邱建忠 陳 旭 李宏濤 曹茂誠

深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 廣東深圳 518101

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式正處于探索發(fā)展階段，面臨著很多的困難和挑戰(zhàn),在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院承擔(dān)了眾多的診斷和治療工作[1-3]。相對傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線上診療醫(yī)患雙方的診療行為和習(xí)慣都會發(fā)生相應(yīng)的改變[4]。楊立成等[5]研究結(jié)果顯示性別、年齡、職業(yè)、文化程度、患慢性病的病種數(shù)等因素均對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的接受度有影響。張?jiān)魄锏萚6]認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎疫情影響了居民的就醫(yī)行為，在治療方式上傾向于選擇線上問診，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上傾向于選擇綜合醫(yī)院。本研究對深圳市某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診人的線上就醫(yī)行為進(jìn)行研究分析，探討居民對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的需求。

深圳市某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是深圳市一家線下公立三級甲等醫(yī)院的第三名稱，依托該線下實(shí)體醫(yī)院，由醫(yī)院主導(dǎo)建設(shè)和自主運(yùn)營，實(shí)施線下線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式。從2020年2月開始運(yùn)營，在業(yè)務(wù)量以及產(chǎn)品技術(shù)創(chuàng)新性等方面均取得顯著成效，至2021年12月，累計(jì)接診375 060人次，其中圖文咨詢281 092人次，視頻問診93 968人次；開具線上處方51 698張。

1 數(shù)據(jù)來源與衡量指標(biāo)

本研究以該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診人為樣本，收集該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2020年2月1日—2021年12月31日的診療數(shù)據(jù)和運(yùn)營數(shù)據(jù)作為樣本數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源于院內(nèi)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)和微信公眾平臺。采用就診人就醫(yī)行為特征的衡量指標(biāo)包括：性別與年齡、地區(qū)來源、使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時(shí)段和移動終端數(shù)據(jù)、就診科室、就診病種、支付方式、取藥方式，利用SPSS 22軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 數(shù)據(jù)結(jié)果

2.1 人口特征數(shù)據(jù)

2020年2月1日—2021年12月31日新增注冊就診人127 489個(gè)，性別分布、就診人年齡分布見表1，就診人地區(qū)來源分布見表2，其中表1中就診人年齡分布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中剔除了患者在系統(tǒng)注冊的年齡與身份證號不相符的數(shù)據(jù)。

表1 注冊就診人性別、年齡統(tǒng)計(jì)表

表2 就診人來源地區(qū)分布數(shù)據(jù) [人數(shù)(%)]

2.2 就診人在不同時(shí)段訪問互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院小程序數(shù)據(jù)

該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開放的接診時(shí)間是8點(diǎn)至23點(diǎn)，微信公眾平臺數(shù)據(jù)顯示每天0點(diǎn)至23點(diǎn)均有就診人在使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院小程序，其中有三個(gè)高峰時(shí)段，上午10點(diǎn)前后，下午15點(diǎn)前后，晚上21點(diǎn)前后，見圖1所示。

圖1 不同時(shí)段訪問互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院小程序的人次數(shù)趨勢圖

2.3 就診人移動終端數(shù)據(jù)

就診人使用的移動端主要是Android、iOS二個(gè)操作系統(tǒng)，詳見表3。

表3 就診人移動端數(shù)據(jù)

2.4 熱門科室與病種數(shù)據(jù)

2021年1月1日—2021年12月31日，該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開放了49個(gè)科室，涵蓋臨床、醫(yī)技、藥學(xué)、護(hù)理，其中線上問診人次數(shù)排名前10位的?？圃斠姳?；線上診療涉及的病種916個(gè)，其中人次數(shù)前20位病種名稱詳見表5。

表4 2021年度線上問診人次數(shù)排名前10位的專科(n=28 422)

2.5 支付與取藥方式數(shù)據(jù)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院采用移動端在線支付方式，支持醫(yī)保在線支付；支持到院自取和快遞到家兩種取藥方式，同時(shí)也支持線下醫(yī)院門診開出的中藥在煎藥室煎好后再通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上配送到家。支持電子處方流轉(zhuǎn)到醫(yī)保平臺，就診人可以持電子處方到社會藥房購藥。從醫(yī)院藥房發(fā)藥的就診人中，48.36%為自費(fèi)支付，51.64%為醫(yī)保支付；取藥方式統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表6。藥品配送地址分布見表7。

