王 茜 王 寧 李新竹

天津市胸科醫(yī)院 天津 300222

人類疾病具有復雜性、可變性及持續(xù)性，醫(yī)療活動是對疾病的診治活動，雖然醫(yī)療技術的迅速發(fā)展，但仍存在著一定的局限性以及患者對疾病認識的片面性，這導致診治結果具有不可控性,與患者的期望值相差較遠,因此在開展醫(yī)療活動的同時必然存在醫(yī)療糾紛[1]。醫(yī)務工作者“一只腳在醫(yī)院，一只腳在法院”，即便采取全面的預防及處理措施，也不能完全避免，甚至面臨巨額的醫(yī)療賠款。 2010年醫(yī)院新會計制度中提出醫(yī)療風險基金的概念，主要是指為防范各種醫(yī)療不良事件或醫(yī)療投訴、糾紛給當事醫(yī)療機構造成的資金上的風險而準備的預備金，資金的主要提取于科室的績效工資以及醫(yī)院給予的配套資金[2]。因此，本著“風險共擔、風險統(tǒng)籌”原則，醫(yī)療風險管理基金的初衷是有效預防和降低醫(yī)療活動開展過程中因糾紛和差錯所產生的賠償，以期加強醫(yī)務人員的風險意識以及工作過程中的責任心，提高風險的防范意識和處理手段[3]。

1 意義

醫(yī)療風險時刻存在，醫(yī)療風險基金作為一種對醫(yī)務工作者及醫(yī)療機構的保護措施，有其存在的客觀性及必然性。

1.1 有助于提高醫(yī)務工作者的風險意識與防范意識

有學者在對某三甲綜合醫(yī)院 2015—2019 年醫(yī)療糾紛賠付案例分析中發(fā)現(xiàn)賠付占比最高原因是業(yè)務水平問題，其次是溝通方式欠佳[4]。為了降低醫(yī)療糾紛賠付率，可以通過建立醫(yī)療風險基金，把醫(yī)務人員納入到醫(yī)療風險基金管控體系中，從職工的根本利益出發(fā)共同承擔醫(yī)療服務中的風險和責任，在風險金提取方案中，由醫(yī)院、科室、職工個人三方面進行壓力傳導，若風險控制力度較好，風險基金有剩余，則科室及職工在均可受到獎勵反饋，否則收到懲處。無形之中對醫(yī)務人員存在正向激勵作用，有益于推動醫(yī)務工作者主動努力提升自身技能，學習如何管理患者的期望值以及增強與患者的溝通能力，構建和諧的醫(yī)患關系，積極推動醫(yī)務人員參與醫(yī)療風險防控工作中。

1.2 極大程度上提高醫(yī)院自身風險承擔能力

當前社會科學技術不斷進步，醫(yī)療水平不斷提高，仍存在尚且不能完全克服的疑難雜癥。由于這種客觀因素的存在即疾病的不確定性和復雜性加劇了潛在醫(yī)療風險的爆發(fā)，從而加重了某些醫(yī)療機構的經(jīng)濟負擔。通過醫(yī)療風險基金制度的建立，作為一項?？顚Ｓ谩⒄咝?、公益性的基金，主要在各臨床醫(yī)技科室發(fā)生醫(yī)療風險時起到風險資金的杠桿作用[5]。通常醫(yī)療風險基金設立在醫(yī)院財務部門專用基金下的二級科目里，當醫(yī)院面對一定數(shù)額的醫(yī)療賠償金或者醫(yī)事法務等方面的開支時，即可從該醫(yī)療風險基金中支取，能夠有效減輕醫(yī)療糾紛對醫(yī)療經(jīng)濟運營的成本壓力，保障醫(yī)療機構正常業(yè)務運轉，促使醫(yī)院業(yè)務可持續(xù)發(fā)展。

1.3 盡最大限度保護患者利益，補償患者損失

目前涉及到醫(yī)療糾紛賠償?shù)臈l款主要體現(xiàn)在法律層面條款中[6]，在實際運用中，由于各地政策制度尚不完善，在發(fā)生醫(yī)療糾紛等實際案件中，患者的賠付程序往往效率低，進展慢，面臨諸多阻礙和困境。同時若發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機構作為經(jīng)濟賠償?shù)闹黧w經(jīng)濟效益較差，患者往往得不到應有的經(jīng)濟賠償。因此，作為公益性質的醫(yī)療風險基金成立，極大程度地保障了患者的權益，在醫(yī)患雙方達成協(xié)議或者上級司法機關作出判決之后，各醫(yī)療機構便可快速啟動醫(yī)療風險基金賬戶，專項撥款用于患者的賠償，高效地保護患者的利益。

