李寧娜 林韻穎 周淑琴 羅素云 張思偉 陳志光

廣東省中醫(yī)院 廣東廣州 510000

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(在后文中將其簡稱為規(guī)培)作為醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后教育的重要組成部分，著重于臨床實踐能力及臨床思維能力的訓(xùn)練，這也是培養(yǎng)一名合格的臨床醫(yī)師的必經(jīng)歷程[1-2]。中醫(yī)專業(yè)臨床住院醫(yī)師也是規(guī)培的主體，中醫(yī)院校在講授醫(yī)學(xué)影像學(xué)時，由于客觀的局限性，普遍存在著課時少、內(nèi)容多、西醫(yī)基礎(chǔ)課程薄弱等問題，筆者所在的廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科承擔(dān)著中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)、針灸、骨傷等專業(yè)本科生、研究生課堂理論教學(xué)及中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培任務(wù)，影像教研室具有多年規(guī)培教學(xué)經(jīng)驗。本文對于中醫(yī)臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員在影像科教學(xué)當(dāng)中出現(xiàn)的問題和解決問題的策略進(jìn)行分析，其目的是為了更好地完善現(xiàn)有的規(guī)培模式，在有限的規(guī)培周期內(nèi)提升學(xué)生的閱片技能。

1 中醫(yī)規(guī)培學(xué)員影像科帶教的問題及現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是將影像資料作為基礎(chǔ)、結(jié)合臨床資料對相關(guān)疾病進(jìn)行醫(yī)治或判斷的一種學(xué)科，是連接臨床和基礎(chǔ)的橋梁，是各層次、各專業(yè)醫(yī)學(xué)教育中的重要課程[3-5]。在中醫(yī)院校附屬醫(yī)院，影像檢查為中醫(yī)辨證施治提供了數(shù)據(jù)參考，同時，為評價中醫(yī)中藥的治療效果提供了客觀的依據(jù)，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中也被廣泛地應(yīng)用，在中醫(yī)臨床工作中逐漸占有不可或缺的地位。中醫(yī)類別規(guī)培學(xué)員按照培養(yǎng)計劃，均要在通科培訓(xùn)階段參加2周～1個月的影像科輪訓(xùn)，以助于掌握各類疾病的影像學(xué)特征，提高規(guī)培學(xué)員的臨床技能與臨床思維[6]?；仡櫧鼛啄甑膸Ы坦ぷ?，筆者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)專業(yè)住院醫(yī)師在影像科培訓(xùn)存在以下幾點(diǎn)問題：

1.1 參與規(guī)培學(xué)員人員類別繁多，個體化差異較大

在影像科參加醫(yī)學(xué)影像學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的中醫(yī)臨床專業(yè)住院醫(yī)師人員組成類別繁多，接收的規(guī)培學(xué)員有中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合本科或研究生畢業(yè)之后的規(guī)培學(xué)員，“四證合一”的專業(yè)型碩士、外單位委培的規(guī)培學(xué)員等，學(xué)員影像水平參差不齊，且專業(yè)背景不同，對影像學(xué)知識的接受能力和輪訓(xùn)需求也不同，個體差異性較大，增加了科室對其進(jìn)行一體化教學(xué)的難度。

1.2 輪訓(xùn)時間短，學(xué)員自身存在一定短板

中醫(yī)規(guī)培學(xué)員在影像科的輪訓(xùn)時間大多為半個月或一個月，他們在學(xué)習(xí)西醫(yī)課程時課時安排少，先天基礎(chǔ)較薄弱，對于《斷層解剖學(xué)》《病理學(xué)》《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》等與影像相關(guān)基本知識不熟悉、不扎實，對于影像學(xué)的認(rèn)識多停留在應(yīng)付期末考試的死記硬背階段；影像學(xué)專業(yè)性較強(qiáng)，知識覆蓋面廣，實踐性高，基本理論和影像征象讓初學(xué)者理解起來比較抽象、晦澀，短暫的輪訓(xùn)周期與龐大的知識體系形成巨大沖突，學(xué)員普遍在心理上存在畏難現(xiàn)象，從而對學(xué)習(xí)影像學(xué)重視程度、興趣均不佳。

