胡宏媛 黃菊 李周源 許遠芳 歐陽繼軾

內(nèi)異癥是指子宮內(nèi)膜組織生長在子宮腔內(nèi)膜肌層以外部位的臨床病變,是導致廣大育齡女性生殖功能障礙的重要原因之一,約50%的患者伴有不孕癥[1]。目前臨床通過藥物或手術可抑制內(nèi)異病灶的生長,有效減輕患者臨床癥狀,但治療后妊娠仍是一大難題[2]。子宮內(nèi)膜容受性差、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良是導致內(nèi)異癥性不孕癥患者胚胎著床障礙的主要原因,制定有效的治療方案,提高內(nèi)異癥性不孕癥患者的妊娠率是目前廣大醫(yī)師研究的熱點。中醫(yī)藥重視機體整體功能調(diào)節(jié),在該病的治療上獲得了確切的治療效果[3]。中醫(yī)根據(jù)內(nèi)異癥性不孕癥的病證特點將本病分為氣滯血瘀證、腎虛血熱證、寒凝血瘀證、氣虛血瘀證。腎主生殖,主藏精,腎陰虧虛則陰虛化熱,熱迫經(jīng)血不循常道,導致胞宮血瘀,沖任阻滯,氣血運行不暢,出現(xiàn)癥瘕、痛經(jīng)等癥狀,腎虛與血熱瘀血互為因果,腎虛無力推助血行,血瘀更甚,瘀血日久耗傷腎陰,加重血熱、腎虛等癥[4]。腎虛血熱夾瘀是內(nèi)異癥性不孕癥的根本病機,中醫(yī)當以補腎涼血、調(diào)經(jīng)止痛為主要治療原則。撳針療法是中醫(yī)外治的特色治療手段之一,將針體長埋于皮下,不影響患者日常生活,疼痛感較小,損傷較輕,且無明顯副作用[5]。本文對42例內(nèi)異癥性不孕癥患者使用涼血補腎方聯(lián)合撳針治療,現(xiàn)將結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年7月至2021年6月在海南省萬寧市人民醫(yī)院就診的87例內(nèi)異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者,按隨機數(shù)字表分為治療組43例和對照組44例。治療組脫落1例,剩余42例,年齡20～37歲,平均(30.82±3.91)歲;病程1～5年,平均(2.65±0.70)年;內(nèi)異分為分為Ⅲ級27例、Ⅳ級15例;對照組脫落2例,剩余42例,年齡20～38歲,平均(30.19±3.60)歲;病程1～5年,平均(2.30±0.78)年;內(nèi)異分為分為Ⅲ級24例、Ⅳ級18例。兩組患者的一般資料無明顯差異(P＞0.05),具有可比性。本文所有措施經(jīng)海南省萬寧市人民醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號:WN2019051603)。

1.2 納入標準

(1)經(jīng)腹腔鏡確診為子宮內(nèi)膜異位癥[6];(2)中醫(yī)符合腎虛血熱夾瘀證的標準[7],主癥為腰骶疼痛不適、少腹疼痛、盆腔包塊、痛處固定拒按,次癥為行經(jīng)疼痛加劇、灼熱感、月經(jīng)先期、經(jīng)量少、低熱,舌紅苔薄白,有瘀斑,脈細滑;(3)滿足不孕癥的診斷標準[8];(4)月經(jīng)周期正常28～32天,雙相基礎體溫;(5)獲得患者簽訂的知情同意書。

1.3 排除標準

(1)不明原因不孕、原發(fā)性不孕或其他因素引起的不孕;(2)心腦血管、肝、腎、肺、骨髓等器官嚴重病變;(3)近1個月進行激素、免疫調(diào)節(jié)劑、中醫(yī)藥等相關治療;(4)達到手術治療內(nèi)異癥指征;(5)合并腺肌癥、子宮肌瘤、盆腔感染等其他婦科病變;(6)盆腔結構異常、生殖道異常、輸卵管阻塞;(7)精神異常。

1.4 脫落標準

(1)未按醫(yī)囑進行治療;(2)主動選擇退出;(3)各種原因失訪者。

1.5 治療方法

對照組:皮下注射戈舍瑞林緩釋植入劑(Astra Zeneca UK Limited,3.6 mg/支,生產(chǎn)批號:20190604、20200922、20210207),每4周1次,每次3.6 mg,連續(xù)治療3針。治療組:在對照組基礎上,給予涼血補腎方聯(lián)合撳針治療,方中組成:熟地黃25 g、丹參30 g、牡丹皮10 g、鱉甲10 g、生蒲黃10 g、山茱萸10 g、菟絲子15 g、續(xù)斷10 g、公丁香3 g;經(jīng)期加桃仁10 g、桂枝6 g、乳香6 g、沒藥6 g。由本院中藥房統(tǒng)計煎制,每日一劑,統(tǒng)一包裝150 mL真空袋內(nèi),每次早晚各服用1袋,連續(xù)口服3個經(jīng)期。同時給予撳針治療,耳部取穴:內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝、生殖器,患者取坐位,常規(guī)皮膚清潔消毒,運用一次性無菌撳針(0.22 mm×0.5 mm)貼埋于上述穴位并按壓,在月經(jīng)干凈后第3日進行治療,直至下次月經(jīng)來潮前停止,患者每日按壓3次,每次3分鐘,每穴埋針持續(xù)3日,然后休息1日,進行下一次撳針治療。連續(xù)治療3個經(jīng)期。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效比較[7]對腎虛血熱夾瘀證的主次癥進行量化評分,各癥狀評分總和為癥狀積分,療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。擬定:(1)痊愈,癥狀完全消退,療效指數(shù)≥95%;(2)顯效,癥狀顯著好轉,70%≤療效指數(shù)＜95%;(3)有效,癥狀好轉,30%≤療效指數(shù)＜70%;(4)無效,癥狀無改變,療效指數(shù)＜30%?？傆行?(42-無效例數(shù))/42×100%。

