王婷 劉曉艷 常月霞 李保明 姚世雄 馬偉 蔡紅霞

類風濕關節(jié)炎是一種以對稱性、破壞性骨關節(jié)病和關節(jié)滑膜炎為主要特征的慢性自身免疫性病變,可能與性激素、感染、遺傳、環(huán)境等因素有關,在40～60歲的人群中高發(fā)[1]。類風濕關節(jié)炎的病變部位在肢體關節(jié),病情呈現(xiàn)急性發(fā)作和緩解期交替進行,若不及時有效的控制病情發(fā)展,可導致無法逆轉的關節(jié)損壞,造成嚴重殘疾,給患者的生活質量造成嚴重影響[2]。目前臨床治療類風濕關節(jié)炎以抗炎鎮(zhèn)痛為主,雖能夠在短時間內控制病情、減輕臨床癥狀,但停藥后病情易復發(fā),且長期用藥可增加不良反應風險,臨床療效受到限制[3]。中醫(yī)認為,類風濕關節(jié)炎的主要病因為素體正氣虧虛,營衛(wèi)不和,衛(wèi)外不固,風寒濕熱等邪毒乘虛而入,形成寒濕、痰瘀、濕熱等邪實產(chǎn)物,形成寒濕痹阻證、風濕熱郁證、痰瘀互結證、氣血兩虛證等中醫(yī)證型,中醫(yī)當基于整體觀念,辨證施治,以求標本兼治[4]。艾灸因操作簡便、經(jīng)濟、有效等特點逐漸受到廣大醫(yī)師的認可,并成為類風濕關節(jié)炎的重要治療手段之一。溫和灸屬于中醫(yī)艾灸中懸灸的一種,將艾條與施灸部位保持一寸距離進行艾灸,產(chǎn)生溫熱感覺的灸法[5]。寒濕痹阻是類風濕關節(jié)炎最常見的證型,當以祛風除濕、散寒鎮(zhèn)痛為治療原則。本研究對采用自擬祛寒除濕湯聯(lián)合溫和灸治療,現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將嘉峪關市酒鋼醫(yī)院老年病科2020年10月至2021年6月門診就診及住院的80例寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者,按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組,各40例。治療組男21例,女19例;年齡45～72歲,平均(54.38±4.90)歲;病程4～13年,平均(8.21±2.09)年;體重46～73 kg,平均(60.73±6.09)kg;關節(jié)功能分級分為Ⅰ級14例、Ⅱ級17例、Ⅲ級9例。對照組脫落1例,剩余39例中男22例,女17例;年齡46～71歲,平均(54.10±4.73)歲;病程4～12年,平均(8.08±2.21)年;體重47～72 kg,平均(60.14±6.35)kg;關節(jié)功能分級分為Ⅰ級16例、Ⅱ級18例、Ⅲ級5例。兩組的資料無明顯差異(P＞0.05),具有可比性。本文經(jīng)嘉峪關市酒鋼醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號:JG-2020081203)。

1.2 診斷標準

現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準[6]:參照2010年ACR/EULAR制定的分類標準。

中醫(yī)符合寒濕痹阻證的診斷標準[7],主癥:(1)關節(jié)冷痛,觸之不溫,皮色不紅;(2)疼痛遇寒加重,得熱痛減。次癥:(1)關節(jié)拘急,屈伸不利;(2)肢冷,或畏寒喜暖;(3)口淡不渴。舌脈:舌體胖大,舌質淡,苔白或膩,脈弦或緊。證候具備主癥兩條;或主癥一條,次癥兩條,結合舌脈可診斷。

1.3 納入標準

(1)符合現(xiàn)代醫(yī)學類風濕關節(jié)炎診斷標準,且同時符合中醫(yī)寒濕痹阻證診斷標準;(2)年齡在18～80歲;(3)獲得患者簽訂的知情同意書。

1.4 排除標準

(1)妊娠、哺乳期、備孕的女性;(2)合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病變;(3)嚴重關節(jié)畸形、功能喪失;(4)合并有其他風濕性疾病、干燥綜合征、紅斑狼瘡等其他自身免疫系統(tǒng)病變;(5)其他急慢性感染、既往結核、惡性腫瘤病史;(6)對本藥或艾灸不耐受。