1.3 教學(xué)目標(biāo)模糊，教學(xué)方法單一，帶教管理松散

現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則對中醫(yī)臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員在影像科的培訓(xùn)、考核與管理沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，帶教老師對于教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法存在困惑，日常帶教則是見到哪個疾病就隨機(jī)講解，缺乏系統(tǒng)性；教學(xué)方式單一，影像科的臨床帶教仍是“講”為主的填鴨式理論教學(xué)[7-8]。規(guī)培基地為三級甲等醫(yī)院，日常工作繁忙，醫(yī)療工作壓力大，帶教老師肩負(fù)醫(yī)教研重任，由于學(xué)員輪訓(xùn)時間短，大多不能上機(jī)操作或書寫影像報告，帶教老師對于中醫(yī)規(guī)培學(xué)員的管理上也有一定程度的忽視，以致部分學(xué)員思想松懈，有遲到、早退等現(xiàn)象，學(xué)員的輪科如走馬觀花，流于形式。

以上客觀原因造成中醫(yī)規(guī)培學(xué)員動手能力較弱，學(xué)習(xí)勁頭不足，工作熱情降低，參與意愿減弱，責(zé)任心不強(qiáng)，在規(guī)培學(xué)習(xí)中存在被動、敷衍、應(yīng)付的行為。

2 解決方法和應(yīng)對策略

結(jié)合規(guī)培教學(xué)實踐，我們對中醫(yī)臨床規(guī)培人員的教學(xué)方式以及相關(guān)的模式進(jìn)行初步的探索，其改革主要圍繞以下幾個角度進(jìn)行：

2.1 因材施教，制定個體化培訓(xùn)方案

目前，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的高速發(fā)展，影像學(xué)分科越來越細(xì)化，各分科又涉及眾多的?？浦R，不同類別的中醫(yī)規(guī)培學(xué)員在輪訓(xùn)期內(nèi)不可能掌握所有的影像知識，基于以上問題，我們提出制定個體化培訓(xùn)方案。影像科依照醫(yī)院專科發(fā)展的要求，設(shè)立了呼吸、骨骼、神經(jīng)五官、腹部泌尿生殖、心血管、乳腺等專科學(xué)科組，中醫(yī)規(guī)培學(xué)員入科后，根據(jù)他們的學(xué)歷背景、專業(yè)方向，結(jié)合影像科的?？平M方向，將學(xué)員分配至?？平M的帶教老師。如為呼吸科的規(guī)培學(xué)員安排呼吸組的帶教老師，重點(diǎn)講解大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺癌等常見病的影像征象，緊密結(jié)合當(dāng)下新冠疫情，讓學(xué)員對病毒性肺炎的磨玻璃密度征、樹芽征、小葉間隔增厚、馬賽克征有基本了解；為神經(jīng)科的規(guī)培醫(yī)師安排神經(jīng)五官組的帶教老師，讓學(xué)員重點(diǎn)掌握腦出血、腦梗死、顱腦外傷等常見病的影像診斷，對腦出血及外傷所引起的不同類型的腦疝征象具備初步的認(rèn)識，初步了解腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)對融栓及血管介入治療的指導(dǎo)意義；為骨科的規(guī)培醫(yī)師安排骨關(guān)節(jié)組的帶教老師，臨床帶教如遇到脊柱骨折的病例，除了運(yùn)用CT掃描關(guān)注骨折碎片的移位情況，還需注意在磁共振圖像上觀察碎片對椎管的壓迫及有無脊髓損傷、周圍軟組織損傷，全面評估患者病情。以上措施緊密結(jié)合學(xué)員專業(yè)，老師因材施教，將臨床專業(yè)知識和醫(yī)學(xué)影像相互連接，以此來提高學(xué)生們學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力。同時，帶教老師在日常值班時也不可能只書寫?？平M的報告，規(guī)培學(xué)員在和帶教老師跟值過程中也可以“一對一”地全面學(xué)習(xí)各個系統(tǒng)的影像診斷，實現(xiàn)“?？啤焙汀叭啤钡木獍l(fā)展。

