性原則，將收集到的指標(biāo)體系分三層遞進結(jié)構(gòu)：第一層為目標(biāo)層，是評價的綜合指標(biāo)，為我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展綜合評價；第二層是準(zhǔn)則層，為二級指標(biāo)，分別為衛(wèi)生資源、醫(yī)療效率、衛(wèi)生費用、醫(yī)療服務(wù)、健康水平；第三層是指標(biāo)層，為納入模型的具體變量，分別為千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(X1)、千人口注冊護士數(shù)(X2)、千人口全科醫(yī)生數(shù)(X3)、千人口衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)(X4)、平均住院日(X5)、病床使用率(X6)、綜合醫(yī)院醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次(X7)、人均衛(wèi)生總費用(X8)、衛(wèi)生總費用占GDP百分比(X9)、公共健康教育活動(X10)、醫(yī)療機構(gòu)診療人次(X11)、醫(yī)院出院人數(shù)(X12)、預(yù)期壽命(X13)、圍產(chǎn)兒死亡率(X14)、孕產(chǎn)婦死亡率(X15)共15個指標(biāo)。

1.2 研究方法

首先，對數(shù)據(jù)進行對樣本數(shù)據(jù)進行Z-score標(biāo)準(zhǔn)化，其中圍產(chǎn)兒死亡率及孕產(chǎn)婦死亡率為低優(yōu)指標(biāo)，其余為高優(yōu)指標(biāo)。然后，使用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行KMO檢驗和Bartlett球形度檢驗，KMO檢驗變量的偏相關(guān)性，一般大于0.5即可；Bartlett球形度檢驗統(tǒng)計量的P值小于0.01，由此有足夠理由可以否定此相關(guān)矩陣為單位矩陣的零假設(shè)，即可認(rèn)為各變量間存在顯著的相關(guān)性。本次數(shù)據(jù)檢驗中KMO為0.633,大于0.5，Bartlett球形度檢驗的P值遠(yuǎn)小于0.01，因此，適用于因子分析。

1.3 確定公共因子及其系數(shù)

2 結(jié)果

2.1 公共因子信息分析

因子載荷矩陣以“方差極大化”方式旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)前后的因子總累計貢獻率不變，因此利用旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣代替旋轉(zhuǎn)前因子載荷矩陣，結(jié)果未受影響。正常情況下，經(jīng)過因子旋轉(zhuǎn)后，變量在因子載荷上的分布更加分散，因而比未旋轉(zhuǎn)時更容易解釋。從圖中的旋轉(zhuǎn)后圖表可以看到公共因子1主要控制千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(X1)、千人口注冊護士數(shù)(X2)、千人口全科醫(yī)生數(shù)(X3)、醫(yī)院醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次數(shù)(X7)、人均衛(wèi)生總費用(X8)這5個變量，代表“醫(yī)療可及性”；公共因子2主要控制衛(wèi)生總費用占GDP百分比(X9)、人均期望壽命(X13)、圍產(chǎn)兒死亡率(X14)、孕產(chǎn)婦死亡率(X15)這4個變量，代表“醫(yī)療效果”；公共因子3主要控制病床使用率(X6)、公共健康教育活動(X10)、醫(yī)療機構(gòu)診療人次數(shù)(X11)、醫(yī)院出院人次數(shù)(X12)這4個變量，代表“醫(yī)療服務(wù)情況”；公共因子4主要控制千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)(X4)、平均住院日(X5)這2個變量，代表“滿足住院情況”。見表1。

