黃麗麗，李 明，閆 超，羅莉蘋，吳 強(qiáng)*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004）

隨著人們生活水平的提高及醫(yī)療條件的進(jìn)步，尿毒癥維持性透析替代治療的患者越來越多。尿毒癥性皮膚瘙癢癥（uremic pruritus，UP）在維持性透析患者中較為常見，臨床上主要表現(xiàn)為全身或局部不同程度的皮膚瘙癢，以胸背部、四肢和頭部最為常見，呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長短不等，具有顯著雙側(cè)對稱性和夜間比白天明顯的特點(diǎn)［1］，常導(dǎo)致尿毒癥患者神經(jīng)精神異常，如出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示，約25%～50%的尿毒癥患者在透析替代治療前已出現(xiàn)UP 癥狀［2］，而進(jìn)入透析的尿毒癥患者合并UP的比例則高達(dá)70%［3］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，2012—2015 年UP 患者占透析患者比率為70%左右，其中表現(xiàn)中度以上瘙癢癥患者達(dá)37%～46%［3］。隨著尿毒癥患者透析病程的延長，UP 發(fā)病率及嚴(yán)重程度逐漸增加，如果瘙癢癥狀不能及時(shí)、有效地控制，會嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量和工作，同時(shí)因?yàn)榉磸?fù)抓撓還可能導(dǎo)致皮膚破損、感染等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及透析轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生率的增加和患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的攀升。目前UP 主要的治療方法有局部外用保濕乳膏或鈣調(diào)神經(jīng)磷酯酶抑制劑，口服抗組胺藥物、阿片受體拮抗劑、抗驚厥藥及調(diào)節(jié)鈣磷、抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，但是療效欠佳。因此尋求中西醫(yī)結(jié)合治療方案緩解尿毒癥患者瘙癢癥狀，具有重要的臨床意義。本研究采用加味滋燥養(yǎng)榮湯聯(lián)合依巴斯汀治療UP，旨在探討該方的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腎臟病學(xué)》［4］，皮膚瘙癢診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國臨床皮膚病學(xué)》［5］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《現(xiàn)代中醫(yī)皮膚性病學(xué)》［6］中瘙癢癥血虛風(fēng)燥證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：周身皮膚瘙癢，夜間尤甚，皮膚干燥，皮膚增厚，有抓痕或覆蓋鱗屑；次癥：頭暈眼花，兩目干澀，失眠多夢；舌紅苔薄或少，脈弦細(xì)。符合以上主癥2 項(xiàng)、次癥2 項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～80 歲；③皮膚瘙癢時(shí)間持續(xù)1 個(gè)月以上，影響睡眠者；④行維持性腹膜透析時(shí)間≥3 個(gè)月，透析充分，腹透充分性評估尿素清除指數(shù)（Kt/V）≥1.7，肌酐清除指數(shù)（CrCl）≥50 L/（w·1.73 m2）；⑤病情穩(wěn)定，神志清楚者；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他疾病所致的瘙癢；②合并有嚴(yán)重心、肝、肺、腦血管、惡性腫瘤和出血性等疾病和嚴(yán)重感染者；③存在過敏性及其他嚴(yán)重皮膚疾??；④妊娠期和哺乳期婦女；⑤對研究相關(guān)藥物存在過敏或者使用禁忌者。

1.5 一般資料 選取2020 年7 月—2021 年12 月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院接診的64 例維持性腹膜透析UP 的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為觀察組和對照組各32例。在試驗(yàn)研究過程中，觀察組有1例因腹膜透析隧道炎退出，有2 例因無法堅(jiān)持服用中藥而退出；對照組有1 例因腹膜透析相關(guān)性腹膜炎退出，有1 例因合并肺部感染退出。2 組年齡、性別及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查（批準(zhǔn)號：SPHFJPK20200012-02）。