2.2 開展專題小講座，提高基礎(chǔ)理論知識

為了盡快提高規(guī)培學(xué)員的基礎(chǔ)理論知識，我們每周進(jìn)行2次專題小講座，由臨床經(jīng)驗豐富的老師為學(xué)生們講解影像基礎(chǔ)知識，包含影像報告的書寫、各個系統(tǒng)疾病的影像具體表現(xiàn)和相關(guān)新技術(shù)在臨床中的使用，授課內(nèi)容從正常影像解剖開始，到CT窗寬窗位、高密度、低密度、MR高信號、低信號等基本概念，常規(guī)各個序列的分辨，常見病、多發(fā)病的典型影像診斷，由易至難，由簡至繁，使學(xué)員對既往課堂教學(xué)中存在的抽象理論有了直觀的認(rèn)識，能夠激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣，促進(jìn)師生之間的雙向交流互動，充分調(diào)動他們學(xué)習(xí)的積極性、主動性。同時組建微信學(xué)習(xí)群，利用微課、微信公眾號如放射沙龍、華夏影像診斷中心、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)影像、影像與住培等網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)資源，在微信群分享平臺上的精品課程及視頻資源，課堂學(xué)習(xí)和疑難點(diǎn)討論不拘泥空間和時間，提高學(xué)員碎片化時間的利用率，作為提高基礎(chǔ)理論知識的有益補(bǔ)充手段。

2.3 明確培訓(xùn)目標(biāo)，實施分層教學(xué)

針對中醫(yī)規(guī)培學(xué)員培訓(xùn)時間短、教學(xué)目標(biāo)模糊情況，我們提出培訓(xùn)目標(biāo)要重點(diǎn)突出，實施分層次教學(xué)。①對于輪科培訓(xùn)半個月的學(xué)員，我們設(shè)置其培訓(xùn)目標(biāo)為了解各種影像檢查方法適應(yīng)證、禁忌證以及在疾病診斷、預(yù)后判斷、治療中的作用和注意事項，能合理選擇影像學(xué)檢查方法。數(shù)字化X線攝影術(shù)(digital radiography,DR)具有成像速度快、輻射劑量小、經(jīng)濟(jì)簡便的優(yōu)點(diǎn)，一般骨骼四肢損傷、呼吸系統(tǒng)疾病篩查可以作為首選，缺點(diǎn)是組織結(jié)構(gòu)互相重疊，可能會漏診；電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)具有檢查速度快，密度分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，可任意角度進(jìn)行三維重建，清晰顯示病變與正常解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，增強(qiáng)掃描檢查可以提高病灶檢出率，提高定性診斷能力，缺點(diǎn)是有一定輻射，費(fèi)用較DR稍高；磁共振檢查(magnetic resonance,MR)檢查安全無輻射，診斷軟組織病變優(yōu)于CT，還可以進(jìn)行功能成像，可為明確病變性質(zhì)提供更豐富的信息，但掃描時間較長，費(fèi)用高，危重患者及幽閉恐懼癥患者不宜檢查。帶教老師在介紹各種檢查優(yōu)劣勢的過程中特別強(qiáng)調(diào)患者碘過敏為CT增強(qiáng)掃描的禁忌癥，患者體內(nèi)裝有金屬、心臟起搏器為MR檢查的禁忌癥，提醒學(xué)員重視醫(yī)療安全，將理論知識與實際病例相結(jié)合，為培訓(xùn)完成后獨(dú)立開展臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。②對于輪科培訓(xùn)一個月的規(guī)培學(xué)員，我們設(shè)置其培訓(xùn)目標(biāo)為重點(diǎn)掌握呼吸、腹部、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)危急值的影像診斷。危急值表示的是對于生命具有嚴(yán)重威脅的、超出正常范圍的檢查結(jié)果，需要臨床醫(yī)生迅速采取對應(yīng)的醫(yī)療措施進(jìn)行干預(yù)，減少死亡率，從而提升搶救的成功比率[9]，是臨床工作的重中之重。我們對每個危急值均挑選了10個典型病例，從患者癥狀、體征、影像診斷到臨床科室的處理，以及患者治療后的影像復(fù)查資料一應(yīng)俱全，學(xué)員通過對整個病案的閱讀以及影像閱片，可完整重溫患者診治過程，除了對危急值的影像診斷印象更為深刻，對面對該危急值時需要采取的臨床措施也有了初步的認(rèn)識，實現(xiàn)了影像檢查與臨床工作的互相印證。

