陳郁明 侯鐵英 文政偉 李敬華

廣東省人民醫(yī)院//廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東廣州 510080

近10年，我國(guó)醫(yī)患暴力沖突成井噴式暴發(fā)[1]，辱醫(yī)、傷醫(yī)、殺醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生，觸目驚心，正常的醫(yī)療秩序甚至社會(huì)秩序面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[2]。人們的醫(yī)療服務(wù)訴求與能得到的醫(yī)療服務(wù)之間的矛盾越來(lái)越尖銳，醫(yī)患矛盾已經(jīng)成為了社會(huì)矛盾的焦點(diǎn)。權(quán)威機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]：綜合醫(yī)院是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的主要發(fā)生地，在醫(yī)方敗訴案件中“未盡告知義務(wù)”占22%，排名第二。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)告知義務(wù)的履行仍存在“形式主義”。研究發(fā)現(xiàn)如知情告知不當(dāng)或醫(yī)患溝通不足已成為引起醫(yī)療糾紛的重要原因之一[4-5]。《民法典》新規(guī)為“先告知后同意”法則提供了“具體”的法律依據(jù)，避免了醫(yī)療說(shuō)明義務(wù)流于形式化，明確了以患者為中心的說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)，拓寬說(shuō)明義務(wù)的形式，完善了醫(yī)療知情同意制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員履行說(shuō)明義務(wù)提出更高的要求[6-7]。我院近年糾紛案件分析顯示科室對(duì)患者知情告知不充分、不及時(shí)、文書(shū)簽署不規(guī)范是導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生的重要原因。

有研究顯示，患者在就醫(yī)過(guò)程中，對(duì)疾病的認(rèn)知權(quán)、知情權(quán)和選擇權(quán)也日益看重，維權(quán)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)[8]，良好而有效的溝通有助于降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生[9-11]。目前，較多醫(yī)院通過(guò)律師介入術(shù)前談話從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別轉(zhuǎn)移[12-14]，在提高醫(yī)患雙方的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，將醫(yī)療糾紛預(yù)防關(guān)口前移方面發(fā)揮了重要作用[15]。但目前幾乎均聚焦于術(shù)前談話。人民調(diào)解是一種快速、合理、正確解決醫(yī)療糾紛的有效方式，“醫(yī)調(diào)委”是解決醫(yī)患糾紛的重要途徑[16]，目前醫(yī)調(diào)委多在糾紛發(fā)生后才介入調(diào)解，較少醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)調(diào)委合作實(shí)施第三方見(jiàn)證醫(yī)療談話。第三方能否提前介入，從重視醫(yī)療談話環(huán)節(jié)開(kāi)始，且不僅僅局限于術(shù)前談話，通過(guò)第三方見(jiàn)證的方式有效實(shí)現(xiàn)糾紛預(yù)防關(guān)口前移是本文主要的研究目的。

隨著分級(jí)診療制度建設(shè)的推進(jìn)，三級(jí)醫(yī)院為急危重癥、疑難復(fù)雜病種患者提供診療服務(wù)的功能定位逐漸明確[17]。我院為三級(jí)甲等公立醫(yī)院，通過(guò)與廣州和諧醫(yī)患關(guān)系研究中心合作，結(jié)合三級(jí)綜合醫(yī)院危重患者多、患方對(duì)診療期望值高、醫(yī)療運(yùn)行效率要求高等特點(diǎn)，制定了符合醫(yī)院實(shí)際情況的第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話程序與制度、明確談話范圍與對(duì)象、規(guī)范相關(guān)工作文書(shū)、全程錄音錄像、完善文檔管理，上述舉措有效做到了糾紛事前防范，促進(jìn)醫(yī)患間的理解與和諧，減少醫(yī)患矛盾。如后續(xù)一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，也為雙方維權(quán)提供有力的證據(jù)基礎(chǔ)[18]。

1 資料與方法

1.1 見(jiàn)證談話對(duì)象

在2022年1月1日—3月31日我院開(kāi)展第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話以來(lái)，共納入患者38例。患者平均年齡為39.67歲，年齡9～81歲。男性21例，女性17例。見(jiàn)證人為廣州和諧醫(yī)患關(guān)系研究中心工作人員。

1.2 評(píng)價(jià)方法

分析2022年1月1日—3月31日間，實(shí)施第三方見(jiàn)證談話患者的出院率、投訴和糾紛發(fā)生的情況、對(duì)談話原因進(jìn)行分析。同時(shí)在2021年1月1日—3月31日在我院進(jìn)行過(guò)重大手術(shù)備案、新技術(shù)或新項(xiàng)目、四級(jí)手術(shù)、發(fā)生糾紛投訴的住院患者中抽取相同例數(shù)患者進(jìn)行對(duì)比分析，比較出院率及投訴率。同時(shí)對(duì)比這兩個(gè)時(shí)段的醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)：平均住院天數(shù)及術(shù)前平均住院天數(shù)，觀察是否有縮短。

