楊杏珍，龔少逸，羅愛華

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528500)

腦卒中常因腦缺氧、缺血或腦部血管破裂導致，進而損傷腦組織，是臨床常見的急性腦血管疾病[1]。重癥腦卒中患者常伴意識障礙、肢體癱瘓、延髓性麻痹等，嚴重影響生活質(zhì)量，危及生命安全。早期給予重癥腦卒中患者鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能有效保證機體營養(yǎng)所需，增強抵抗力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但鼻空腸管易引起誤吸、感染等，有效的護理干預(yù)能減少鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生[2]。風險預(yù)警護理模式是一種以預(yù)防為主的新型護理模式，主要根據(jù)事件不同等級風險制訂預(yù)警措施，加強高?；颊叩念A(yù)警風險管理，以提高護理效率[3]。本研究探討早期鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合風險預(yù)警護理模式在重癥腦卒中患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年1月1日～2021年1月31日重癥腦卒中患者80例作為研究對象。納入標準：符合《內(nèi)科學》[4]重癥腦卒中診斷標準；年齡<80歲；對本研究知情，簽署知情同意書；無消化道出血及器質(zhì)性疾?。粺o貧血、癌癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標準：合并肺部感染、消化道出血患者；有基礎(chǔ)代謝性疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；拒絕承擔風險、拒絕簽字患者；休克或惡病質(zhì)狀態(tài)患者；未按照治療方案完成全部治療患者；嚴重抑郁癥、焦慮癥及過度緊張患者。根據(jù)入院先后順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組和對照組各40例。觀察組男26例、女14例，年齡50～80(64.37±4.51)歲；疾病類型：腦梗死25例，腦出血15例；受教育程度：初中及以下22例，高中及以上18例。觀察組男26例、女14例，年齡50～80(64.37±4.51)歲；疾病類型：腦梗死27例，腦出血13例；受教育程度：初中及以下22例，高中及以上18例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及常規(guī)護理。①早期鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)：在插管前30 min肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10 mg，確定鼻管插入胃內(nèi)后將導管進一步前推25 cm，將鼻管于耳垂附近固定；在鼻腸管插好后，經(jīng)鼻腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，前2 d保持勻速20 ml/h，連續(xù)24 h，輸注熱量為20 kcal/(kg·d)；第3天將熱量提升為25～30 kcal/(kg·d)。輸注期間確保營養(yǎng)液39 ℃左右，早期營養(yǎng)支持2周。②常規(guī)護理：定期檢查鼻腸管，保持管道通暢，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；對患者及家屬進行健康教育，提高家屬對腸內(nèi)營養(yǎng)認識度，定期清潔口腔，保持病房溫濕度適宜，及時通風。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合實施風險預(yù)警護理模式。①成立風險預(yù)警護理小組：小組成員包括經(jīng)驗豐富的護士長和資歷較高的護士，共8名，由護士長擔任組長，負責組內(nèi)整體工作部署，了解風險預(yù)警護理模式實施的意義及價值。②制訂風險評估表：分析我科近3年行早期鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)重癥腦卒中患者的臨床資料，篩選危險因素，然后擬定針對性風險評估表，包括患者年齡、合并癥、留置鼻空腸管、住院時間、藥物使用情況等，每項分值0～5分，正式實施風險預(yù)警護理模式干預(yù)前對組內(nèi)醫(yī)護人員進行風險預(yù)警評估相關(guān)知識培訓。③實施措施：對于高風險患者，制訂預(yù)警報告制度，在患者床頭放置紅色高危標識，每2～3 h巡視1次，密切觀察患者導管是否通暢、滴速是否適應(yīng)、皮膚顏色、意識等情況并作為重點交接內(nèi)容之一，鼻空腸管阻塞者及時疏通管道，針對滑脫及時調(diào)整固定，保持患者鼻腔、口腔清潔；針對低風險患者給予常規(guī)護理，每天進行風險評估，一旦達到重風險，給予預(yù)警護理。④健康教育：針對不同級別風險患者采取不同健康教育模式。針對高風險患者，一對一耐心講解相關(guān)知識，提高對早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的認識及風險預(yù)警的重視程度；囑家屬床邊陪護隨時掌握患者鼻空腸管情況，密切關(guān)注患者腸道吸收情況，注意有無惡心、嘔吐、腹瀉等；告知其常見并發(fā)癥的預(yù)防及應(yīng)急處理方法，如管道堵塞、胃潴留、吸附性肺炎等；責任護士給予積極鼓勵，增強患者及家屬信心。針對低風險患者，責任護士定期開展健康教育講座，講解鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防知識和技巧，指導家屬學習流質(zhì)飲食的營養(yǎng)組成、配置、保存方法及各種器具使用方法。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1周后血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及總蛋白(TP)水平。②比較兩組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括誤吸、肺部感染、腹瀉等。④比較兩組ICU住院天數(shù)、住院總天數(shù)、住院費用。⑤比較兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能評分量表(NIHSS)[5]、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)[6]評分。NIHSS共11項內(nèi)容，總分42分，評分越高表示患者神經(jīng)損傷越嚴重。SDS、SAS均包括20個條目，評分1～5分，分值越高表示患者抑郁、焦慮情緒越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后ALB、PA、TP水平比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后ALB、PA、TP水平比較