1.5 脫落標準

(1)受試者自行退出的病例以及醫(yī)生認定受試者退出;(2)不能堅持治療者;(3)出現(xiàn)嚴重不良事件或嚴重不良反應者;(4)臨床觀察過程中出現(xiàn)嚴重的其他并發(fā)疾病;(5)病情惡化必須采取緊急處理措施。

1.6 治療方法

對照組:給予口服甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥有限公司,2.5 mg/片,國藥準字H22022674,批號:20200911,20210216)12.5 mg/周,次日口服葉酸片10 mg;艾拉莫德片(江蘇先聲藥業(yè)有限公司,25 mg/片,國藥準字H20110084,批號:20200821,20210123),25 mg/次,2次/日;連續(xù)4周為一療程,共治療12周。治療組:在對照組基礎上,運用自擬祛寒除濕湯聯(lián)合溫和灸治療,自擬祛寒除濕湯組成:秦艽20 g、川芎30 g、獨活20 g、黃芪30 g、人參6 g、肉桂10 g、川牛膝15 g、川續(xù)斷15 g、茯苓30 g、杜仲15 g、細辛6 g、甘草10 g、當歸20 g、白芍30 g、生地黃15 g、防風15 g;隨癥加減,腫脹者加赤小豆30 g,四肢偏重者加桑枝15 g、木瓜20 g,關節(jié)變形者加海馬6 g、馬錢子10 g。用法:水煎,每日一劑,每劑取汁400 mL,每次200 mL,2次/天。4周為一療程,共治療12周。同時聯(lián)合溫和灸治療,選取足三里、關元、氣海為主穴,上肢加曲池、合谷,下肢加三陰交、陰陵泉;患者取坐位,使用記號筆標注相應腧穴,在距離皮膚2～3 cm處使用五年陳艾條施灸,以患者局部溫熱感為度,每穴灸15分鐘,每日1次,每周治療5天休息2天,4周為1個療程。兩組患者均連續(xù)治療3個療程后統(tǒng)計療效。

1.7 觀察指標

1.7.1 臨床療效 使用中醫(yī)證候量化評分表[7]對關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、屈伸不利、晨僵、關節(jié)作冷、口淡不渴進行量化評分,其中無癥狀評分0分,輕度評分1分,中度評分2分,重度評分3分。各癥狀評分總和為癥狀積分。擬定:(1)痊愈:癥狀、體征完全消失或基本消失,血清指標恢復至正常范圍,積分減少不低于95%。(2)顯效:癥狀、體征明顯降低,血清指標顯著改善,積分減少不低于70%。(3)有效:癥狀、體征降低,血清指標有所好轉,積分減少不低于30%。(4)無效:癥狀、體征、血清指標無明顯改變,積分減少不足30%?？傆行?(各組病例數(shù)-無效的病例數(shù))/各組病例數(shù)×100%。

1.7.2 主要體征 記錄患者主要體征的改善情況,包括晨僵時間、壓痛關節(jié)計數(shù)(Tenderness joint count,TJC)和腫脹關節(jié)計數(shù)(Swollen joint count,SJC),分別于治療前后進行評價。

1.7.3 疾病活動度評價 參照國際類風濕性關節(jié)炎疾病活動評分(Disease activity score for rheumatoid arthritis,DAS)28評分公式評價疾病活動度[8]。DAS28=0.56×sqrt(TJC)+0.28×sqrt(SJC)+0.70×Ln(ESR)+0.014×VAS;其中sqrt:開平方根;Ln:取自然對數(shù);TJC:壓痛關節(jié)計數(shù)(0～28個);SJC:腫脹關節(jié)計數(shù)(0～28個);紅細胞沉降率(mm/h);視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[9]。

1.7.4 超聲評分 運用多普勒超聲診斷儀(大為DW-T6型)掃查患者雙側腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)背側、掌側的橫斷面及縱向面情況,觀察指標包括滑膜厚度、關節(jié)積液、骨侵蝕、滑膜血流的情況,根據(jù)病情嚴重程度對上述指標予以評分,分值0～3分,癥狀越輕則分值越小。

1.7.5 血液流變學 采集患者治療前后的空腹時肘部3 mL靜脈血,運用血液流變儀(淄博恒拓HT-100C型)檢測患者血液流變學指標的水平,包括全血高切黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原、血液黏度等。