1.3 見(jiàn)證要點(diǎn)

1.3.1 第三方見(jiàn)證范圍 三級(jí)綜合醫(yī)院具有急危重癥、疑難復(fù)雜患者收治比例高，患方對(duì)療效期望值高等特點(diǎn)，因此在我院探索實(shí)踐階段，該類(lèi)談話并沒(méi)有局限于術(shù)前談話，而是拓展至以下情景，包括：病情復(fù)雜危重或病情突然惡化、重大特殊疑難手術(shù)前、新技術(shù)或新項(xiàng)目開(kāi)展前、存在糾紛隱患或已經(jīng)出現(xiàn)糾紛、患方對(duì)療效的期望值過(guò)高、患者身邊無(wú)直系親屬、無(wú)委托代理人、醫(yī)患雙方對(duì)診療方案不能達(dá)成一致共識(shí)。談話由患方、醫(yī)務(wù)人員提出或醫(yī)務(wù)科建議下啟動(dòng)均可。

1.3.2 見(jiàn)證流程標(biāo)準(zhǔn)化 見(jiàn)圖1。

圖1 第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話工作流程圖

1.3.3 制度及文書(shū)規(guī)范化 制定了《第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話管理辦法》《第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話傳達(dá)表》《手術(shù)類(lèi)醫(yī)患談話內(nèi)容提示》《非手術(shù)類(lèi)醫(yī)患談話內(nèi)容提示》《術(shù)前談話第三方告知書(shū)》《患者權(quán)利、義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》《第三方見(jiàn)證會(huì)簽到表》《患者授權(quán)委托書(shū)》等制度與文書(shū)。見(jiàn)證文書(shū)內(nèi)容包含：患者及委托人的基本信息、第三方見(jiàn)證工作人員的信息；詳細(xì)列出見(jiàn)證人的職責(zé)；告知內(nèi)容提示，包括疾病診斷情況、治療名稱(chēng)、治療指征、治療方案、治療范圍、治療風(fēng)險(xiǎn)與利弊、預(yù)后、治療前準(zhǔn)備、治療過(guò)程中可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)手術(shù)意外的補(bǔ)救措施和替代方案；高值耗材的選擇和使用、醫(yī)藥費(fèi)用、用藥目的、藥物的不良反應(yīng)、重要檢查和患者術(shù)后注意事項(xiàng)等需要患方知情、理解的相關(guān)內(nèi)容。相關(guān)文書(shū)需要三方簽字并加按手印。

1.3.4 設(shè)備配置全程錄音錄像 設(shè)立配備多角度錄像錄音設(shè)備的談話室，如患者因病情原因不能移步談話室，配備實(shí)時(shí)拍攝記錄儀，可由第三方工作人員隨身攜帶，在床旁全程錄音錄像實(shí)施見(jiàn)證。錄音錄像在做好告知并征得患方同意的前提下實(shí)施。

1.3.5 資料保存及總結(jié)分析 第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話的相關(guān)文書(shū)應(yīng)建立成檔案，簽名資料歸檔存于病案室患者的紙質(zhì)病歷資料中。對(duì)每個(gè)個(gè)案紙質(zhì)資料均掃描成電子版存檔，錄音錄像資料也應(yīng)一并歸檔儲(chǔ)存，形成“一人一案”。定期形成工作臺(tái)賬，及時(shí)對(duì)談話的內(nèi)容完整性、見(jiàn)證談話效果、流程優(yōu)化等進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)實(shí)踐中存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

我院開(kāi)展第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話工作以來(lái)，從2022年1月1日—3月31日間共納入38例?；颊吣挲g9歲～81歲，平均年齡為39.67歲。男性21例，女性17例。涉及25個(gè)專(zhuān)科，其中14例(36.8%)來(lái)自非手術(shù)科室，24例(63.2%)來(lái)自手術(shù)科室。經(jīng)第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話后，最終患者同意并實(shí)施診療方案33例(出院率86.8%)，無(wú)死亡，出院率剔除死亡及病危自動(dòng)出院的情況。充分知情后放棄繼續(xù)治療5例?；颊咧委熃Y(jié)束(出院)后，發(fā)生投訴及糾紛均為0例。