1.6.2 子宮內(nèi)膜改善情況 在患者治療前后,運用超聲檢測儀測定患者卵巢成熟時(卵巢直徑＞18 mm)子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜類型,類型分為A型,三線征;B型肌層與內(nèi)膜回聲相似;C型內(nèi)膜回聲明顯比肌層強。A型為受孕最佳狀態(tài)。

1.6.3 血清指標 治療前后采集患者空腹時的肘靜脈血3 mL,置于采血管內(nèi),靜置15分鐘后經(jīng)3000 r/min離心15分鐘,采集血清,置于-70℃恒溫箱待測,在酶標儀上使用放射免疫法測定血清中催乳素(prolactin,PRL)、β-內(nèi)啡肽(βendorphin,β-EP)的水平。

1.6.4 妊娠情況 隨訪記錄兩組患者半年內(nèi)的妊娠情況,標準:血β絨毛膜促性腺激素為陽性,超聲檢測為宮內(nèi)妊娠。

1.7 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析,療效為計量資料,以百分率表示,采用χ2檢驗進行組間比較;子宮內(nèi)膜類型為等級資料,以秩和檢驗進行比較;評分、子宮內(nèi)膜厚度、血清指標等為計量資料,經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布且方差齊性,以均數(shù)±標準差(±s)表示,以獨立t檢驗進行組間比較,以配對t檢驗進行組內(nèi)比較,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

治療3個經(jīng)期,治療組的總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組內(nèi)異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的總有效率比較(例)

2.2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較

治療后,兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度均顯著增加,治療組較對照組增加更明顯,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組內(nèi)異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的子宮內(nèi)膜厚度對比(±s,mm)

表2 兩組內(nèi)異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的子宮內(nèi)膜厚度對比(±s,mm)

注:與同組治療前對比,a P＜0.05;與對照組對比,b P＜0.05。

組別 例數(shù) 子宮內(nèi)膜厚度治療組42 治療前 6.19±1.75 治療后 10.08±2.13ab對照組 42 治療前 6.30±1.84 治療后 8.24±2.06 a

2.3 兩組患者子宮內(nèi)膜類型比較

治療前,兩組患者的子宮內(nèi)膜類型未見明顯差異(P＞0.05);兩組患者治療后的子宮內(nèi)膜類型顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組子宮內(nèi)膜類型改善程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組內(nèi)異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的子宮內(nèi)膜類型比較(±s,例)

表3 兩組內(nèi)異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的子宮內(nèi)膜類型比較(±s,例)

組別 例數(shù) A型 B型 C型42 治療前 9 18 15 治療后 22 14 6對照組 42 治療前 11 17 14 治療后治療組17 16 9

2.4 兩組患者血清指標比較

治療前,兩組患者的血清PRL、β-EP無明顯差異(P＞0.05);兩組患者治療后的PRL、β-EP均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組的PRL、β-EP比對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組內(nèi)異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的血清PRL、β-EP對比(±s)

表4 兩組內(nèi)異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的血清PRL、β-EP對比(±s)

注:與同組治療前對比,a P＜0.05;與對照組對比,b P＜0.05。

組別 例數(shù) PRL(ng/mL) β-EP(pg/mL)42 治療前 31.59±4.15 74.29±13.46 治療后 22.17±2.32ab 35.80±8.97ab對照組 42 治療前 31.08±4.38 71.63±14.07 治療后 25.13±3.59a 44.12±10.56治療組a

2.5 兩組患者妊娠情況比較

隨訪6個月,治療組妊娠率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組兩組內(nèi)異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的妊娠情況比較(±s)

表5 兩組兩組內(nèi)異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證患者的妊娠情況比較(±s)

組別 例數(shù) 妊娠例數(shù)(例) 妊娠率(%)42 20 47.62對照組治療組42 11 26.19

3 討論

內(nèi)異癥是育齡期婦女的常見病,主要臨床癥狀包括痛經(jīng)、不孕等,其發(fā)病率可高達15%,具有不斷增殖、轉移等惡性腫瘤生物行為,易復發(fā),臨床治療難度較大[9]。內(nèi)異癥的主要臨床病理特征為內(nèi)膜組織纖維化,可出現(xiàn)盆腔痛、痛經(jīng)、不孕等癥狀[10]。內(nèi)異癥屬于雌激素依賴性病變,目前現(xiàn)代醫(yī)學治療以激素藥物治療為主,雖能縮小內(nèi)異病灶的大小,但病灶極易復發(fā),遠期療效不理想[11]。