2 醫(yī)療風險基金管理現(xiàn)狀

新會計制度修訂后，“醫(yī)療風險基金”正式從理論宏觀規(guī)劃進入微觀操作層面，現(xiàn)階段眾多醫(yī)療機構已建立了醫(yī)療風險專項基金，用于彌補各種醫(yī)療糾紛所導致的醫(yī)療機構資金損失。管理者一般關注的是醫(yī)療風險基金的來源渠道、管理模式、提取及返還形式。

2.1 醫(yī)療風險基金的主要來源

現(xiàn)階段，醫(yī)療風險基金主要來源于醫(yī)療機構內部。醫(yī)療活動是一個長期存在的過程，醫(yī)療風險伴隨其中，任何醫(yī)療糾紛均有可能發(fā)生在患者的診斷、治療、康復的過程中，由此涉及到了醫(yī)院的各個科室。根據(jù)“風險共擔、風險統(tǒng)籌”原則，每個科室均應承擔一部分責任，但因為不同科室發(fā)生醫(yī)療糾紛風險可能性不一致，冉隆耀[7]在統(tǒng)計1 601例醫(yī)療投訴案件時發(fā)現(xiàn)2006—2018 年，每一年被投訴的科室都主要集中在外科性科室，總數(shù)達854例，占總投訴例數(shù)的比例為 53.34%；排在第二是內科性科室，總數(shù)為 487 例，占比 30.42%，因此全院風險基金的金額比例更側重于醫(yī)療風險較高的外科科室。筆者所在的心胸專科三甲醫(yī)院，經(jīng)常面臨著急性心肌梗死、主動脈夾層或者心力衰竭等危重癥患者，因此，在設置全院醫(yī)療風險基金金額比例時，在統(tǒng)計各科室近幾年發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)量及其賠付金額數(shù)據(jù)基礎上，對于潛在糾紛出現(xiàn)較多、賠償金額較大的科室，如外科手術科室設置較高的繳納比例，而對于醫(yī)療風險概率非常低、賠付金額較小的科室如超聲等醫(yī)技科室設置較小的風險基金繳納比例，同時，醫(yī)院對醫(yī)療風險基金進行一定額外配套，并保持每年的動態(tài)浮動更改。

2.2 醫(yī)療風險基金的管理模式

目前國內大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)療風險基金的籌集、使用等事宜由醫(yī)療機構內部成立風險基金管理小組來負責。主管院長擔任小組組長，臨床科室負責人為主要小組成員，同時還應有會計、審計、法律等方面人才組成。主要是建立實施科學的醫(yī)療風險基金管理制度，動態(tài)監(jiān)管基金金額的支出合理性；同時需要每年定期對醫(yī)療風險基金的實施情況進行梳理，為設置下一年科室計提比例提供強有力的數(shù)據(jù)支撐，將每年的基金支出予以公示，對于醫(yī)療糾紛較多的科室可以起到警醒作用，以期提高每個科室醫(yī)務人員的風險意識。此外，謝曼霞[8]提出在醫(yī)療風險基金監(jiān)督過程中應該接受外部人員的監(jiān)督，使得醫(yī)療風險基金的管理更加專業(yè)化、系統(tǒng)化和效能化，但外部人員的選派標準及是否合規(guī)仍處于爭論階段[5]。

2.3 醫(yī)療風險基金的主要建設方式

近年醫(yī)院面對醫(yī)療糾紛賠償費用主要包括以下全部賠付數(shù)額總和、保費、超出保費仍需承擔的等方面，具體計算方式見表1。

表1 醫(yī)院面對醫(yī)療糾紛賠償費用類別

現(xiàn)階段醫(yī)療風險基金的建設有兩種方式，一是提取法，即從職工的工資中直接提??；二是預存法，由醫(yī)院出資預存專用款用于醫(yī)療風險的賠償，之后再由發(fā)生醫(yī)療糾紛科室及醫(yī)院共同承擔。

