李佩佩 馬耿 齊娜 王金榮 崔朝勃

(哈勵遜國際和平醫(yī)院 1呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河北 衡水 053000；2消化內(nèi)科；3重癥醫(yī)學(xué)科)

肺栓塞(PE)是指肺外的栓子經(jīng)靜脈系統(tǒng)回流到右心，在肺動脈中堵塞而引起的以肺循環(huán)障礙為基礎(chǔ)的一系列臨床病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，是心血管死亡的第三大常見原因〔1,2〕。PE已被證實是新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)感染的后遺癥之一，COVID-19患者發(fā)生PE的風險大大增加，特別是老年患者〔3～5〕。而對于中高危PE患者，死亡率是低風險患者的10倍以上，30 d內(nèi)死亡率>10%，因此應(yīng)在早期進行快速、準確的預(yù)后風險評估，以便在遵循指南的前提下對患者及早制定更加個體化的治療方案，從而降低病死率〔6,7〕。超聲心動圖具有時效性強、價格低廉、操作簡便、安全無創(chuàng)的特點，對PE病情嚴重程度具有一定評估價值〔8〕，本研究旨在探討超聲估測老年中、高危PE肺動脈壓力變化及其對PE預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性收集2018年9月至2020年9月在哈勵遜國際和平醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科診斷為PE的高危組和中危組120例，年齡64～87歲，平均(73.22±11.22)歲，其中高危組60例，中危組60例。納入標準：①參照2018年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》〔9〕中的診斷標準，經(jīng)CT肺動脈造影(CTPA)確診的新發(fā)PE患者；PE高危組：存在低血壓或休克、影像學(xué)提示存在右心功能不全〔超聲符合：右心室擴張、右心室游離壁運動幅度減低、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)減低<17 mm〕、實驗室指標提示心臟生物學(xué)標志物〔肌鈣蛋白(cTn)I和腦鈉肽(BNP)〕升高或正常；PE中危組：無休克或低血壓、影像學(xué)提示右心功能不全、心臟生物標志物升高或正常；②年齡≥60歲；③患者及其家屬知情同意。排除標準：①PE合并出血性疾病者；②PE合并基礎(chǔ)肺疾病者(慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)纖維化等)；③慢性肺動脈高壓者；④心肌梗死者；⑤慢性心功能不全者；⑥心律失常者；⑦其他原因所致右心衰竭者。

1.2治療方法 對PE-高危組溶栓后和中危組抗凝后24、48、72 h，7 d，1個月、3個月分別行超聲心動圖檢查，動態(tài)評估心功能及肺動脈壓變化趨勢，同時觀察癥狀體征、血清標志物變化情況。溶栓藥物：尿激酶2萬U/kg，持續(xù)靜脈滴注2 h；抗凝藥物：依諾肝素鈉注射液1 mg/kg，皮下注射1次/12 h。

1.3觀察指標 ①超聲觀察指標：三尖瓣最大反流速度(TRV)、TAPSE、下腔靜脈內(nèi)徑(IVCD)、左室舒張期E峰(Em)和左室舒張期A峰(Am)。②主要癥狀：胸痛、咯血、下肢腫脹或疼痛、淺靜脈擴張。③主要體征：脈搏、血壓、血管雜音、心臟增大、三尖瓣區(qū)雜音、下肢靜脈曲張、腓腸肌壓痛。④輔助檢查： pH、氧分壓(PaO2)、BNP、cTnI的變化情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進行重復(fù)測量比較及多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1高危組與中危組超聲觀察指標比較 高危組溶栓后24、48、72 h，7 d，1、3個月TRV和溶栓后24、48、72 h，7 d，1個月IVCD顯著高于中危組，TAPSE顯著低于中危組(P<0.05)，見表1。

2.2不同預(yù)后PE患者臨床資料比較 治療期間，死亡36例，存活84例。死亡組TAPSE顯著低于存活組(P<0.05)，BNP、cTnI、TRV、IVCD水平顯著高于存活組(P<0.05)，三尖瓣區(qū)雜音、下肢靜脈曲張比例顯著高于存活組(P<0.05)，見表2。