1.8 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS24.0進行分析,使用χ2檢驗比較組間的計數(shù)資料,體征指標、評分、血液流變學等計量資料,符合正態(tài)分布且方差齊,使用均數(shù)±標準差(±s)表示,使用獨立t進行組間數(shù)據(jù)對比,使用配對t進行組內數(shù)據(jù)對比,差異有統(tǒng)計學意義使用P＜0.05代表。

2 結果

2.1 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者臨床效果對比

治療組在治療12周后的總有效率為95.00%明顯高于對照組的79.49%,差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者治療效果對比[例(%)]

2.2 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者主要體征比較

治療后,兩組患者的晨僵時間、TJC、SJC均顯著減少,且治療組較對照組減少更明顯,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者的晨僵時間、TJC、SJC比較(±s)

表2 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者的晨僵時間、TJC、SJC比較(±s)

注:治療前比較,a P＜0.05;同期對照組比較,b P＜0.05。

分組 例數(shù) 晨僵時間(分鐘) TJC(個) SJC(個)40 治療前 68.93±15.27 14.28±3.19 13.28±3.05 治療后 30.17±9.48ab 8.27±2.01ab 6.59±1.83ab對照組 39 治療前 67.49±15.63 14.05±3.46 13.09±3.14 治療后 41.26±11.40a 10.47±2.79a 8.09±2.25治療組a

2.3 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者疾病活動度比較

兩組患者治療后DAS28水平顯著降低,且治療組降低程度優(yōu)于對照組,差異有顯著性(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者的DAS28水平比較(±s,分)

表3 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者的DAS28水平比較(±s,分)

注:治療前比較,a P＜0.05;同期對照組比較,b P＜0.05。

水平治療組組別 例數(shù) DAS28 40 治療前 4.93±0.61 治療后 3.70±0.45ab對照組 39 治療前 4.82±0.65 治療后 4.31±0.68 a

2.4 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者超聲評分比較

兩組患者治療后滑膜厚度、關節(jié)積液、骨侵蝕、滑膜血流的評分較治療前均減少,且治療組較對照組減少更明顯,差異有顯著性(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者的滑膜厚度、關節(jié)積液、骨侵蝕、滑膜血流評分比較(±s,分)

表4 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者的滑膜厚度、關節(jié)積液、骨侵蝕、滑膜血流評分比較(±s,分)

注:治療前比較,a P＜0.05;同期對照組比較,b P＜0.05。

分組 例數(shù) 滑膜厚度 關節(jié)積液 骨侵蝕 滑膜血流治療組40 治療前 1.98±0.52 2.31±0.40 1.67±0.35 1.30±0.29 治療后 0.99±0.24ab 1.37±0.29ab 1.08±0.21ab 0.68±0.15ab對照組 39 治療前 1.91±0.54 2.25±0.43 1.61±0.37 1.26±0.32 治療后 1.28±0.31a 1.74±0.36a 1.34±0.28a 0.83±0.20 a

2.5 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者血液流變學比較

兩組患者治療后的全血高切黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原、血液黏度較治療前均明顯減小,治療組較對照組減小更明顯,差異均有顯著性(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者全血高切黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原、血液黏度比較(±s)

表5 兩組寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎患者全血高切黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原、血液黏度比較(±s)

注:治療前比較,a P＜0.05;同期對照組比較,b P＜0.05。

分組 例數(shù) 全血高切黏度(mPa·s) 紅細胞壓積(%) 纖維蛋白原(g/L) 血液黏度(mPa·s)40 治療前 4.91±0.32 48.71±4.29 4.30±0.65 1.62±0.14 治療后 4.30±0.21ab 40.99±3.24ab 3.29±0.38ab 1.38±0.11ab對照組 39 治療前 4.89±0.34 48.06±4.36 4.18±0.69 1.60±0.15 治療后 4.53±0.26a 44.25±4.07a 3.62±0.43a 1.49±0.13治療組a

3 討論

類風濕關節(jié)炎可侵犯四肢關節(jié),具有較高的致殘率,在我院的患病率可達0.5%,女性高于男性[10]。類風濕關節(jié)炎的主要病理進程包括大量炎癥細胞浸潤、軟骨組織破壞、滑膜襯里細胞增殖、微血管新生和血管翳形成等[11]。藥物保守治療類風濕關節(jié)炎仍是臨床最常用的治療手段。甲氨蝶呤能調節(jié)免疫功能,阻礙細胞增殖、分裂,降低免疫復合物的形成,有助于控制類風濕關節(jié)炎的病情的發(fā)展[12]。艾拉莫德片能抑制環(huán)氧化酶、白介素1、白介素6、腫瘤壞死因子等炎癥因子的分泌,降低關節(jié)組織的炎癥反應,有助于減輕關節(jié)疼痛和清除滑膜組織水腫[13]。

