章文軍 羅小平 古 晨 裴柯茜 黃蘭英

1 中山市人民醫(yī)院 廣東中山 528403; 2 中山市第二人民醫(yī)院 廣東中山 528403

醫(yī)療不良事件是醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的患者安全事件[1]，因醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性難以完全避免[2]，對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)都是一件令人痛苦的事件?；颊呤轻t(yī)療不良事件的最直接受害者，可能直接受到傷害甚至死亡，因此被稱為第一受害者。醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療不良事件中同樣受到身心傷害，故被稱為第二受害者(second victim)[3-4]。醫(yī)療不良事件對(duì)第二受害者的負(fù)面影響[5-8]，體現(xiàn)在呼吸心率增快、注意力不集中、工作表現(xiàn)差、焦慮、抑郁、恐懼、職業(yè)倦怠、防御性醫(yī)療措施等一系列的痛苦，這些表現(xiàn)統(tǒng)稱為第二受害者綜合征[9-10]。我國(guó)對(duì)醫(yī)療不良事件第二受害者的認(rèn)識(shí)起步較晚、關(guān)注不足[11]。本研究通過(guò)調(diào)查中山市4家三甲醫(yī)院400名臨床科室的醫(yī)生，在臨床診治過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療不良事件后的痛苦經(jīng)歷、組織支持現(xiàn)狀進(jìn)行相關(guān)因素分析；了解各臨床醫(yī)生作為第二受害者的痛苦和支持水平及影響因素，旨在探索臨床醫(yī)生在醫(yī)療不良事件后的痛苦經(jīng)歷及支持需求現(xiàn)狀問(wèn)題，以期望針對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行討論分析，提高我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)第二受害者的關(guān)注，提高社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員身心的關(guān)懷。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在2019年6月—2020年6月期間采用方便抽樣法選取中山市4家三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已注冊(cè)且在崗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；②臨床工作中經(jīng)歷過(guò)醫(yī)療不良事件；③自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修生及實(shí)習(xí)生。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 包括研究對(duì)象所在的醫(yī)院、科室、性別、年齡、婚姻、學(xué)歷、職稱、工作年限等。

1.2.2 醫(yī)療不良事件中第二受害者經(jīng)歷及支持量表(second victim experience and support tool, SVEST)[8]。SVEST由Burlison等[12]研制，用于測(cè)量第二受害者負(fù)面影響程度及能獲得的支持質(zhì)量。本研究采用陳貴儒等[13]漢化修訂的量表，該量表包括7個(gè)維度和2個(gè)結(jié)局變量共29個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法：每個(gè)條目分值為1～5分，1分為非常不同意，5分為非常同意，總分范圍為29～145分。SVEST評(píng)分越高，提示醫(yī)療不良事件對(duì)第二受害個(gè)人和職業(yè)影響越嚴(yán)重，第二受害者可獲得的支持越不足。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集方法 研究報(bào)各醫(yī)院主管部門審批備案后，調(diào)查問(wèn)卷以網(wǎng)頁(yè)方式發(fā)至各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科發(fā)至各臨床科室工作群。臨床醫(yī)生點(diǎn)擊鏈接打開(kāi)網(wǎng)頁(yè)問(wèn)卷后自行填寫。問(wèn)卷采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行解釋。為保證問(wèn)卷填寫的完整性和真實(shí)性，受試者需完整填寫問(wèn)卷后才能點(diǎn)擊提交按鍵；為防止同一受試者重復(fù)答卷，每個(gè)IP地址只能作答一次。問(wèn)卷回收后系統(tǒng)自動(dòng)編號(hào)，并由研究組進(jìn)行雙人復(fù)核，剔除明顯規(guī)律性或明顯偏向性作答的問(wèn)卷。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素分析；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

本次問(wèn)卷調(diào)查共回收問(wèn)卷459份，其中有效問(wèn)卷400份，有效回收率為87%。對(duì)400份有效問(wèn)卷進(jìn)行分析，其中男性246人(占61.50%)，女性154人(占38.50%)，所在科室分別為：外科165人(占41.25%)、內(nèi)科87人(占21.75%)、婦產(chǎn)科9人(占2.25)、兒科18人(占4.50%)、門急診54人(占13.50%)、腫瘤科11人(占2.75%)、口腔科20人(占5.00%)、麻醉科36人(占9.00%)。