表5 2021年度 線上問診人次數(shù)前20位病種(n=28 422)

表6 2021年度互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診人取藥方式數(shù)據(jù)(n=26 421)

表7 藥品配送地址數(shù)據(jù)

3 問題與建議

3.1 社會人口學(xué)因素影響線上就醫(yī)行為

影響個(gè)體就醫(yī)行為的社會人口學(xué)特征主要包括年齡、性別、種族、教育、婚姻等[7]。麻玲芝等[8]研究認(rèn)為性別是影響患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院認(rèn)知的因素，其中男性患者較女性患者更加缺乏對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院知識的了解，女性對健康相關(guān)知識關(guān)注度和重視度更高。本研究為了檢驗(yàn)不同性別患者的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)使用行為和影響因素上的差異，進(jìn)行了卡方檢驗(yàn)(2=2.00，P=0.157)，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為男性和女性使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)沒有顯著差別；為了檢驗(yàn)不同年齡患者的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)使用行為上的差異，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)(2=582 310.0，P<0.001)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上就醫(yī)行為與年齡有關(guān)。經(jīng)過進(jìn)一步比較分析，使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的人群中18～49歲年齡段的人占比高，分析其主要原因：①互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是使用手機(jī)移動端完成整個(gè)就醫(yī)過程，中青年的教育程度更高，對移動端操作更為熟練；②中青年人更愿意接受線上行為；③基本是處于學(xué)習(xí)或工作狀態(tài)，更缺乏時(shí)間來醫(yī)院排隊(duì)就醫(yī)。中青年是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主要使用人群，因此是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營推廣的主要對象，但是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)與運(yùn)營過程中,仍要考慮到老年人群的特點(diǎn)和線上就診的需要，比如老年人對手機(jī)操作不熟練、操作界面需要更大的字體等。

3.2 基于實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的就診人具有地域特性

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療打破傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)活動的時(shí)空限制，提升醫(yī)療資源的可及性和配置效率[9]。就診人地區(qū)來源數(shù)據(jù)顯示就診人地區(qū)來源于全國各地都有，但主要來源是線下實(shí)體醫(yī)院所在的深圳市；藥品快遞地址數(shù)據(jù)覆蓋全國各地，但絕大部分仍在深圳本地；數(shù)據(jù)顯示基于實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診人具有明顯的地域特性，其主要服務(wù)對象是線下實(shí)體醫(yī)院所在屬地的人群。主要原因有：①普通民眾的就醫(yī)習(xí)慣是通常會首先選擇本地的、自己熟悉的醫(yī)院和醫(yī)生；②基于實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)線下線上數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，接診醫(yī)生可以隨時(shí)查閱就診人線下線上的就診記錄，確保醫(yī)療的連貫性，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全；③目前的醫(yī)保支付政策只支持本地醫(yī)保在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上醫(yī)保支付。西藏自治區(qū)察隅縣人民醫(yī)院是該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實(shí)體醫(yī)院的對口幫扶單位，該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展了線上遠(yuǎn)程醫(yī)療，采用B2C(互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院坐診醫(yī)生-病人)、B2B2C(互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院坐診醫(yī)生-當(dāng)?shù)蒯t(yī)生-病人)、線上MDT(多個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院坐診醫(yī)生-當(dāng)?shù)蒯t(yī)生-病人)多種模式，為當(dāng)?shù)厝嗣裉峁┚€上就醫(yī)服務(wù)，幫助解決當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)需求。

3.3 利用就診人行為數(shù)據(jù)指導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運(yùn)營推廣

就診人使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時(shí)段與該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運(yùn)營方式有相關(guān)性，該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院坐診醫(yī)生不是專職接診線上業(yè)務(wù)，必須先完成線下業(yè)務(wù)，再利用自由時(shí)間去接診線上業(yè)務(wù)。根據(jù)就診人使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時(shí)段行為數(shù)據(jù)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營管理部門對運(yùn)維和客服服務(wù)做出彈性安排，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行和服務(wù)保障。就診人使用的移動端主要是Android、iOS二大主流的操作系統(tǒng)，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)設(shè)計(jì)與運(yùn)維中，要確保與Android、iOS兩個(gè)系統(tǒng)有良好的兼容性。強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院移動終端服務(wù)功能，為醫(yī)患雙方提供用戶友好型交互終端設(shè)計(jì)，掃除移動終端應(yīng)用的障礙[10]；同時(shí)做好運(yùn)營保障服務(wù)，確保醫(yī)患雙方能獲得良好的線上就醫(yī)體驗(yàn)感，更有利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)營與推廣。