提取法：一般醫(yī)院與配資科室(全體職工)為4 ∶1。醫(yī)院計提部分亦可參照各科室近幾年的賠償總額來決定計提比例，比例不應過高，除特殊說明，否則按照比例根據(jù)醫(yī)院收入進行提取。根據(jù)《醫(yī)院財務制度》文件中規(guī)定一般醫(yī)療機構對于累計計提的風險基金金額應限制為當年醫(yī)療總收入的1‰～3‰[9]，對于醫(yī)療風險滾存較多的醫(yī)院，可以暫停或降低比例提取[10]。以某三家醫(yī)院為例，年收入為5億，醫(yī)院應計提50～150萬(1‰～3‰)，粗略統(tǒng)計平均每年賠償數(shù)額+保費+綠色通道約300～400萬，即根據(jù)醫(yī)職比，故醫(yī)院承擔240～320萬；科室是在60～80萬間(符合1‰～3‰的計提限額)。科室(職工)平均(具體扣除比例按科室計提比例從科室獎金中扣除)扣除獎金額：以1 000為基數(shù)，每人每年需扣除600～800元，即每月只需扣除50～67元，基本不會對職工有影響，見表2。

表2 以樣本醫(yī)院為例提取金額示表

預存法：與提取法計算方式大體相同，不同之處是每年初不計提科室(職工)的部分，全部由醫(yī)院承擔，相當于在為各科室儲蓄一筆賠償金。待到醫(yī)療糾紛發(fā)生后，需要賠償時，按照計提方式測算出科室的賠償限額，用于該科室糾紛案件的賠償。

2.4 醫(yī)療風險基金的返還形式

現(xiàn)階段根據(jù)資金籌集方式不同以及醫(yī)院與科室之間分配及承擔比例的不同，醫(yī)療風險基金的返還形式也不同。其中提取法基本將科室繳納的返還80%分給科室，其中20%獎勵科主任，80%獎勵科內職工。剩余20%用于醫(yī)療機構統(tǒng)籌管理。同時若科室較上一年度有更好的管理能力或是開展了新技術新成果，醫(yī)療技術水平大大地提升使得本年度的醫(yī)療糾紛案件數(shù)量減少、賠償金額降低均可給與額外獎勵。預存法是將剩余資金的60%分給科室，其中20%獎勵科主任，80%獎勵科內職工。剩余40%用于醫(yī)療機構統(tǒng)籌分配。儲蓄金不足以賠償情況，由醫(yī)院先行墊付，超出部分，醫(yī)院承擔80%，科室承擔20%，其中科主任承擔30%，職工承擔70%。見表3。

表3 兩種資金返還及補充方式區(qū)別 (%)

3 醫(yī)療風險基金管理的不足

目前國內醫(yī)療風險基金處于萌芽階段，相關制度及實施過程尚待完善，通過眾多醫(yī)療機構的實踐來看，目前醫(yī)療風險基金管理的不足主要體現(xiàn)在以下幾方面：

3.1 資金來源單一，監(jiān)督機制尚待完善

目前全國大多數(shù)醫(yī)療風險基金來源渠道較單一，主要由各自單位、科室、醫(yī)務人員繳納資金形成資金蓄水池，缺少社會面的支持。因此，每個醫(yī)療機構的醫(yī)療風險基金類似于“孤島”，資金蓄水池的規(guī)模較小，穩(wěn)定性較差。一旦遇到較大的醫(yī)療糾紛賠償時，可能會波及整個醫(yī)療機構的運轉及醫(yī)務人員的正常收入。同時，醫(yī)療風險基金作為專項基金，國家法律層面上對于醫(yī)療風險基金管理監(jiān)督制度尚不健全，地方政府實施細則不完善，新財務會計文件中只是要求列支風險基金的提取情況，對整個實施開展過程并未做更多的細化條文。