2.4 運(yùn)用基于PACS病例庫的CBL教學(xué)法，提高規(guī)培效能

既往影像專業(yè)臨床帶教以傳統(tǒng)的PPT講課為主，該授課模式比較滯后，以老師為主體，學(xué)生被動地“聽”，制約了學(xué)生獨(dú)立思考的能力，不能很好地提升規(guī)培學(xué)員的積極程度以及主動性[10]；整體教學(xué)效果不太理想，無法滿足當(dāng)前臨床實踐能力的培養(yǎng)[11]。影像診斷工作站圖像存儲與傳輸系統(tǒng)系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)則為教學(xué)方法的改革提供了新的契機(jī)，目前PACS系統(tǒng)已覆蓋全院各科室，該系統(tǒng)是將圖像采集、報告、數(shù)據(jù)存儲和查詢功能集于一身[12]，可使影像信息資料高度共享，所有的圖像可以數(shù)字化儲存，我們結(jié)合規(guī)培教學(xué)實際，提出基于PACS病例庫的案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)，進(jìn)行多元化教學(xué)模式的探索。

CPL教學(xué)模式是將“病例作為先導(dǎo)，將問題當(dāng)做基礎(chǔ)，將老師作為引導(dǎo)，把學(xué)生當(dāng)做主體”的形式，使用小組討論的方式與方法，通過合作的手段把問題逐一解決，能夠幫助學(xué)員提升綜合素質(zhì)[13-16]。陳玉等[17]運(yùn)用CBL聯(lián)合多學(xué)科診療模式對住院醫(yī)師進(jìn)行肺間質(zhì)疾病的教學(xué)，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，CBL教學(xué)法對學(xué)員需要記牢以及掌握理論知識上沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，但在提高學(xué)生的臨床思維能力、臨床工作興趣、交流及表達(dá)方面具有很大的優(yōu)勢。王昌明等[18]在血管外科超聲診斷中采用案例教學(xué)法，結(jié)果顯示，學(xué)員的初級教學(xué)成績和臨床實踐成績、迅速掌握穿刺技術(shù)、對教學(xué)模式的滿意度均有明顯提高,該教學(xué)方法獲得到了學(xué)員的肯定。

作為一種全新的教學(xué)手段，我們在規(guī)培實際教學(xué)運(yùn)用過程中，以顱內(nèi)血腫為例，課前3～4 d，帶教老師在PACS系統(tǒng)挑選典型案例，并將影像號、臨床相關(guān)病史、檢驗檢查資料等進(jìn)行匯總，規(guī)培學(xué)員拿到資料后，從PACS系統(tǒng)調(diào)閱患者的影像資料，帶教老師把7～8名學(xué)生分為一組，規(guī)培學(xué)員首先使用系統(tǒng)自帶的多平面重建、放大縮小、調(diào)整窗寬窗位等后處理工具，對影像圖像征象進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的展示，在這個實際操作過程中，學(xué)員可以將課本文字性描述(如新月形、雙凸形)轉(zhuǎn)化為對圖像的直觀感受，使學(xué)員更準(zhǔn)確地理解和應(yīng)用知識點(diǎn)[19]，然后，組長對小組探討的內(nèi)容進(jìn)行匯報，需要細(xì)致講述其影像學(xué)征象，其中包含病變的位置、形態(tài)、大小、有無合并骨折、占位效應(yīng)、影像診斷和相關(guān)的依據(jù)，并對其進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，給出初步診斷，并進(jìn)行鑒別診斷，帶教老師在分析過程中能夠引導(dǎo)學(xué)員，并拋出問題，這樣來了解學(xué)員對于知識點(diǎn)的掌握情況。最后，帶教老師通過學(xué)員的反饋，對硬膜下、硬膜外血腫的影像診斷進(jìn)行深層次剖析，來引導(dǎo)學(xué)生理論和實際關(guān)聯(lián)，提高臨床技能。CBL在影像教學(xué)中充分調(diào)動起學(xué)員的積極性，增加了授課過程中師生之間的交流，和之前的PPT教學(xué)相比會讓學(xué)生代入感強(qiáng)，并且臨床氛圍能夠展現(xiàn)出來，PACS系統(tǒng)與CBL教學(xué)法共同在教學(xué)中使用，可以有效地增加系統(tǒng)影像資源的使用情況，增進(jìn)學(xué)員在規(guī)培學(xué)習(xí)中的參與感，提高他們獨(dú)立分析問題的能力、溝通能力和協(xié)作能力。

