趙艷燕，江彥飛，單榮夢，許 健

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

椎管內(nèi)腫瘤又稱脊髓腫瘤，是指生長于脊髓或脊髓鄰近組織的原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，椎管內(nèi)腫瘤發(fā)病年齡為20～50歲，男性發(fā)病率略高于女性，其中以胸椎最常見，占全部椎管內(nèi)腫瘤發(fā)病率的45%～67%，危及患者的生命安全[3]。臨床主要治療方式為手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤，但由于手術(shù)難度較大、腫瘤解剖位置獨特以及術(shù)后恢復(fù)較慢等，患者術(shù)后肢體功能的恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥一直是臨床研究熱點[4]。加速康復(fù)外科護理是指為圍術(shù)期患者提供經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有效證實的優(yōu)化護理措施，可有效減輕患者的心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥[5]。本文就加速康復(fù)外科護理在椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果進行探討?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2019年12月1日～2020年12月31日在我科行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)治療的96例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊(2012版)》中椎管內(nèi)腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者表現(xiàn)為疼痛、相應(yīng)節(jié)段運動功能障礙、感覺障礙，經(jīng)過病理組織檢查確診為惡性椎管內(nèi)腫瘤；③患者及家屬對本次研究知情，并簽署知情同意書；④患者年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期接受腹部手術(shù)或存在腹部創(chuàng)傷史患者；②合并認知或精神障礙患者；③肝、腎功能異?；颊?；④凝血功能障礙患者；⑤內(nèi)分泌功能障礙患者；⑥合并嚴重心腦血管疾病患者。采用拋硬幣法將患者分為常規(guī)組和研究組各48例。常規(guī)組男37例、女11例，年齡22～74(49.36±5.36)歲；病變部位：腰椎12例，胸椎17例，腰骶段5例，頸椎14例；病理類型：神經(jīng)纖維瘤12例，脊膜瘤13例，神經(jīng)鞘瘤10例，淋巴瘤13例。研究組男35例、女13例；年齡22～74(51.63±5.74)歲；病變部位：腰椎14例，胸椎19例，腰骶段6例，頸椎9例；病理類型：神經(jīng)纖維瘤11例，脊膜瘤12例，神經(jīng)鞘瘤11例，淋巴瘤14例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 實施傳統(tǒng)圍術(shù)期護理。包括術(shù)前健康教育，告知患者做好胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8 h禁飲，術(shù)前1 d灌腸。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，妥善安置患者引流管和導(dǎo)尿管，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況做好主動和被動訓(xùn)練。

1.2.2 研究組 在常規(guī)組護理基礎(chǔ)上實施加速康復(fù)外科護理。①心理疏導(dǎo)：評估患者心理狀態(tài)，對存在焦慮、抑郁情緒患者實施心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者講述內(nèi)心感受，消除恐懼、焦慮感，幫助其樹立治療的信心。采用肌肉放松法訓(xùn)練疏導(dǎo)患者內(nèi)心壓力情緒：指導(dǎo)患者取平臥位，腹式呼吸，鼻部呼氣，雙肩下垂，緩慢閉上雙眼，依次做手部-手臂-肩膀-頸部-頭部-軀干-雙下肢的肌肉緊張與放松訓(xùn)練。②術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前無需清潔灌腸，禁食時間縮短至術(shù)前6 h內(nèi)，禁水時間縮短至術(shù)前2 h內(nèi)。同時術(shù)前2 h給予口服碳水化合物飲料500 ml。③術(shù)后疼痛管理：實施超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛與個體化鎮(zhèn)痛的三階梯鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前2 h，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后可給予靜脈注射氟比洛芬酯，對于疼痛耐受度較低而導(dǎo)致的疼痛無法忍受者，需加以外用透皮貼鎮(zhèn)痛劑。④術(shù)后飲食管理：鼓勵患者術(shù)后6 h飲用溫開水，當(dāng)麻醉消退，吞咽功能、肌張力以及腸鳴音恢復(fù)正常后，采取側(cè)臥位攝入溫開水30 ml，間隔45 min用聽診器聽診腸鳴音。當(dāng)腸鳴音>4次/min后，患者可進食湯汁促進胃腸蠕動，完全排氣后，從半流質(zhì)飲食逐步恢復(fù)至普通飲食。⑤術(shù)后早期訓(xùn)練指導(dǎo)：患者開始訓(xùn)練時間為麻醉蘇醒回病房后。a.手功能鍛煉。加強手部捏、握動作鍛煉，分別為拇指對指、并指、指尖拿捏練習(xí)，每個動作重復(fù)5組/次，2次/d。b.肢體主被動練習(xí)。術(shù)后12 h盡早開展訓(xùn)練，且訓(xùn)練前確保無靜脈血栓后方可進行。活動初期可做勾腳趾、活動足背訓(xùn)練，被動運動為肢體彎曲、外展、抬高等訓(xùn)練，主動運動為床上蹬車、下肢各關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)旋、屈伸訓(xùn)練。每個動作訓(xùn)練2組/次，2次/d。病情穩(wěn)定后可做床邊坐起、床位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，在下床活動時，使用腰托、頸托或胸圍做好保護，訓(xùn)練過程中須有家屬或護士陪伴在身邊。⑥出院指導(dǎo)：搜集患者基本資料，明確患者出院需求，制訂切實可行的延續(xù)護理方案，包括心理健康、飲食指導(dǎo)、訓(xùn)練指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及回院復(fù)查時間等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后不同時間疼痛情況、軀體感覺功能以及肌力恢復(fù)狀況、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 疼痛情況 采用視覺模擬評分法(VAS)進行評定，總分10分。0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛，影響睡眠，但可以忍受；7～9分為重度疼痛，對睡眠和生活產(chǎn)生嚴重影響；10分為極度疼痛，需要鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛[7]。