3.4 需要更符合人民群眾線上就醫(yī)需求的醫(yī)保支付政策

全國各地對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療的醫(yī)保支付政策是不相同的。以深圳市為例，2020年度醫(yī)保支付政策對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上可用醫(yī)保支付的病種做嚴(yán)格的規(guī)定，規(guī)定只有深圳本地綜合醫(yī)保的患者，并且指定只有“高血壓、糖尿病等19種慢性病特定病種”在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上復(fù)診時(shí)才能用醫(yī)保支付藥費(fèi)，其它常見病、慢性病線上就診不納入醫(yī)保支付，線上開具的檢查檢驗(yàn)申請亦不納入醫(yī)保支付[11]。表4的數(shù)據(jù)顯示該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診量前10位科室中，婦科、皮膚科、中醫(yī)科就診人的病種大多不在深圳現(xiàn)行的醫(yī)保政策規(guī)定19種病種之內(nèi)；表5的數(shù)據(jù)中前20位疾病名稱中，有12種不在醫(yī)保規(guī)定的19種病種之內(nèi)，這些就診人只能自費(fèi)支付藥費(fèi)；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診人接近一半需要用自費(fèi)支付藥費(fèi)，顯然與深圳這個(gè)全民醫(yī)保的一線城市不相稱，反映出深圳市現(xiàn)行的醫(yī)保政策不能滿足人民群眾在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上就醫(yī)的需求。鄭大喜等[12]亦認(rèn)為現(xiàn)行醫(yī)保管理不能滿足“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展需求。深圳市相關(guān)部門已經(jīng)意識到這個(gè)問題，于2022年對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療醫(yī)保支付政策做了調(diào)整[13]，可以醫(yī)保支付的病種與線下同一標(biāo)準(zhǔn)了。醫(yī)療是政策高度依賴的領(lǐng)域，醫(yī)保支付政策嚴(yán)重影響就診人在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)的意愿,只有營造有利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院健康發(fā)展的政策環(huán)境，才能維護(hù)市場可持續(xù)發(fā)展,政府主管部門有必要研究出臺更符合人民群眾線上就醫(yī)需求的醫(yī)保支付政策[14-15]。

3.5 做好藥品配送服務(wù)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要采取優(yōu)化服務(wù)供給，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，讓就診人通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療獲得更方便快捷的醫(yī)療服務(wù)[16]。在新冠肺炎疫情期通過藥品郵寄可以減少患者聚集及二次交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[17]。為了檢驗(yàn)該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者取藥方式之間的差異，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)(2=66 527.0，P<0.001)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示藥品配送到家的取藥方式是大部分就診人的就醫(yī)需求。建議在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運(yùn)營管理中一定要做好藥品物流配送的配套服務(wù)，以滿足大多數(shù)就診人的需要。與具備專業(yè)的醫(yī)藥物流配送資質(zhì)的第三方物流合作藥品配送，保證藥品配送過程中的安全性和時(shí)效性,實(shí)現(xiàn)配送過程中的全程追溯是十分必要的[18]。

3.6 本次研究的局限性

本次研究存在一定的局限性,首先是只選取了深圳市一所醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的就診人數(shù)據(jù)作為研究樣本，因此可能會因?yàn)闃颖玖康木窒?，?dǎo)致研究結(jié)論的局限。在今后的研究中可以在地域和使用群體方面進(jìn)行拓展，增大研究樣本量和范圍，并進(jìn)一步研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)使用行為的影響因素，讓研究結(jié)論更具參考價(jià)值。其次是新冠肺炎疫情因素可能會影響就診人對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的使用，有待在疫情平穩(wěn)或結(jié)束后再次進(jìn)行深入調(diào)查、對比分析和討論。

4 結(jié)論

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式讓醫(yī)患雙方的診療行為和習(xí)慣都發(fā)生改變。本研究對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診人的線上就醫(yī)行為做研究分析，總結(jié)其行為特征，期望可用于以下幾方面：①優(yōu)化功能設(shè)置，滿足用戶需求，提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量；②指導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)的建設(shè)與運(yùn)營管理，制定出更加精準(zhǔn)的運(yùn)營推廣策略，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能良好長久運(yùn)行；③為政府部門制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的政策提供數(shù)據(jù)支持，讓更多的人民群眾能夠享受方便、快捷的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)。