2.2 申請(qǐng)第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話原因分析

經(jīng)分析，多數(shù)案例選擇第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話的原因是復(fù)合型的，例如，有可能同時(shí)是因?yàn)椴∏槲Ｖ?、患方期望值非常高，且屬于重大疑難手術(shù)。經(jīng)分析，患者病情突然惡化、病情危重、屬于重大疑難手術(shù)是申請(qǐng)第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話的主要的原因。各類(lèi)原因具體的情況如圖2。

圖2 申請(qǐng)第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話原因

2.3 第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話實(shí)施前后對(duì)比

采取2021年1月1日—3月31日數(shù)據(jù)進(jìn)行同期比較，從上述25個(gè)二級(jí)科室的住院病例中，選取38個(gè)案例進(jìn)行回顧分析。為使數(shù)據(jù)更具可比性，該38個(gè)案例分別從上述科室中進(jìn)行過(guò)院內(nèi)重大手術(shù)備案、新技術(shù)或新項(xiàng)目、四級(jí)手術(shù)、發(fā)生糾紛投訴的住院患者中抽取，術(shù)科與非術(shù)科的占比分別為63%與37%，與2022年的比例相似。從患者出院率(剔除病危自動(dòng)出院及死亡患者)、糾紛投訴率兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)，對(duì)比2021年及2022年的醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)：平均住院天數(shù)及術(shù)前平均住院天數(shù)，觀察是否有縮短。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話實(shí)施前后對(duì)比

2.4 第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話的效果

2022年的38例患者中，經(jīng)過(guò)談話后，其中患者同意治療方案并繼續(xù)治療33例，充分知情后放棄繼續(xù)治療5例，患者治療結(jié)束(出院)后，發(fā)生患方不滿意投訴及糾紛均為0例，包括原來(lái)有糾紛傾向的案例，經(jīng)過(guò)談話后均能有效使患方打消繼續(xù)投訴的念頭。與2021年同期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，實(shí)施第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話后，患者出院率(剔除病危自動(dòng)出院及死亡患者)、糾紛投訴率兩個(gè)指標(biāo)均有提升。而2022年1月1日—3月31日平均住院天數(shù)為6.70天較同期6.94天有所縮短，醫(yī)療運(yùn)行效率有所提升。

3 討論

3.1 患者在第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話的獲益

本文對(duì)38例患者實(shí)施第三方見(jiàn)證談話，最后實(shí)現(xiàn)零投訴，經(jīng)與同期相同類(lèi)型案例的回顧分析，患者出院率與糾紛投訴率及醫(yī)療運(yùn)行效率指標(biāo)均有提升?；颊咴诔浞至私饧膊★L(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后，對(duì)診療結(jié)果產(chǎn)生合理預(yù)期，進(jìn)而增加患方的依從性，能為診療效果的實(shí)現(xiàn)打下較好的治療基礎(chǔ)[19]。第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話的實(shí)施前，患者由于醫(yī)療信息不對(duì)等，對(duì)自身病情不清楚、對(duì)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)不理解、甚至不知道該如何提問(wèn)。通過(guò)規(guī)范的溝通告知流程，有經(jīng)驗(yàn)的第三方見(jiàn)證人的主持，讓患者充分了解自身疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)需要進(jìn)行的診療手段也有更深入的了解，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任增加，對(duì)疾病的預(yù)后有了合理的預(yù)期，并且逐步建立醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的意識(shí)。上述基礎(chǔ)有利于患方更快更充分地做出決策，從而讓患者得到及時(shí)的治療或者對(duì)于無(wú)法救治的疾病及時(shí)放棄治療，避免遭受進(jìn)一步經(jīng)濟(jì)損失，減少患者痛苦。

3.2 醫(yī)務(wù)人員在第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話的獲益

雖然法律上確立了醫(yī)療告知義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也普遍明確了術(shù)前談話制度,但醫(yī)務(wù)人員的法制意識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于社會(huì)。導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)前談話重視程度不夠,缺乏與患者的溝通技巧，缺少法制和證據(jù)意識(shí)[20]。通過(guò)每次談話的經(jīng)驗(yàn)積累，有利于增加醫(yī)務(wù)人員法制意識(shí)，提高談話技巧，改善溝通方式和態(tài)度，用最通俗易懂的語(yǔ)言去表達(dá)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，達(dá)到有效溝通；通過(guò)規(guī)范化的見(jiàn)證文書(shū)和流程，有利于提示醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)關(guān)注談話要點(diǎn)及再次審視目前對(duì)患者病情的評(píng)估是否充分。

