王慶金 張滄霞 馬元松 楊來(lái)慶 鄭艷霞 王元松 孟輝

糖尿病性黃斑水腫是糖尿病致盲的主要原因之一,不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,還給社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[1]。糖尿病性黃斑水腫的發(fā)病與血—視網(wǎng)膜屏障損傷,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子能促使血管滲漏增加,導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織增厚[2]。中醫(yī)認(rèn)為消渴日久耗損氣血,導(dǎo)致氣血虧虛,尚不能滋養(yǎng)目絡(luò),或因虛致瘀,導(dǎo)致目絡(luò)不暢,目失所養(yǎng);或肝腎陰虛,虛火上炎,灼燒目竅,耗傷血絡(luò)、陰液,造成目絡(luò)阻滯;或飲食不節(jié),過(guò)食肥甘厚味,導(dǎo)致脾胃損傷,情志不悅,易傷肝,肝郁犯脾,導(dǎo)致脾失健運(yùn),內(nèi)生痰濁,痰濕阻絡(luò),上蒙目竅[3]。該病以氣陰兩虛為根本病機(jī),氣虛血瘀或陰虛血滯,導(dǎo)致目絡(luò)瘀阻,瘀血長(zhǎng)期阻滯目絡(luò),導(dǎo)致精血不能濡養(yǎng),神光失靈[4]。中醫(yī)當(dāng)以健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎、消腫燥濕為主要治療原則。炎癥反應(yīng)參與糖尿病性黃斑水腫的發(fā)生與發(fā)展,大量的炎癥因子能破壞血—視網(wǎng)膜屏障,造成視網(wǎng)膜損傷[5]。本研究對(duì)41例糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者運(yùn)用自擬糖明組方治療,并探討對(duì)血清炎癥因子分泌的影響,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年3月～2021年8月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科就診的89例糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組45例和對(duì)照組44例。研究組中脫落4例,剩余41例患者,男24例,女17例;年齡48～74歲,平均(62.10±6.91)歲;糖尿病病程5～17年,平均(12.36±3.09)年;黃斑水腫病程1～11個(gè)月,平均(6.83±1.90)個(gè)月;病變部位分為左側(cè)24例,右側(cè)17例。對(duì)照組中脫落3例,剩余41例患者,男22例,女19例;年齡49～73歲,平均(62.38±6.70)歲;糖尿病病程5～16年,平均(12.14±3.35)年;黃斑水腫病程1～10個(gè)月,平均(6.60±1.98)個(gè)月;病變部位分為左側(cè)22例,右側(cè)19例。兩組患者資料無(wú)明顯差異(P＞0.05),具有可比性。本文經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):CZ-2019-010804)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)滿足糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南中糖尿病性黃斑水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(3)滿足氣陰兩虛證[8]診斷標(biāo)準(zhǔn),包括視物模糊或變形、眼前黑花飄舞、神疲乏力、口干咽燥、氣短懶言,舌胖、苔白、有瘀斑,脈細(xì)弱。(4)近1個(gè)月內(nèi)血糖控制在正常范圍內(nèi);(5)單眼入組,雙眼病變選取黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(Central macular thickness,CMT)更高的那只;(6)獲得患者簽訂的知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等其他眼底病變;(2)機(jī)體心、肝、腎等主要器官嚴(yán)重病變;(3)眼部既往手術(shù)治療史;(4)對(duì)本文藥物明確過(guò)敏;(5)其他因素引起的黃斑水腫;(6)伴有其他急慢性感染病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)失訪者;(2)患者主要要求退出;(3)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥,需改變治療方案;(4)未按醫(yī)囑進(jìn)行定期復(fù)查者。