2.5 完善規(guī)培制度，加強(qiáng)學(xué)員管理力度

中醫(yī)規(guī)培學(xué)員入科第1天，由帶教秘書對其進(jìn)行入科宣教。首先向規(guī)培學(xué)員簡要介紹科室概況，包括科室人才儲備、大型設(shè)備基本配置、影像診斷工作站、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)患溝通、輻射安全與磁共振檢查安全，使學(xué)員盡快熟悉影像科的工作流程；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)規(guī)培醫(yī)師的管理制度、教學(xué)計劃、考核方案等，并給學(xué)員發(fā)放出科考核表，明確考核內(nèi)容、考核方法，讓學(xué)員對自己需要掌握的知識點(diǎn)一目了然，用完善的管理制度來保障培訓(xùn)質(zhì)量；同時加強(qiáng)學(xué)員的考勤管理，學(xué)員施行每日簽到，規(guī)范請假制度，一天以內(nèi)的假期由帶教秘書批準(zhǔn)，兩天以內(nèi)的假期由科主任批準(zhǔn)并附請假申請表，帶教老師發(fā)現(xiàn)學(xué)員缺勤要及時聯(lián)系學(xué)員，從根源上杜絕影像科輪轉(zhuǎn)等于度假的思想；對規(guī)培學(xué)員進(jìn)行排班管理，安排他們在力所能及的崗位進(jìn)行上機(jī)操作，如骨密度的檢查，加強(qiáng)學(xué)員的責(zé)任感；思想上引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員重視本階段的實習(xí)，鼓勵規(guī)培學(xué)員積極參加科室的病例討論，在日常工作中擴(kuò)展他們對影像學(xué)的認(rèn)知和了解，促進(jìn)他們將學(xué)到的技能在日后臨床工作中學(xué)以致用，入科教育對提升規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)效率、興趣都有著十分重要的意義。

2.6 改革出科考核方式，以考促學(xué)

在輪科結(jié)束后，中醫(yī)規(guī)培學(xué)員除了參加院內(nèi)統(tǒng)一組織的理論考試，還需要參加科內(nèi)考核，其形式包括日常出勤率(所占比例為10%)、申請單考核(所占比例為30%)、影像閱片(所占比例為60%)。申請單考核是讓規(guī)培學(xué)員針對患者的某些癥狀、開出合理的影像學(xué)檢查，提供有診斷意義的臨床癥狀、檢驗檢查，主要鍛煉規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力；影像閱片則在15道危急值題庫中任選10道，滿分為100分，學(xué)員要按照病史、影像資料初步對疾病進(jìn)行診斷，并對影像診斷要點(diǎn)進(jìn)行描述，如此能夠幫助規(guī)培醫(yī)師在今后的工作后可以對影像報告有一個正確的解讀，對患者的具體病情進(jìn)行評估以及對預(yù)后有一個較為精準(zhǔn)的判斷?？己说倪@種方式對規(guī)培學(xué)員來說有一定的制約能力，能夠讓學(xué)員更加積極、主動地去學(xué)習(xí)，讓自己的影像專業(yè)知識和相關(guān)技能更加地完善；另一方面，帶教老師可以根據(jù)學(xué)員對于知識的掌握程度來不斷地調(diào)整自身的教學(xué)計劃[20]，實現(xiàn)教學(xué)相長。

綜上，中醫(yī)專業(yè)住院醫(yī)師在影像科輪訓(xùn)制度是一個逐步完善的過程，在輪訓(xùn)過程中可以讓學(xué)員確立起影像診斷思維，并且系統(tǒng)地確立起影像知識體系，有助于規(guī)培學(xué)員綜合素質(zhì)的提高。