表1 評價指標(biāo)旋轉(zhuǎn)后的成分表

2.2 公共因子及綜合評分計算

采用具有Kaiser正交因子旋轉(zhuǎn)法，計算因子得分，得到如表2所示的公共因子得分系數(shù)表，并將標(biāo)準(zhǔn)化后的各省指標(biāo)數(shù)據(jù)帶入成分系數(shù)表中，得各省公共因子得分。最后計算得出各省四大公共因子得分，計算出公共因子，還需要計算各因子的對應(yīng)系數(shù)。旋轉(zhuǎn)后的公共因子更分散，所以采用表2中的“旋轉(zhuǎn)平方和載入”的方差貢獻率作為各公共因子的系數(shù)，即Y=27.074%×F1+22.173%×F2+19.670%×F3+10.423%×F4計算得分。由表3公共因子得分和綜合得分可知，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展總體水平不高，其中，北京、上海、江蘇、四川、湖北、山東、河南、遼寧、陜西、湖南13個省份的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平因子綜合得分大于0，但無一省份因子綜合得分超過1。同時，有18個省份因子綜合得分小于0。綜合來看，東部地區(qū)各省份衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平相對較高，在全國因子綜合得分中排名前10位的省份中有7個位于東部地區(qū)，并且北京(第1)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平優(yōu)勢明顯，因子綜合得分分別是上海(第2)和浙江(第3)的1.18倍和1.33倍，高于東部的其他地區(qū)；中部地區(qū)各省份衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平整體不高，僅有湖北排名位于全國前10位；西部地區(qū)各省份衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平最差，因子綜合得分0分以下的18個省份中有一半位于西部地區(qū)，說明我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平存在較強的地區(qū)差異性。見表2和表3。

表2 評價指標(biāo)成分得分系數(shù)表

表3 各省(市)公共因子得分及綜合評價得分

2.3 全國趨勢評分

利用因子分析法，研究分析我國2003—2018年衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r和趨勢。KMO檢驗和Bartlett球形度檢驗的結(jié)果分別為0.573和大于0.5，表明這一方法同樣適用于全國的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢研究。自2003年起我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平穩(wěn)步上升，這與我國經(jīng)濟社會發(fā)展現(xiàn)實情況一致。見圖1。

3 討論

3.1 我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平穩(wěn)步提升

根據(jù)研究結(jié)果，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平穩(wěn)步提升，因子分析綜合得分由2003年的-1.213 6增長到了2018年的1.139 9。從增長趨勢來看，2003—2005年增長速度較慢，2006—2011年快速增長，并以2009年為分界點，從負(fù)轉(zhuǎn)正，2012年增長速度趨緩，并于2013年繼續(xù)保持快速增長趨勢。從各項具體指標(biāo)來看，2003-2018年，衛(wèi)生總費用從6 584億元增長到了59 122億元，增幅最大，達到了797.95%；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)從306.40萬張增長到了840.41萬張，增幅174.28%；千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從3.48增加到6.83，增幅96.26%，衛(wèi)生資源的投入為我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。從地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展來看，北京、上海兩地的“醫(yī)療可及性”的評分最高，表現(xiàn)在這些地區(qū)居民有更多的資金可用于醫(yī)療保健，同時還有更多的醫(yī)療資源可以利用；天津和江西兩地的“醫(yī)療效果”的評分更高，表明這些地區(qū)能夠更好地利用資源，把社會有限的資源投入到提高人民的健康水平上；河南和云南兩地的“醫(yī)療服務(wù)情況”評分更高，表明這些地區(qū)重視醫(yī)療服務(wù)，使得居民能更好地就醫(yī)；遼寧和黑龍江兩地的“滿足住院情況”評分較高，表明這些地區(qū)能較好地調(diào)配資源，能夠滿足居民住院需求。

3.2 我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在空間異質(zhì)性

從綜合醫(yī)院醫(yī)生日負(fù)擔(dān)診療人次來看，北京、天津、上海、浙江、廣東5個省份均大于10人次，浙江省更是達到了12人次，而河北、山西、內(nèi)蒙古、黑龍江、湖南、西藏6省普遍小于5.5人次。從人均衛(wèi)生總費用來看，北京、上海、天津分別達到了10 217元、8 538元和5 051元，而山西、安徽、江西、河南、廣西、貴州5省均小于3 000元。從孕產(chǎn)婦死亡率來看，天津、上海、浙江、廣東、陜西均低于7/10萬，而黑龍江、西藏、青海、寧夏和新疆普遍大于20/10萬。從圍產(chǎn)兒死亡率來看，北京、上海、江西均小于3/10萬，而新疆和西藏分別達到了14.67/10萬和11.01/10萬。由此可見，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平的空間分布是不均衡的，這種不均衡具體體現(xiàn)在衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)和健康水平等方面，背后又受到人口城鎮(zhèn)化率、老年化水平、經(jīng)濟發(fā)展、人口密度等因素的影響?，F(xiàn)階段，我國東部地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平普遍高于西部地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平普遍高于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，中部各省份衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平整體不高，西部省份衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平普遍較低。隨著我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展整體水平的提高，地區(qū)間衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展差距并未縮小。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)有更多的地方性財政收入進行醫(yī)療資源投入，對資本、人才等要素也具有更大的吸引力，對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源水平的提升起到重要的作用，但又由于其聚集作用往往大于擴散作用，會導(dǎo)致周邊欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源流失，加劇了空間配置不均[7]。