表1 高危組與中危組超聲觀察指標比較

表2 不同預(yù)后PE患者臨床資料比較

續(xù)表2 不同預(yù)后PE患者臨床資料比較

2.3PE預(yù)后的多因素分析 經(jīng)Logistic回歸模型進行多因素分析，以患者預(yù)后為因變量(存活=0，死亡=1)，以表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的三尖瓣區(qū)雜音(無=0，有=1)、下肢靜脈曲張(無=0，有=1)、BNP、cTnI、TRV、TAPSE、IVCD作為自變量；多因素分析結(jié)果顯示，BNP、cTnI水平較高，TRV較快，TAPSE較低是PE患者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 PE預(yù)后的多因素分析

3 討 論

PE 常見臨床表現(xiàn)有氣喘、呼吸困難、暈厥、胸痛、咯血等，典型癥狀為胸痛、呼吸困難、咯血“三聯(lián)征”〔10〕。隨著對PE診斷意識的不斷提高及風險評估的完善，使得其檢出率有所提高，早期治療使短期死亡風險改善，但遠期預(yù)后仍不容樂觀〔11〕。PE常會引發(fā)心功能改變，相關(guān)機制為肺動脈血管受栓子阻塞，神經(jīng)、體液因素改變致使肺動脈痙攣、肺循環(huán)阻力增大及相應(yīng)的肺動脈壓增高，引起右心室代償反應(yīng)，可導(dǎo)致肺源性心臟病，使得右心肥厚，室間隔移位，間接導(dǎo)致左心室功能損害〔12〕。超聲心動圖因其無輻射、操作便捷、重復(fù)性好，廣泛應(yīng)用于臨床一線工作中，指導(dǎo)臨床診療〔13〕。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲心動圖動態(tài)評估心功能及肺動脈壓力變化趨勢，能夠準確反映PE早期治療效果。

本研究結(jié)果顯示，BNP、cTnI水平較高、TRV較快、TAPSE較低是PE患者預(yù)后不良的獨立危險因素，與周旭等〔14〕研究結(jié)果相似。已有研究〔15〕指出PE患者右心室后負荷增加時，室壁張力增高導(dǎo)致 BNP 水平升高，BNP 升高水平與右心功能不全和血流動力學(xué)紊亂嚴重程度有關(guān)，BNP 參與PE的危險分層，是評估PE預(yù)后的指標，本研究再次證實BNP水平較高患者更易預(yù)后不佳。cTnI 是心肌損害的特異性標志物，在急慢性心肌缺血和超負荷條件下可從壞死的心肌細胞中釋放，近年來研究顯示其濃度升高也與急性PE的院內(nèi)死亡率有關(guān)〔16〕，本研究也證實cTnI是死亡事件的預(yù)測因子。左室構(gòu)型改變通過室間隔或心包引起右心室構(gòu)型改變，影響右心功能，20%～40%右室收縮壓及輸出量由左心室收縮產(chǎn)生；左心容量負荷加大有可能使右心后負荷增加，進而造成右心室腔和三尖瓣環(huán)擴張，造成三尖瓣反流〔17〕。本研究發(fā)現(xiàn)TRV較快是PE患者預(yù)后不良的獨立危險因素。

TAPSE能簡便、快捷評估右心室收縮功能，可以預(yù)測特發(fā)性肺動脈高壓的疾病嚴重程度〔18〕。本研究發(fā)現(xiàn)TAPSE較低是PE患者預(yù)后不良的獨立危險因素，同時國外學(xué)者也指出，TAPSE<16 mm與住院死亡率有獨立關(guān)聯(lián)〔19〕。

綜上，BNP、cTnI水平較低、TRV較慢、TAPSE較高的PE患者預(yù)后更佳，反之則應(yīng)及時干預(yù)，以降低死亡風險。