1.5 治療方法

對(duì)照組:給予常規(guī)治療,積極控制血糖,給予眼內(nèi)注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20130012,0.2 mL/支,生產(chǎn)批號(hào):20190109,20190107,20200516),術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾,進(jìn)行表面麻醉和開(kāi)瞼,取角膜緣后3.5～4.0 mm出進(jìn)針,將0.5 mg的康柏西普注入至玻璃體腔內(nèi),拔針后按壓穿刺點(diǎn),常規(guī)使用妥布霉素地塞米松眼膏預(yù)防感染,每月治療1次,連續(xù)治療3個(gè)月。研究組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,給予自擬糖明組方治療,方中組成:密蒙花10 g、車前子10 g、鬼箭羽10 g、茯苓20 g、槐花10 g、黃精10 g、肉桂3 g、柴胡8 g、葛根15 g。隨癥加減:新鮮出血者,加大薊15 g、白茅根15 g;陳舊性出血者加雞血藤20 g;水腫甚者,加豬苓15 g、澤瀉10 g、牛膝10 g;由中藥房統(tǒng)一煎制,取濃煎劑200 mL,每日1劑,早晚飯前30分鐘分服,連續(xù)治療3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參考中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[8],對(duì)氣陰兩虛證進(jìn)行量化評(píng)分,各癥狀評(píng)為0～3分,分值越小則癥狀越輕:(1)顯效,癥狀基本消失,視力提高2行,黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(Central macular thickness,CMT)接近正常水平,中醫(yī)證候積分降低不低于70%;(2)有效,癥狀顯著減輕,視力提高1行及以上,CMT降低,中醫(yī)證候積分降低不低于30%;(3)無(wú)效,癥狀、視力、CMT無(wú)明顯改善,中醫(yī)證候積分降低低于30%。總有效率=(各種病例數(shù)-無(wú)效病例數(shù))/各組病例數(shù)×100%。

1.6.2 光學(xué)相干斷層掃描血流成像結(jié)果 運(yùn)用CIRRUS HD-OCT5000型光相干斷層掃描儀測(cè)定患者的黃斑體征程度,掃描中心為黃斑中心凹,掃描分辨率5μm、深度4 mm、長(zhǎng)度6 mm,測(cè)定黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(Central macular thickness,CMT)和黃斑容積(Total macular volume,TMV)的水平。

1.6.3 最佳矯正視力(Best corrected visual acuity,BCVA)比較 運(yùn)用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表評(píng)估患者治療前的BCVA,由同組評(píng)估醫(yī)師進(jìn)行,重復(fù)測(cè)定3次取平均值。

1.6.4 血清指標(biāo) 采集患者治療前后的晨起空腹的肘部4 mL的外周血,經(jīng)離心后,抽取上層清液,在全自動(dòng)酶標(biāo)儀(恒美HM-96A型)上使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中干擾素誘導(dǎo)蛋白10(Interferon inducible protein 10,IP-10)、細(xì)胞間粘附分子1(intercellular adhesion molecule 1,ICAM-1)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα,TNF-α)的水平,試劑盒由上海瑞番生物公司生產(chǎn)。

1.6.5 生活質(zhì)量 運(yùn)用視功能問(wèn)卷(visual function questionnaire 25,VFQ-25)對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[9],包括周邊視野、色覺(jué)、駕駛、社交精神狀態(tài)、總體視覺(jué)、一般健康狀態(tài)等,按五級(jí)評(píng)分法記為0～4分,各癥狀評(píng)分總和為VFQ-25評(píng)分,生活質(zhì)量越差則分值越小。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0分析,使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間計(jì)數(shù)資料比較,OCTA結(jié)果、血清指標(biāo)、BCVA、VFQ-25評(píng)分等計(jì)量資料,符合正態(tài)分布且方差齊,運(yùn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,使用獨(dú)立t進(jìn)行組間比較,使用配對(duì)t進(jìn)行組內(nèi)比較,P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

研究組在治療3個(gè)月后的總有效率為90.24%,對(duì)照組為73.17%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異有顯著性(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的治療效果對(duì)比(%)