另外，防御性醫(yī)療也是今年值得高度關(guān)注的問(wèn)題，它表現(xiàn)為醫(yī)生為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與訴訟，寧愿舍棄最佳治療方案[21]。隨著患者維權(quán)意識(shí)的提高，國(guó)家對(duì)滿意度、醫(yī)療事故管理的進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)院對(duì)糾紛投訴的管理提出了更高的要求，加大了有效糾紛與投訴的處罰力度。出于趨利避害的本能，有的醫(yī)生在面對(duì)疑難危重患者、新技術(shù)或高難度手術(shù)、已經(jīng)有糾紛傾向的患者時(shí)有可能會(huì)選擇防御性醫(yī)療行為。但是通過(guò)第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話，充分有效的溝通使患方對(duì)診療后所需要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)有了更深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)于治療效果的期望值也降到了一個(gè)合理的程度，對(duì)于經(jīng)治醫(yī)生來(lái)講，無(wú)疑是打了一支強(qiáng)心針，有利于其解開(kāi)束縛，客觀判斷及采取對(duì)應(yīng)診療方案。

3.3 醫(yī)院在第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話的獲益

通過(guò)第三方見(jiàn)證醫(yī)療談話，雙方充分知情的情況下有利于加快患者進(jìn)入診療程序，推進(jìn)醫(yī)療流程，加快周轉(zhuǎn)率；提高患者滿意度，減少醫(yī)療投訴與糾紛；減輕了醫(yī)務(wù)人員的顧慮后，提升收治患者難度，促進(jìn)新技術(shù)的發(fā)展；通過(guò)不斷的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不斷完善醫(yī)療流程，提升醫(yī)療管理水平，最終確保了醫(yī)療質(zhì)量安全。

3.4 目前存在問(wèn)題

在第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話的實(shí)踐過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題，需要不斷完善和改進(jìn)。①該項(xiàng)工作開(kāi)展時(shí)間較短，目前納入研究例數(shù)較少，仍有局限性，希望持續(xù)開(kāi)展，有更多的數(shù)據(jù)去支撐驗(yàn)證結(jié)論。②每次談話的前期準(zhǔn)備、談話過(guò)程、談話后資料整理歸檔、定期分析均需要人力成本的投入。而且，三級(jí)綜合醫(yī)院收治患者病情危重，經(jīng)常需要在深夜或周末等非上班時(shí)間緊急啟動(dòng)談話。隨著工作進(jìn)一步推進(jìn)，臨床需求的增多，人力因素定必定成為該項(xiàng)工作的最大限制因素。但從經(jīng)濟(jì)效益考慮，第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話最終能達(dá)到減少因告知、評(píng)估不足引起的醫(yī)療糾紛，避免醫(yī)院賠付的目標(biāo)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)說(shuō)還是值得投入的。下一步應(yīng)持續(xù)簡(jiǎn)化流程、推動(dòng)信息化管理、制定輪班制度等，在人力未能提升的情況下做好準(zhǔn)備。③本文所闡述的第三方為和諧醫(yī)患關(guān)系研究中心工作人員，本質(zhì)上屬于私證，具有一般的證據(jù)效力，其有別于公證。公證是公證機(jī)構(gòu)根據(jù)自然人、法人或者其他組織的申請(qǐng)，依照法定程序?qū)γ袷路尚袨?、有法律意義的事實(shí)和文書(shū)的真實(shí)性、合法性予以證明的活動(dòng)。但第三方見(jiàn)證的程序簡(jiǎn)化，較為靈活，若后續(xù)發(fā)生醫(yī)療糾紛，也能為醫(yī)患雙方提供證據(jù)，因此較公證也有其一定優(yōu)勢(shì)。

第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話使得醫(yī)患溝通充分、到位，對(duì)醫(yī)生診療規(guī)范化有正向的導(dǎo)向作用，有效預(yù)防醫(yī)患糾紛的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展新技術(shù)，打消了其收治疑難重癥患者的顧慮，避免防御性醫(yī)療。符合三級(jí)綜合醫(yī)院功能定位和加快患者周轉(zhuǎn)提升運(yùn)行效率的實(shí)際需求，最終確保了醫(yī)療質(zhì)量安全。同時(shí)，有效使糾紛調(diào)解關(guān)口前移，重在防，有效緩解醫(yī)患矛盾的社會(huì)問(wèn)題，在這個(gè)過(guò)程中患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、社會(huì)多方獲益，值得進(jìn)一步推廣。但應(yīng)不斷在探索過(guò)程中總結(jié)存在問(wèn)題，優(yōu)化機(jī)制。綜上所述，第三方見(jiàn)證醫(yī)患談話有利于優(yōu)化健康服務(wù)，提高人民健康水平，助力健康中國(guó)的建設(shè)。