伍灝堃 樊婷 張英 余天浩 李建云 李瑜輝 肖毅 范海媚

(廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317)

慢性心力衰竭是由高血壓、冠心病及心肌炎等引起的心肌損傷，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)改變，影響心肌功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效治療慢性心力衰竭的方法，目前臨床研究的主要方向是中醫(yī)藥治療〔1,2〕。慢性心力衰竭在中醫(yī)中屬于“心悸”“水腫”及“哮喘”等范疇，心力衰竭患者多飲、多瘀、多虛、多痰，其根本是心腎陽虛，治療應(yīng)以補虛扶正為本，以祛邪為輔，病機的關(guān)鍵是心肺通病，標(biāo)實本虛，因此王清海教授提出“補心瀉肺法”治療理論，心肺共治，參附湯始載于《圣濟總錄》，由人參和附子兩味中藥組成，兼顧溫補心腎之陽的功效〔3,4〕。心率變異性(HRV)可有效預(yù)測心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，是心力衰竭診斷、治療及預(yù)后的重要參數(shù)〔5〕，本文研究補心瀉肺方聯(lián)合參附湯治療慢性心腎陽虛型心力衰竭的療效及對HRV的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取76例廣東省第二人民醫(yī)院于2021年1月至2022年3月收治的慢性心力衰竭患者，男40例，女36例。所有患者符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國心力衰竭診斷和治療指南》(2018)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中心腎陽虛型辨證分型標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：主癥：乏力、氣短、心悸、動則氣喘、畏寒肢冷；次癥：面色青灰、肢體浮腫、腹脹、尿少、便溏；舌脈：舌體有牙印或淡胖，脈遲或細(xì)。符合主癥中的兩項特征或同時符合主癥中的一項和次癥中的兩項特征即可。所有患者心功能分級屬于美國紐約心臟病協(xié)會中的Ⅱ～Ⅲ級。將患者隨機分為對照組和研究組各38例。對照組男21例，女17例，平均年齡(61.28±7.48)歲，平均病程(3.31±1.63)年，心功能分級Ⅱ級23例，Ⅲ級患15例，原發(fā)病為高血壓性心臟病12例、擴張性心肌病9例、冠心病15例，風(fēng)濕性心臟病患者2例。研究組男19例，女19例，平均年齡(62.56±8.20)歲，平均病程(3.42±1.67)年，心功能分級Ⅱ級22例和Ⅲ級16例，原發(fā)病為高血壓性心臟病11例、擴張性心肌病10例、冠心病14例和風(fēng)濕性心臟病3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；BNP>200 pg/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；對本研究所用藥物過敏患者；患有內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；患有心源性休克、嚴(yán)重心律失常及肺栓塞患者；患有精神疾病患者。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理審批，所有患者自愿簽訂知情同意書。

1.2方法 所有患者給予適宜的運動和低脂飲食，并合理休息。對照組給予常規(guī)的西醫(yī)治療，口服螺內(nèi)酯(20 mg/次，2次/d)、地高辛(0.125 mg/次，1次/d)、呋塞米片(20～40 mg/次，1次/d)、琥珀酸美托洛爾(23.75 mg/次，1次/d)和鹽酸貝那普利(10 mg/次，1次/d)。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予補心瀉肺方聯(lián)合參附湯，主要成分為：黃芪30 g，丹參、葶藶子和桂枝各20 g，人參、炙甘草和附子各10 g，水煎煮，每日1劑，分早晚溫服，各100 mg。治療期間避免使用辛辣、油膩及其他刺激性食物。兩組患者均治療4 w。

1.3臨床評估 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：以《新藥中藥臨床研究指導(dǎo)原則》為標(biāo)準(zhǔn)，評估患者中醫(yī)證候積分，分?jǐn)?shù)為0、1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)中醫(yī)證候積分評估患者臨床治療效果，顯效：體征及臨床癥狀改善明顯，證候總積分降低>70%；有效：體征及臨床癥狀有改善，證候總積分降低30%～70%；無效：體征及臨床癥狀改善不顯著甚至加重，證候總積分降低<30%?？傆行?顯效率+有效率。

腎功能參數(shù)：分別于治療前及治療后，采患者空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀測定患者血清中胱抑素(Cys)C和B型腦鈉肽(BNP)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)水平。

心功能參數(shù)：分別于治療前及治療后采用彩色超聲儀測定患者心功能參數(shù)：左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和每分鐘搏出量(SV)。記錄患者6 min步行距離(6MWD)。

HRV：采用全息12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，連續(xù)測定患者治療前及治療后24 h心電信號，計算患者24 h內(nèi)每5 min節(jié)段竇性R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、全部竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰竇性心搏R-R間期差值>50 ms的百分比(PNN50)。

測量二尖瓣前向血流舒張早期峰值流速(E峰)與晚期峰值流速(A峰)的比值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 研究組的臨床治療總有效率(92.11%，顯效11例、有效24例、無效3例)顯著高于對照組(73.68%，顯效9例、有效19例、無效10例；χ2=4.547，P=0.033)。

2.2兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均明顯降低，且研究組降低更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較分，n=38)

2.3兩組腎功能指標(biāo)水平比較 治療前，兩組腎功能參數(shù)CysC、BNP和NGAL水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組CysC、BNP和NGAL水平均明顯降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較