中醫(yī)根據(jù)內(nèi)異癥性不孕癥的病癥特點,將其歸為“癥瘕”“不孕”范疇,其主要病因為素體氣血虧虛、腎虛與寒邪相搏,寒凝氣滯,或孕產(chǎn)頻多損傷胞宮,胞宮血瘀,積于胞內(nèi),瘀阻胞脈,胞絡不通,發(fā)為痛經(jīng),瘀血日久,積成癥瘕[12]?；颊咚伢w性燥多火,長期熬夜、房事不節(jié)、嗜食辛辣等,耗損陰血,導致腎陰虧虛,腎精不足,則陰虛火旺,血海熱甚,血不循經(jīng)道,瘀阻胞宮,不通則痛,發(fā)為痛經(jīng);瘀阻沖任,瘀久化熱,瘀熱相搏,則胞宮阻滯,不能攝精成孕,發(fā)為不孕[13]。本文選用涼血補腎方治療,方中熟地黃、生蒲黃用作君藥,熟地黃能養(yǎng)血補腎、滋陰填髓,為補腎陰要藥;生蒲黃能通經(jīng)祛瘀、行氣活血。丹參、丹皮、鱉甲用作臣藥,丹參能涼血活血,調(diào)經(jīng)祛瘀;丹皮能清熱涼血、善于活血;鱉甲能潛陽滋陰、退熱除蒸、軟堅散結。續(xù)斷、公丁香、菟絲子、山茱萸用作佐使藥,續(xù)斷能溫陽補氣、補肝益腎、通利血脈;公丁香能溫腎助陽、強膝健骨;菟絲子能滋陰補腎、平補陰陽、補肝益腎、溫脾助胃;山茱萸能補肝益腎,收澀固脫。全方合用,發(fā)揮清熱涼血、滋陰補腎、活血祛瘀、消腫散結的功效。撳針操作簡便、經(jīng)濟,臨床廣泛用于多種疾病的治療,尤其是內(nèi)分泌紊亂的病變。撳針通過埋于皮下對穴位進行持久、溫和的刺激,有助于促進局部氣血循環(huán),增強新陳代謝,發(fā)揮治療作用[14]。耳穴內(nèi)分泌能調(diào)節(jié)機體激素分泌,緩解激素紊亂,改善垂體性腺功能;皮質(zhì)下能雙向調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—性腺軸功能,改善機體性激素的分泌;內(nèi)生殖器能調(diào)理沖任氣血,健脾益氣,溫經(jīng)止痛;肝穴能疏肝理氣,通經(jīng)活絡,調(diào)暢情志。中醫(yī)針藥結合療法,二者相須為用,可彌補單純針刺治療的不足,還能增強藥物的持續(xù)作用,在內(nèi)異癥性不孕癥中發(fā)揮整體治療效應。結果顯示,治療組療效比對照組高,提示涼血補腎方聯(lián)合撳針治療內(nèi)異癥性不孕癥的療效確切,能有效改善臨床癥狀。

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜在特定時期對胚胎著床的接受能力,與妊娠的成功率密切相關[15]。子宮內(nèi)膜厚度與子宮容受性密切相關,激素可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜組織生長,改變子宮內(nèi)膜厚度。子宮內(nèi)膜根據(jù)宮內(nèi)內(nèi)膜層與肌層逐漸變化可分為A、B、C三種類型,其中A型呈三線型,接收胚胎能力最強,妊娠率最高[16]。本研究顯示,治療組子宮內(nèi)膜厚度及類型的改善程度均優(yōu)于對照組,提示涼血補腎方聯(lián)合撳針可提高內(nèi)異癥性不孕癥患者的子宮內(nèi)膜厚度,改善子宮內(nèi)膜容受性。

β-EP是種內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì),主要由下丘腦、垂體分泌,具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及鎮(zhèn)痛作用,在內(nèi)異癥性不孕癥患者機體內(nèi)呈高表達[17]。PRL是種多肽類激素,主要由垂體分泌,能促進乳汁分泌及乳腺發(fā)育,其水平升高與內(nèi)異癥的發(fā)生密切相關,可造成垂體促性腺激素降低,引起排卵障礙,導致不孕[18]。本文顯示,治療組的PRL、β-EP比對照組低,提示涼血補腎方聯(lián)合撳針可調(diào)節(jié)內(nèi)異癥性不孕癥患者PRL、β-EP的分泌,對改善不孕癥具有積極意義。隨訪6個月,治療組妊娠率明顯比對照組高,提示涼血補腎方聯(lián)合撳針可提高內(nèi)異癥性不孕癥患者的妊娠率。

綜上所述,涼血補腎方聯(lián)合撳針治療內(nèi)異癥性不孕癥腎虛血熱夾瘀證的療效確切,能改善子宮內(nèi)膜容受性,提高妊娠率,調(diào)節(jié)PRL、β-EP的分泌。