表1 2 組一般資料比較［（±s）/M（P25，P75）］

表1 2 組一般資料比較［（±s）/M（P25，P75）］

組別對照組觀察組例數(shù)30 29年齡/歲60.60±8.33 56.69±11.32性別男17 14女13 15透析齡/月42.5（27.5，59.25）30（19，45）瘙癢病程/月13（10，15.9）12（10，18）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)治療 2 組治療前停止所有止癢藥物至少7 d，給予腹膜透析液（天津金耀藥業(yè)有限公司）進(jìn)行維持性腹膜透析，飲食控制，優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量［1.1 g/（kg·d））］，予補(bǔ)充必需氨基酸，糾正酸中毒，補(bǔ)充造血原料糾正貧血，若并發(fā)水腫給予利尿治療，合并高血壓則根據(jù)血壓波動情況配合使用降壓藥，糖尿病患者根據(jù)血糖波動情況用口服降糖藥物或胰島素控制血糖及一般對癥支持治療。

2.1.2 對照組 予依巴斯汀（杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司）口服治療，每次10 mg，每日睡前1 次，65 歲以上老年人起始量每次5 mg，1 周內(nèi)逐漸加量至10 mg。2 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療4 周。

2.1.3 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合加味滋燥養(yǎng)榮湯口服與外敷治療。處方：生地黃15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，丹參25 g，赤芍15 g，白芍10 g，防風(fēng)15 g，秦艽10 g，白鮮皮15 g，紅藤20 g，土茯苓24 g，白蒺藜30 g。水煎服，每日1 劑，分早晚飯后溫服。同時(shí)參照文獻(xiàn)［7］囑患者將藥物殘?jiān)逯? 000 mL，溫度降至40 ℃左右后用紗布浸濕外敷于瘙癢處5 min。2 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療4 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 檢測2組治療前后血清鈣（Ca）、磷（P）含量和甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP），并計(jì)算Kt/V 和CrCl。由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科協(xié)助完成。

2.2.2 瘙癢程度評估 采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）［8］評估2 組治療前后瘙癢程度。使用長約10 cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，標(biāo)尺兩段分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示沒有瘙癢，10 分表示難以忍受、最劇烈的瘙癢，評測時(shí)將無刻度的一側(cè)面向患者，患者根據(jù)自己的感覺，在0～10 分標(biāo)出自己的瘙癢程度，重復(fù)多次使用該方法可做出較為客觀的評價(jià)。

2.2.3 睡眠質(zhì)量評估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［9］評估2 組治療前后睡眠質(zhì)量，包括7 個(gè)維度18 個(gè)條目，每個(gè)維度0～3 分，7 個(gè)維度得分相加為總分（0～21 分），總分＞7 分表示睡眠質(zhì)量差，總分越低，睡眠質(zhì)量越好。2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布釆用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料釆用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后Ca、P、iPTH、hsCRP、Kt/V、CrCl水平比較 2 組治療前后血清Ca、P、iPTH、Kt/V、CrCl 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，2 組hs-CRP 水平均明顯降低，觀察組降低程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組治療前后Ca、P、iPTH、hsCRP、Kt/V、CrCl 水平比較（±s）/［M（P25，P75）］

表2 2 組治療前后Ca、P、iPTH、hsCRP、Kt/V、CrCl 水平比較（±s）/［M（P25，P75）］

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)30 29時(shí)間治療前治療后治療前治療后Ca/（mmol/L）2.17±0.19 2.20±0.15 2.17±0.28 2.18±0.17 P/（mmol/L）1.61±0.43 1.57±0.31 1.54±0.44 1.65±0.44 iPTH/（pg/mL）189.2（140.92，388.2）246.4（101.9，401.7）160.7（73.5，232.3）149.4（50，386.4）Kt/V 1.82（1.73，1.92）1.87（1.72，2.18）1.79（1.74，1.87）1.87（1.71，1.96）CrCl/［L/（w·1.73 m2）］51.3（50.87，52.95）51.6（51.2，53.1）51.4（50.75，52.5）51.8（51.12，53.9）hs-CRP/（mg/L）8.65（7.5，9.6）8.4（7.1，9.3）1）8.3（6.6，12.7）7.7（6.3，8.0）1）2）

3.2 2 組治療前后VAS、PSQI 評分比較 與治療前比較，2 組VAS、PSQI 評分均明顯降低，觀察組降低程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組治療前后VAS、PSQI 評分比較（±s）/［M（P25，P75）］ 分