3.2 社會化和市場化分擔機制不健全

目前國內醫(yī)療風險基金的管理模式更偏向于單個醫(yī)療機構的保護行為，沒有完全體現(xiàn)醫(yī)療風險的社會化分擔[11]。2007年《關于推動醫(yī)療責任保險有關問題的通知》中提出要進一步擴大醫(yī)療責任保險的覆蓋面，但截至2018年3月,全國僅有近12萬家醫(yī)院投保醫(yī)療責任險,覆蓋率不到10%[12],且由于保費較高，保障范圍較窄且報銷流程繁瑣，醫(yī)療機構對醫(yī)療責任保險的積極性普遍不高[13-14],保險深度和保密密度仍存在欠缺。目前針對多層次、多元化的醫(yī)療風險分擔體系尚不健全。

3.3 尚未建立無過錯醫(yī)療風險補償制度

在醫(yī)療實踐中經(jīng)常出現(xiàn)由于不可抗力的因素存在，導致醫(yī)療機構及醫(yī)生的行為無過錯,但患者仍然存在一定的損害。目前有些發(fā)達國家及地區(qū)通過制定無過錯醫(yī)療損害救濟制度，保障無過錯醫(yī)療損害的受害患方獲得補償，同時確保醫(yī)療機構方面的權益不受損害。但是在我國目前尚無專門的法律對于這種無過錯醫(yī)療風險補償作出規(guī)定。在實際工作中，該部分的費用支出由醫(yī)院內部醫(yī)療風險基金來承擔，卻有失公平[15]。

4 建議

4.1 擴寬醫(yī)療風險基金來源渠道，健全法律監(jiān)督機制

針對目前基金來源渠道單一，建議擴寬醫(yī)療風險基金來源渠道，成立專門化的社會醫(yī)療風險基金，一部分由財政撥款，一方面由社會團體或個人捐贈進行基金投入[16]，資金納入類型越多，規(guī)模越大，其安全穩(wěn)定性越高。同時，建議借鑒慈善基金會的管理方式，由法律、法規(guī)和行業(yè)規(guī)范相結合的方式進行醫(yī)療風險基金的管理，國家法律層面細化醫(yī)療風險基金的管理制度，建立統(tǒng)一獨立的基金會監(jiān)管機構行使監(jiān)督職責。社會規(guī)則制度層面則應建立暢快調節(jié)糾紛與賠償途徑。

4.2 完善基于醫(yī)療責任保險與醫(yī)療意外保險的醫(yī)療風險社會化分擔機制

醫(yī)療機構應從推動自身科學和健康發(fā)展的戰(zhàn)略高度入手，進一步拓展建設領域將建立社會活動基金制度納入到醫(yī)療風險社會化分擔制度建設當中[17]，努力使社會化分擔制度更具有延伸性，如構建集醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險聯(lián)合醫(yī)療風險基金為一體的醫(yī)療風險分擔機制。醫(yī)療責任保險可保障醫(yī)院及醫(yī)務人員違法違規(guī)造成的損害，而醫(yī)療意外保險則提供了一種社會保障的可能，且能提醒患方注意醫(yī)療行為的高風險性，進一步健全和完善醫(yī)療風險防控體系，開展社會化分擔制度建設，由政府、社會、市場等專業(yè)化風險管理手段“社會治理”[18]，有效轉移醫(yī)療責任風險。

4.3 組建區(qū)域范圍醫(yī)療機構之間無過錯醫(yī)療風險基金

針對無過錯醫(yī)療風險，建議組建公益性區(qū)域內(以省、市為單位)醫(yī)療機構無過錯醫(yī)療風險基金，由政府發(fā)揮主導作用，醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務人員、患者等多方主體參與，且可以接受社會公益性捐助[19]。醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、患者三方可自愿依據(jù)自身情況投入一定數(shù)量的資金納入無過錯醫(yī)療風險基金管理。如醫(yī)療機構可以根據(jù)自身床位數(shù)、門診病房工作量、既往醫(yī)療糾紛賠付率繳納；醫(yī)務人員可根據(jù)所在科室的性質，自身的技術水平；患者可根據(jù)年齡、自身疾病的風險等繳納風險金。若最終有關糾紛被認定為無過錯醫(yī)療意外導致的，可由第三方監(jiān)管部門向政府申請?zhí)崛★L險基金用于患者的補償，某種意義上減輕醫(yī)療機構工作人員開展有創(chuàng)性操作手術的精神壓力，有序促進醫(yī)療機構的穩(wěn)步發(fā)展。