2.2 兩組患者的OCTA結(jié)果比較

治療前,兩組患者的CMT、TMV無(wú)明顯差異(P＞0.05);兩組患者治療后的CMT、TMV顯著降低,且研究組的CMT、TMV低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異均有顯著性(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的CMT、TMV比較(±s)

表2 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的CMT、TMV比較(±s)

注:組內(nèi)對(duì)比,a P＜0.05;組間對(duì)比,b P＜0.05。

分組 例數(shù) CMT(μm) TMV(mm3)41 治療前 393.87±18.20 9.73±1.20 治療后 331.25±13.51ab 7.40±1.05ab對(duì)照組 41 治療前 391.90±18.36 9.51±1.26 治療后 348.47±15.07a 8.48±1.19研究組a

2.3 兩組患者BCVA比較

治療后,兩組患者的BCVA均顯著升高(P＜0.05),研究組較對(duì)照組升高更明顯,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的BCVA比較(±s)

表3 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的BCVA比較(±s)

注:組內(nèi)對(duì)比,a P＜0.05;組間對(duì)比,b P＜0.05。

分組 例數(shù)BCVA研究組41 治療前 0.35±0.10 治療后 0.58±0.16ab對(duì)照組 41 治療前 0.37±0.11 治療后 0.43±0.13 a

2.4 兩組患者血清指標(biāo)比較

治療前,兩組患者的IP-10、ICAM-1、TNF-α無(wú)明顯差異(P＞0.05);兩組患者治療后的IP-10較治療前升高,ICAM-1、TNF-α較治療前降低(P＜0.05);研究組的IP-10高于對(duì)照組,ICAM-1、TNF-α低于對(duì)照組,差異均有顯著性(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的IP-10、ICAM-1、TNF-α比較(41例,±s)

表4 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的IP-10、ICAM-1、TNF-α比較(41例,±s)

注:組內(nèi)對(duì)比,a P＜0.05;組間對(duì)比,b P＜0.05。

分組 IP-10(pg/mL) ICAM-1(μg/mL) TNF-α(pg/mL)研究組治療前 2.48±0.57 38.49±7.11 274.90±24.14 治療后 5.03±1.26ab 25.30±4.93ab 208.45±18.73ab對(duì)照組 治療前 2.57±0.59 38.12±7.30 271.37±25.09 治療后 3.80±0.75a 30.86±6.25a 225.81±20.24 a

2.5 兩組患者的生活質(zhì)量比較

兩組患者治療后VFQ-25評(píng)分較治療前明顯好轉(zhuǎn),且研究組較對(duì)照組好轉(zhuǎn)更好,差異均有顯著性(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的VFQ-25評(píng)分比較(±s,分)

表5 兩組糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證患者的VFQ-25評(píng)分比較(±s,分)

注:組內(nèi)對(duì)比,a P＜0.05;組間對(duì)比,b P＜0.05。

評(píng)分研究組分組 例數(shù) VFQ-25 41 治療前 68.32±5.94 治療后 82.14±7.30ab對(duì)照組 41 治療前 69.14±6.10 治療后 75.30±7.09 a

3 討論

近年來(lái),隨著老齡化加劇及生活水平的提高,糖尿病的患病人群呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),黃斑水腫是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥,其發(fā)病率約占糖尿病患者的5.2%[10]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vasculan endothelial growth factor,VEGF)是糖尿病性黃斑水腫重要的細(xì)胞因子,康柏西普是新型抗VEGF藥物,能顯著抑制VEGF的分泌,有效減輕黃斑水腫的臨床癥狀,控制病情進(jìn)展[11]。由于糖尿病性黃斑水腫的病因復(fù)雜,與血—視網(wǎng)膜屏障、血流動(dòng)力學(xué)障礙、血管內(nèi)皮障礙等多種因素,單純的康柏西普治療無(wú)法取得理想的治療效果[12]。