2.2 兩組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間比較 見表2。

表2 兩組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組ICU住院天數(shù)、住院總天數(shù)、住院費用比較 見表4。

表4 兩組ICU住院天數(shù)、住院總天數(shù)、住院費用比較

2.5 兩組干預(yù)前后NIHSS、SDS、SAS評分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后NIHSS、SDS、SAS評分比較(分，

3 討論

重癥腦卒中屬于急性腦血管疾病，多表現(xiàn)為應(yīng)激血糖升高及低蛋白血癥，如果不及時糾正易導致營養(yǎng)不良[7]。因此，對重癥腦卒中患者實施營養(yǎng)支持治療十分重要。鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法是常用的營養(yǎng)支持治療手段，具有直接為患者腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)、保留腸道完整性的優(yōu)點，但存在易脫出和引起反流性肺炎的缺點[8]。尤其對于重癥腦卒中患者，其胃排空功能欠佳，增加了反流、誤吸及肺部感染的發(fā)生率，嚴重影響患者預(yù)后[9]。為保證患者預(yù)后療效及生存質(zhì)量，需要為重癥腦卒中患者提供風險預(yù)警護理模式，以此及時評估、發(fā)現(xiàn)風險因素，并給予早期警報、預(yù)防和控制，能降低鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，風險預(yù)警護理模式有利于重癥腦卒中患者胃腸道功能恢復，改善其營養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：重癥腦卒中患者大多處于高應(yīng)激狀態(tài)，各種蛋白質(zhì)消耗，加之突發(fā)疾病時會出現(xiàn)應(yīng)激胃潰瘍，影響胃腸功能吸收，引發(fā)營養(yǎng)不良，早期鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可有效保護腸黏膜屏障功能并改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，但鼻空腸會對患者鼻咽部形成刺激而發(fā)生潰瘍，鼻空腸未固定好，易脫出和導致反流性肺炎，增加患者負擔，不利于預(yù)后。實施風險預(yù)警護理模式干預(yù)后，主要起到預(yù)防作用，在鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)護理時，能有效觀察患者營養(yǎng)狀態(tài)和新陳代謝，通過對患者個人情況進行評分，按照預(yù)警評分系統(tǒng)建立等級處理措施、效果評價預(yù)警，及時阻斷風險事件發(fā)生，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果還表明，風險預(yù)警護理模式能明顯縮短重癥腦卒中患者住院天數(shù)，改善患者神經(jīng)功能及不良心理狀態(tài)。分析原因：風險預(yù)警護理模式以預(yù)防為指導，主要針對重癥腦卒中患者的不同風險等級制訂預(yù)警措施，提高護理效率[10]。對高危風險患者建立“紅藍”預(yù)警標識，加強醫(yī)護人員的重視度，且能讓患者及家屬感受到護理人員的責任心；健康教育指導能提高患者及家屬對早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的認識度，促使其發(fā)揮主動性，積極配合治療[11]；保持患者口腔鼻腔清潔度，有利于提高舒適度，減少因口鼻分泌物過多引起誤吸，確保早期鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持工作順利實施，提高康復療效，同時能促進患者神經(jīng)功能恢復，縮短住院時間，緩解患者及家屬的焦慮、抑郁等負性心理。

綜上所述，早期鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合風險預(yù)警護理模式可改善重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀態(tài)和胃腸道功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，緩解不良情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。