2.2 第二受害者經(jīng)歷及支持水平調(diào)查分析各條目的得分情況

在本次調(diào)查研究中，第二受害者經(jīng)歷痛苦、組織支持平均得分情況均高于中位數(shù)3；在經(jīng)歷痛苦維度中得分最高的條目得分是(4.0±0.8)分；在組織支持維度中得分最高的條目得分是(3.8±0.8)分；其余項(xiàng)目得分情況詳見(jiàn)表1。

2.3 醫(yī)療不良事件中第二受害者的痛苦經(jīng)歷及支持量表得分情況

將第二受害者的一般資料進(jìn)行分組分析，詳見(jiàn)表2。

2.4 第二受害者經(jīng)歷及支持的單因素分析

比較以上各組在痛苦經(jīng)歷、所獲支持、結(jié)局變量三個(gè)方面具體條目的得分情況。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素分析結(jié)果見(jiàn)表1、2。

表1 第二受害者經(jīng)歷及支持調(diào)查各條目得分結(jié)果分)

2.4.1 痛苦經(jīng)歷情況 在性別、婚姻及文化程度方面，受試者在痛苦經(jīng)歷得分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在年齡、工作年限、專業(yè)及職稱方面，受試者在此項(xiàng)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中年齡>40歲、工作年限>20年、副主任/主任醫(yī)師高級(jí)職稱及兒科專業(yè)的受試者心理和生理痛苦得分最高。

表2 臨床醫(yī)生作為第二受害者的經(jīng)歷及支持單因素分析 (n=400)

2.4.2 所獲支持情況 在性別、婚姻狀況方面，受試者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限和專業(yè)方面，受試者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在所獲支持4個(gè)維度中親友支持的得分最高(3.5±0.9)分。

2.4.3 結(jié)局變量情況 在學(xué)歷和職稱方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在性別、婚姻、工作年限、年齡方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 醫(yī)療不良事件中第二受害者的痛苦經(jīng)歷明顯也存在差異

3.1.1 在醫(yī)療不良事件中，第二受害者的痛苦經(jīng)歷表現(xiàn)突出 本研究與Busch等[14]的研究結(jié)果均顯示經(jīng)歷醫(yī)療不良事件的第二受害者存在廣泛的心理和軀體不良反應(yīng)。他們經(jīng)歷醫(yī)療不良事件后通常會(huì)表現(xiàn)緊張和壓力大，需要面對(duì)具有挑戰(zhàn)性的恢復(fù)過(guò)程[15-16]。他們甚至懷疑自己的專業(yè)能力和臨床判斷能力而產(chǎn)生職業(yè)倦怠，出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量下降，醫(yī)療差錯(cuò)增加等問(wèn)題。

3.1.2 在醫(yī)療不良事件中，第二受害者在職稱、職務(wù)、年齡和工作年限方面存在生理和心理痛苦的差異 在臨床工作中，患者的期望值與臨床醫(yī)生的工作年限、職稱、職務(wù)成正比，這也是高年資、高職稱醫(yī)師面對(duì)醫(yī)療不良事件的痛苦經(jīng)歷更明顯的原因。科主任發(fā)生醫(yī)療不良事件后，由于職位的原因，承擔(dān)了巨大的壓力和責(zé)任，不僅要處理該醫(yī)療不良事件和科室各項(xiàng)事務(wù)，還要處理和安撫科室醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬，更易出現(xiàn)生理心理痛苦[17]。

3.1.3 未婚人士、大專學(xué)歷以及兒科醫(yī)師的痛苦經(jīng)歷得分高 未婚、學(xué)歷低的第二受害者，因工作和個(gè)人原因，表現(xiàn)出壓力大，痛苦得分高。兒科醫(yī)師面對(duì)工作時(shí)間不受控制以及低消耗時(shí)間的低價(jià)值任務(wù)，是導(dǎo)致兒科醫(yī)師幸福感不強(qiáng)或引起不良事故的因素[18]。他們?cè)诮?jīng)歷了醫(yī)療不良事件后的心理健康問(wèn)題更加明顯，面臨抑郁，焦慮和創(chuàng)傷后壓力的風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此兒科醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷醫(yī)療不良事件后，需要很長(zhǎng)一段時(shí)間才能從事件中恢復(fù)過(guò)來(lái)[20]。