1.3.2 軀體感覺功能、肌力恢復(fù) ①軀體感覺障礙采用日本骨科學(xué)會評分(JOA)進行評價：包括主觀癥狀9分，臨床體征6分，日?；顒邮芟薅?4分，總分29分。軀體功能恢復(fù)率(%)=[(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)×(17-術(shù)前JOA評分)]×100%，軀體功能恢復(fù)率>50%為優(yōu)良，≤50%為中差[8]。②采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會提出的分級評估患者肌力恢復(fù)情況：分為6個等級，術(shù)后肌力較術(shù)前提高為肌力好轉(zhuǎn)，術(shù)后肌力分級與術(shù)前一致為肌力無變化，術(shù)后肌力等級較術(shù)前下降為肌力加重[9]。

1.3.3 并發(fā)癥 比較兩組壓力性損傷、神經(jīng)根粘連、感染、腹脹發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較(分,

2.2 兩組軀體感覺功能、肌力恢復(fù)情況比較 見表2。

表2 兩組軀體感覺功能、肌力恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

臨床根據(jù)硬脊膜與脊髓之間的關(guān)系將椎管內(nèi)腫瘤分為硬脊髓外腫瘤、髓內(nèi)腫瘤和硬脊下腫瘤3類[10]。由于椎管內(nèi)腫瘤壓迫脊神經(jīng)和脊髓神經(jīng)所帶來的軀體疼痛、軀體功能障礙等癥狀對患者生活帶來嚴重影響[11]。臨床治療方式主要以椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)為主，但由于腫瘤的生理解剖位置較為特殊，增加手術(shù)難度和風(fēng)險，導(dǎo)致時間延長，若護理不當(dāng)可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響術(shù)后康復(fù)進程。因此，實施有效的圍術(shù)期護理十分必要。常規(guī)護理干預(yù)中，術(shù)前健康教育僅限于介紹手術(shù)流程以及存在風(fēng)險，同時告知患者術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲，長期禁食導(dǎo)致患者產(chǎn)生饑餓感，不僅增加低血糖、低血壓的發(fā)生風(fēng)險，且機體應(yīng)激反應(yīng)升高[12]。

加速康復(fù)外科護理可減少患者圍術(shù)期應(yīng)激，促進切口愈合，提高機體各器官代謝功能。同時加速康復(fù)外科護理健康教育為視頻展示、與患者及家屬面對面方式，可促進護患持續(xù)性的溝通交流，患者感受到被關(guān)懷，從而幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時手術(shù)疼痛是術(shù)后恢復(fù)的重要影響因素，術(shù)后疼痛不僅導(dǎo)致肢體活動受限，而且延緩胃腸蠕動恢復(fù)時間。本研究中，三階梯聯(lián)合鎮(zhèn)痛具有持續(xù)性鎮(zhèn)痛效果，可提高患者舒適度。對疼痛無法忍受者，加以外用透皮貼鎮(zhèn)痛劑，有效緩解患者術(shù)后疼痛程度。本次研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后12、24、48、72 h VAS評分均低于常規(guī)組(P<0.01)。這與相關(guān)研究[13]結(jié)果一致。表明加速康復(fù)外科護理可緩解椎管內(nèi)腫瘤患者術(shù)后疼痛程度。

加速康復(fù)外科護理主張患者術(shù)后早期做主動和被動活動、體位訓(xùn)練以及下床活動。有效的主被動活動可促進軀體感覺功能恢復(fù)，同時提高全身肌肉力量。早期下床活動不僅有利于全身血液循環(huán)，且可促進靜脈血液回流，預(yù)防壓力性損傷以及神經(jīng)根粘連發(fā)生。術(shù)前給予碳水化合物飲料口服不僅補充機體所需能量，且加快術(shù)后胃腸蠕動，保護胃腸黏膜屏障，改善分解代謝，預(yù)防腹脹的同時糾正電解質(zhì)紊亂，促進患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組軀體感覺恢復(fù)優(yōu)良率、肌力恢復(fù)好轉(zhuǎn)率高于常規(guī)組(P<0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。與相關(guān)研究[12]結(jié)果一致。表明加速康復(fù)外科護理有助于患者術(shù)后軀體感覺功能恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜上所述，椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者實施加速康復(fù)外科護理，可減輕患者術(shù)后疼痛，促進肌力和軀體感覺恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者康復(fù)。