表3 2 組治療前后VAS、PSQI 評分比較（±s）/［M（P25，P75）］ 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)30 29時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評分7（5，8）3.5（2，5.25）1）7（5.5，8.5）3（2，3）1）2）PSQI評分13.10±3.64 8.10±3.071）12.97±4.79 5.10±1.421）2）

4 討 論

經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，UP 患者以血虛風(fēng)燥型較多，尤其是長期透析患者，多表現(xiàn)為頑固性皮膚瘙癢干燥，難以緩解，而且通常伴有面部烘熱、手足心熱、急躁易怒、入睡困難、舌質(zhì)黯紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)等表現(xiàn)。其主要病機(jī)是脾腎虛衰，脾失健運(yùn)，腎失氣化，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，泛溢肌膚所致；而脾失健運(yùn)，水谷精微生化乏源，久則氣血生成不足，血虛風(fēng)燥，虛風(fēng)內(nèi)動則皮膚瘙癢；而長期透析替代治療又使患者氣血俱虛，營血不足，陰津虧耗，肌膚失于濡養(yǎng)，氣血津液疏布失常，導(dǎo)致風(fēng)邪內(nèi)生，而風(fēng)性“主動”，故致皮膚干燥瘙癢無度，甚至脫屑。尿毒癥患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物及毒素排泄障礙，瘀積皮膚導(dǎo)致的瘙癢，屬中醫(yī)濕毒泛溢肌膚而致。所以腹膜透析UP 的主要病機(jī)為血虛風(fēng)燥、濕毒蘊(yùn)蒸。此外患者病情遷延日久，久病入絡(luò)必瘀，氣血瘀阻，脈絡(luò)壅滯，肌膚失養(yǎng)也可導(dǎo)致瘙癢［10］。根據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治療原則，臨床上觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用滋陰養(yǎng)血潤燥、清熱解毒、熄風(fēng)止癢的方法治療腹膜透析UP 可以獲得較好的療效。

滋燥養(yǎng)榮湯原方出自《赤水玄珠》，由當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、白芍、秦艽、黃芩、防風(fēng)、甘草組成，具有滋陰清熱、養(yǎng)血潤燥、熄風(fēng)止癢之功?！夺t(yī)方集解》指出本方的病機(jī)為血虛而水涸，其中當(dāng)歸潤燥養(yǎng)血為君；生地黃、熟地黃滋腎水而補(bǔ)肝，芍藥瀉肝火而益血為臣；黃芩瀉肺熱養(yǎng)陰退陽，秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，為風(fēng)藥潤劑，甘草甘平瀉火，入潤劑補(bǔ)陰血為佐、使也［10］。本方在滋燥養(yǎng)榮湯基礎(chǔ)上加用白蒺藜、白鮮皮、土茯苓、紅藤等藥物，白蒺藜、白鮮皮熄風(fēng)止癢；紅藤清熱活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)；土茯苓祛濕利濁解毒，使邪退正勝，推陳出新，以絕濕毒瘀濁之源。全方共奏養(yǎng)血潤燥、清熱解毒通絡(luò)、熄風(fēng)止癢之功效，正合尿毒癥患者血虛風(fēng)燥、濕毒壅滯兼有血瘀的病機(jī)?！锻饪凭x》指出藥浴具有“疏導(dǎo)腠理，調(diào)整血脈，使無凝滯”的功效［11］，應(yīng)用滋燥養(yǎng)榮湯外敷，可達(dá)到開泄腠理、疏通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)邪外出的作用。

腹膜透析UP 患者存在微炎癥狀態(tài)，UP 患者與無瘙癢患者相比存在較高的hs-CRP 水平［12］，所以本研究選擇hs-CRP 來觀察尿毒癥維持性腹膜透析UP 患者的微炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，2 組hs-CRP 水平均明顯降低，VAS、PSQI 評分也均明顯降低，觀察組降低程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示加味滋燥養(yǎng)榮湯聯(lián)合依巴斯汀治療可以減輕UP 患者的微炎癥狀態(tài)和瘙癢癥狀，改善其睡眠質(zhì)量，療效優(yōu)于單純應(yīng)用依巴斯汀治療者，且2 組均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)以及過敏反應(yīng)，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。