2.4兩組心功能指標(biāo)水平、6MWD及E/A比值比較比較 治療前，兩組SV、LVEF和LVEDD、6MWD、E/A比值水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SV、LVEF、6MWD、E/A值水平均明顯升高，LVEDD水平明顯降低，且研究組上述參數(shù)升高或降低幅度顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)水平、6MWD及E/A比值比較比較

2.5兩組HRV比較 治療前，兩組HRV相關(guān)參數(shù)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SDANN、SDNN、RMSSD、PNN50水平均明顯增加，且研究組上述參數(shù)水平均顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表4。

表4 兩組治療前后HRV比較分，n=38)

3 討 論

中醫(yī)中慢性心力衰竭屬于“心痹”等范疇，主要病機是年老體弱或勞碌過度導(dǎo)致氣血虧虛，心脾損傷進(jìn)而累及心臟，病位在心，但與五臟尤其是肺關(guān)系密切，心氣虛引起肺水虛，心肺同病，是心力衰竭發(fā)作的主要病機〔8〕。補心瀉肺法是基于心肺相關(guān)的理論提出的，主要組成成分為黃芪、丹參、葶藶子、桂枝，人參、炙甘草和附子，人參歸肺、脾、心經(jīng)，生津安神，復(fù)脈固脫，大補元氣，附子補火助陽，回陽救逆，兩者聯(lián)用可作為心陽、補心氣的主藥〔9,10〕。另外，心衰的病機還包括肺氣不利，呼吸困難、胸悶、咳喘及不等平臥等，治療需從溫心陽、補心氣及泄肺水為主，方中葶藶子可通調(diào)肺氣，降泄肺水，具有顯著改善心衰的功效〔11,12〕。心力衰竭患者多飲、多痰、多虛，屬本虛標(biāo)實之癥，心腎陽虛為本，水飲內(nèi)停、痰濁、淤血為標(biāo)，補心瀉肺法以補心為本，泄肺為輔〔13〕。方中桂枝溫經(jīng)通脈，溫陽助氣；黃芪峻補元氣，能補中氣；附子峻補元氣溫心助陽，諸藥聯(lián)合使用可治療心衰“陽虛氣虛”之根本〔14〕。本研究結(jié)果提示補心瀉肺方聯(lián)合參附湯治療老年慢性心腎陽虛型心衰療效良好。

慢性心力衰竭患者常伴有腎臟損傷，腎功能不全已成為慢性心力衰竭預(yù)后不良的一個獨立預(yù)測因子，且增加了致殘率和致死率〔15〕。心力衰竭會引起患者心肌細(xì)胞的凋亡和心室重塑，血清CysC可反映心功能狀態(tài)，其濃度與心功能分級正相關(guān)，是心衰重要的生化標(biāo)志物，其可完全被腎小球濾過，且不被腎小管吸收，可有效反映腎小球的濾過率，可作為腎功能早期損害的重要生化標(biāo)志物，因此CysC可評估心力衰竭患者心功能及心損傷程度〔16,17〕。NGAL屬于脂質(zhì)運載蛋白家族成員之一，早期腎損傷時即可在血清中檢測出來，可靈敏反映心力衰竭患者腎功能損傷情況〔18〕。BNP分泌于心肌細(xì)胞，當(dāng)心室負(fù)荷及心室壁張力變大時會刺激心肌細(xì)胞合成BNP并釋放入血，使血中BNP濃度升高，因此是檢測心力衰竭重要的方法，具有較高的靈敏性和特異性，常用來反映心功能〔19〕。方中葶藶子可泄肺、消肺水、利水腫〔20〕?，F(xiàn)代藥理研究表明葶藶子具有利尿和強心作用，可增加腎小球濾過率改善利尿，可通過增強心肌收縮力，減慢心力衰竭，增加心臟輸出量，使靜脈壓降低，提高心功能〔21〕。本研究結(jié)果提示補心瀉肺方聯(lián)合參附湯可有效改善老年慢性心腎陽虛型心力衰竭患者腎損傷，提高患者心功能。

慢性心力衰竭患者會造成心功能降低，動態(tài)血壓晝夜節(jié)律失常，方中黃芪可保護(hù)心肌細(xì)胞，保護(hù)心功能，其可使心肌收縮力增加，擴張周圍血管及冠脈血管，保護(hù)心血管系統(tǒng)；可改善患者抗氧和耗氧能力，減輕心肌缺血，進(jìn)而保護(hù)心?。豢呻p向調(diào)節(jié)血管和血壓，使患者右心前負(fù)荷和肺動脈壓降低，進(jìn)而改善患者心功能〔22,23〕。黨參可通過降低心率改善心肌缺血，調(diào)節(jié)血壓；葶藶子可減輕患者心臟負(fù)荷，具有強心作用；附子具有強心、調(diào)節(jié)血壓、抗心律失常和保護(hù)心肌的作用，諸藥聯(lián)用可有效改善患者動態(tài)血壓晝夜節(jié)律失?！?4,25〕。本研究結(jié)果提示補心瀉肺方聯(lián)合參附湯可有效改善老年慢性心腎陽虛型心力衰竭患者。

綜上，補心瀉肺方聯(lián)合參附湯治療老年慢性心腎陽虛型心力衰竭臨床療效良好，可有效降低患者腎功能損傷，改善患者心功能和HRV。