3.3 政府在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中具有主體作用

發(fā)揮政府在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的主體作用需要強化公共財政在衛(wèi)生領(lǐng)域的傾斜力度，優(yōu)化轉(zhuǎn)移支付制度，加大對醫(yī)療可及性、醫(yī)療效果、醫(yī)療服務(wù)情況等影響衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平的關(guān)鍵指標(biāo)和領(lǐng)域的公共財政傾斜力度。當(dāng)前，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平在區(qū)域間、城鄉(xiāng)間和人群間具有不平衡性，使得“共建共享”的目標(biāo)不能在短期內(nèi)實現(xiàn)。政府只有編制出體現(xiàn)民意健康需求的財政支出結(jié)構(gòu)，才能夠改變長久以來以GDP增長衡量政績的政治偏好，做到“將健康融入所有政策”。中央財政要加大對中西部地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的專項資金傾斜力度，幫助欠發(fā)達地區(qū)建設(shè)一批門類齊全、設(shè)備先進、質(zhì)優(yōu)高效的綜合型醫(yī)院，用以滿足當(dāng)?shù)毓娊^大部分疾病的就醫(yī)需求[8]。同時，要明確重預(yù)防和重基層的財政投入傾向，各級政府新增的衛(wèi)生投入重點是用于支持農(nóng)村衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。最后，利用財政轉(zhuǎn)移支付制度改善我國區(qū)域間資源發(fā)展不平衡的問題。通過一般性轉(zhuǎn)移支付向相對偏遠(yuǎn)、農(nóng)村、貧困地區(qū)的傾斜，采取縱向轉(zhuǎn)移為主，縱橫交錯的轉(zhuǎn)移支付方式，彌補中央財力的不足，完善對口支援，扶持該類地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和供給體系的建設(shè)，實施貧困人口的醫(yī)療救助，加快我國衛(wèi)生事業(yè)均衡性發(fā)展。

3.4 供需適配是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在要求

衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展首先要遵循公平正義原則，保證供給與需求相匹配。供需適配即在考慮到個體先天差異的基礎(chǔ)上，更多關(guān)注于過程與機會是否公平，必須打破地域、身份、職業(yè)、地位的界限，賦予每一位社會成員自由而平等地獲得健康服務(wù)的權(quán)利，以公眾健康需求為導(dǎo)向，解決醫(yī)療服務(wù)供給主體單一、需求多元但需求表達渠道不暢、供給渠道不能滿足個性化需求的問題。其次，要優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生資源配置，使供給與需求逐步趨向平衡[9]。以區(qū)域居民健康需求為導(dǎo)向，對區(qū)域衛(wèi)生資源進行總量規(guī)劃、存量調(diào)整、增量優(yōu)化，通過對現(xiàn)有資源實行“分、停、并、轉(zhuǎn)”，以提高資源在基層、農(nóng)村、預(yù)防和保健領(lǐng)域的利用率，滿足公眾最基本的健康需求。同時，從供需兩端發(fā)力，給予經(jīng)濟保障，通過加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生的公共財政投入和提升國民收入水平的雙管齊下，對脆弱人群的健康需求滿足給予經(jīng)濟保障。此外，通過實施健康扶貧工程[10]，解決“因病致貧、因病返貧”問題。積極開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[11]，建立基層醫(yī)生與居民的首診關(guān)系，優(yōu)先覆蓋老年人、慢性病人、婦女兒童、殘疾人等社會脆弱人群，重點在簽約服務(wù)方式、項目內(nèi)容、考核機制、激勵獎懲、支撐保障等方面取得突破，使得公眾在家附近獲得可及、優(yōu)質(zhì)、有效、安全、連續(xù)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。最后，還可以通過實施遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程病理診斷等服務(wù)，推進區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，形成協(xié)同服務(wù)、利益共享的分級診療機制。