3.2 第二受害者在醫(yī)療不良事件中的組織支持需求嚴(yán)重不足

第二受害者的支持包括個(gè)人層面和組織層面的支持。研究發(fā)現(xiàn)，第二受害者最愿意得到個(gè)人層面如親友、同事和上級(jí)的支持[17，21]。提供情感支持是第二受害者身心康復(fù)的關(guān)鍵，尤其是領(lǐng)導(dǎo)對(duì)事件的處理態(tài)度和情感支持的力度。

第二受害者希望得到機(jī)構(gòu)的支持，從患者安全文化和非懲罰性管理支持方面可減輕第二受害者的痛苦。傳統(tǒng)的“懲罰文化”加重第二受害者的身心健康和職業(yè)的倦怠感。陳貴儒等[9]研究表明醫(yī)院管理者應(yīng)客觀認(rèn)識(shí)第二受害者現(xiàn)象，建立以第二受害者為核心的安全文化支持體系，以減輕員工的痛苦，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療事故，保障患者安全。建立非懲罰性文化不僅是對(duì)第二受害者的支持，同時(shí)能降低甚至是預(yù)防第二受害者發(fā)生心理傷害[22]。潘世華等[23]就針對(duì)于醫(yī)療不良事件中第二受害者復(fù)蘇路徑進(jìn)行了詳細(xì)分析與總結(jié)，希望參考國(guó)外的復(fù)蘇模型，制定適應(yīng)我國(guó)的支持體系，以幫助第二受害者能夠更快地從事件中恢復(fù)過(guò)來(lái)，減少安全事件的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量和生活幸福感。

3.3 醫(yī)療不良事件對(duì)第二受害者的離職或離崗影響較大

本研究顯示，女性離職率高于男性，已婚人士高于未婚人士。文獻(xiàn)報(bào)道女性比男性更容易遭受與不良事件相關(guān)的負(fù)面情緒和職業(yè)結(jié)果，而該結(jié)果在已婚女性中更為明顯[24-25]。醫(yī)療不良事件相關(guān)的情緒困擾可能導(dǎo)致更高的離職率、缺勤率和減少工作幸福感[26-27]。他們?cè)谠庥霾涣际录蟮慕巧淖?，?huì)試圖尋求認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)較低的非臨床職位或其他工作[27]，可見(jiàn)醫(yī)療不良事件對(duì)女性的影響是巨大的，不僅是工作原因，也與家庭、婚姻以及專業(yè)有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為組織支持可以調(diào)節(jié)第二受害者的離職意向和離崗之間的關(guān)系[26]。因此醫(yī)院應(yīng)建立一套完整的支持體系，幫助第二受害者，降低離職或離崗率。

本研究只調(diào)查了本市4家三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)生情況，涉及面窄，從表面上分析了第二受害者的心理痛苦及支持情況，沒(méi)有針對(duì)研究發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)性實(shí)踐與研究，為下次研究提供依據(jù)。

4 結(jié)論

在醫(yī)療不良事件中，第二受害者的身心受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，不能及時(shí)得到組織機(jī)構(gòu)的足夠支持，導(dǎo)致離職或離崗情況；尤其對(duì)已婚、女性、學(xué)歷低、兒科專業(yè)、職務(wù)和職稱高的第二受害者所遭受的痛苦經(jīng)歷更明顯，需要及時(shí)給予情感支持、系統(tǒng)支持和信息支持，讓第二受害者擺脫困境。第二受害者應(yīng)該得到組織和社會(huì)的關(guān)注和重視，需要組織構(gòu)建第二受害者的支持需求體系。希望組織機(jī)構(gòu)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)，組織全員開(kāi)展學(xué)習(xí)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，防止不良事件的發(fā)生，摒棄“懲罰文化”的管理模式，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康和生活幸福感，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的改善和患者的安全起重要作用。