中醫(yī)認為,類風濕關節(jié)炎屬于“痹癥”的范疇,其主要病機為正氣不足,筋骨失養(yǎng),外感風寒濕邪,寒濕邪毒侵襲筋骨,導致經(jīng)脈瘀阻,氣血運行不暢,水濕內停,風寒濕三氣合為痹,筋脈痹阻,日久傷及陽氣,陽氣耗損,寒濕不化,留滯于筋脈,造成關節(jié)冷痛、肢體沉重、屈伸不利等癥[14]。寒濕邪毒是導致痹癥的關鍵,寒為陰邪,可使筋骨拘急作痛,寒性凝滯,澀滯不通,濕可阻滯氣機,性重趨下,黏滯重濁,使關節(jié)沉重、屈伸不利,日久筋骨失養(yǎng),加重氣血虧虛[15]。本文選用自擬祛寒除濕湯治療,方中選用秦艽、獨活用作君藥,獨活能散寒宣痹,調和營衛(wèi),祛風止痛;秦艽能祛風利濕,通經(jīng)活絡,解痙。選用人參、白芍、茯苓、黃芪、川芎、當歸、生地黃用作臣藥;生地黃能滋補營血;當歸能活血補血,通經(jīng)止痛;川芎能行氣活血,祛瘀止痛,補而不滯;白芍能柔肝養(yǎng)血,緩急止痛,滋陰合營;人參能大補元氣,健脾養(yǎng)胃;茯苓能健脾燥濕,祛濁;選取桂心、細辛、川牛膝、川續(xù)斷、防風、杜仲用作佐藥;杜仲能補肝益腎,強筋壯骨,補氣益精;續(xù)斷能強筋壯骨,通絡止痛;牛膝能補肝益腎,強腰膝,逐瘀通經(jīng);細辛能祛風除濕,散寒,外透肌表;肉桂能通陽散寒,溫經(jīng)止痛;防風能舒筋活絡,祛風除濕;甘草用作使藥,能緩急止痛,調和諸藥。全方合用,共同發(fā)揮祛風除濕、溫經(jīng)散寒、行氣活血、補肝益腎的功效。寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎多由于風寒濕發(fā)病,疼痛位置固定,遇寒疼痛加重,得熱后痛緩[16]。本文聯(lián)合溫和灸治療,選取足三里、關元、氣海為主穴,關元能振奮機體陽氣、培元固精、散寒調經(jīng);足三里能調節(jié)脾胃功能,使后天氣血生化有源;氣海能調氣補氣、行氣活血。溫和灸通過溫熱效應及腧穴作用于局部部位,發(fā)揮溫經(jīng)散寒,通絡止痛的作用。

本文顯示,治療組治療12周的療效高于對照組,且晨僵時間、TJC、SJC、DAS28均明顯低于對照組。提示,自擬祛寒除濕湯聯(lián)合溫和灸治療類風濕關節(jié)炎的療效確切,能有效減輕患者臨床體征,降低疾病活動度。本文顯示,治療組的滑膜厚度、關節(jié)積液、骨侵蝕、滑膜血流超聲評分的降低程度均明顯優(yōu)于對照組。結果提示,自擬祛寒除濕湯聯(lián)合溫和灸有助于控制類風濕關節(jié)炎的病情發(fā)展,有助于減輕水腫癥狀和軟骨組織損傷。

大量的免疫細胞因子能誘發(fā)機體內源性凝血纖溶系統(tǒng)激活,促使血小板聚集,導致患者血液處于高凝狀態(tài),進一步導致關節(jié)局部循環(huán)障礙,加劇關節(jié)組織的缺血缺氧性損傷[17]。本文顯示,治療組的全血高切黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原、血液黏度比對照組低。說明自擬祛寒除濕湯聯(lián)合溫和灸治療類風濕關節(jié)炎,能有效糾正患者血液流變學紊亂,有助于改善局部的血液循環(huán)。

綜上所述,自擬祛寒除濕湯聯(lián)合溫和灸治療寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎的療效確切,能減輕臨床癥狀體征,控制病情發(fā)展,降低血液流變學水平。