中醫(yī)學(xué)將糖尿病性黃斑水腫歸為“消渴目病”“視瞻昏渺”范疇,其主要病機(jī)為患者消渴,日久耗傷精血,導(dǎo)致氣陰兩虛,陰虛則不能濟(jì)火,氣虛則不能健運(yùn),造成瘀血阻滯,痰濁內(nèi)生,目絡(luò)痹阻,陰損及陽(yáng),目失濡養(yǎng),導(dǎo)致目不能視、神光失靈[13]。糖尿病性黃斑水腫的與腎、脾、肺關(guān)系密切,水為至陰,其本在腎,水唯畏土,其制在脾,水化于氣,其標(biāo)在肺。脾主運(yùn)化,脾虛則氣失固攝,津液外溢,水液停聚于目,腎主水,司開(kāi)闔,陰損氣耗,導(dǎo)致腎氣虛損,氣陰兩虛,久病入絡(luò),氣血受阻,形成黃斑水腫,導(dǎo)致視力下降[14]。本文選用自擬糖明組方治療,選取車前子、茯苓用作君藥,以健脾燥濕、生津清熱;選取鬼箭羽用作臣藥,以通經(jīng)活絡(luò)、散血止血;選取葛根、柴胡、黃精、肉桂用作佐藥,其中葛根、柴胡相配能疏肝解郁、調(diào)理三焦氣機(jī)、消腫利水,黃精能滋肝補(bǔ)腎、益精填髓,肉桂能溫腎助陽(yáng)、行水化氣;選取密蒙花、槐花用作使藥,密蒙花能養(yǎng)肝明目、退翳、清熱,槐花能清熱瀉火、明目養(yǎng)肝、退翳;諸藥合用,共同發(fā)揮活血通絡(luò)、健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎、祛濁燥濕的作用。本文顯示,研究組的總有效率、BCVA比對(duì)照組高,且VFQ-25評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組,提示自擬糖明組方治療糖尿病性黃斑水腫的療效確切,能有效提高患者的視力和生活質(zhì)量。

OCTA是種新型視網(wǎng)膜成像診斷手段,能準(zhǔn)確顯示視網(wǎng)膜各層形態(tài)以及微小結(jié)構(gòu)的斷層圖像,能定量測(cè)定黃斑中心視網(wǎng)膜厚度及黃斑的容積,臨床常用于糖尿病性黃斑水腫的診斷及療效評(píng)估[15]。本文顯示,研究組的CMT、TMV低于對(duì)照組,提示自擬糖明組方能有效減輕糖尿病性黃斑水腫患者的黃斑水腫的癥狀、降低視網(wǎng)膜厚度。

IP-10主要是由干擾素介導(dǎo)的趨化因子,能促使Th1細(xì)胞向炎癥部位聚集,還能選擇性激活趨化因子受體,加重局部炎癥反應(yīng)[16]。TNF-α是典型的免疫調(diào)節(jié)因子,在糖尿病性黃斑水腫機(jī)體中呈高表達(dá),能介導(dǎo)多種炎癥因子的表達(dá),加重視網(wǎng)膜炎性損傷[17]。ICAM-1屬于粘附因子與血管內(nèi)皮細(xì)胞的受體相結(jié)合,可促使炎癥細(xì)胞、白細(xì)胞向炎癥部位聚集,增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞間的粘附作用,參與細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)化及活化,加重局部炎癥反應(yīng)[18]。本文顯示,研究組的IP-10高于對(duì)照組,ICAM-1、TNF-α低于對(duì)照組,提示自擬糖明組方能有效降低糖尿病性黃斑水腫患者的炎癥反應(yīng),發(fā)揮臨床治療效果。

綜上所述,自擬糖明組方治療糖尿病性黃斑水腫氣陰兩虛證的療效確切,能改善視功能,減輕黃斑水腫體征,降低血清炎癥因子的水平,提高患者的生活質(zhì)量。