潘文麒，陸 林

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200025）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，高血壓和冠心病是其主要的病因[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，來源于心房肌細胞中的嗜鉻蛋白A（chromogranin A，CgA）在CHF患者血清中顯著升高，并與CHF的嚴重程度有關(guān)[2-3]。Vasostatin-2是CgA的活性代謝產(chǎn)物之一，具有一定的抗炎、抗動脈硬化作用[4]，其在CHF患者中的變化尚不清楚。為此，本研究擬通過分析心肌梗死后CHF患者血清Vasostatin-2水平與預后的關(guān)系，探討其在CHF中的臨床價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年9月—2018年5月上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心肌梗死后發(fā)生嚴重CHF的患者450例（CHF組），其中男316例、女134例，年齡51～80歲。所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影證實存在嚴重的冠狀動脈疾病，且接受心肌梗死和CHF指南[5-6]推薦的藥物治療。納入標準：（1）嚴重CHF[根據(jù)美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）、美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）、美國心力衰竭學會（the Heart Failure Society of America，HFSA） 2022年發(fā)布的指南[7]推薦分類的B、C、D階段]；（2）超聲心動圖證實左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤45%。排除標準：先天性心臟病、心臟瓣膜病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性腎臟疾病[估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<45 mL/（min·1.73 m2）]及急、慢性感染等。另選取上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院健康體檢者和冠狀動脈造影檢查陰性者149名作為對照組，詳細詢問病史和家族史，血液樣本檢測、胸部X線檢查、頸動脈超聲檢查、靜息心電圖和運動試驗均無明顯異常，無典型心絞痛、心肌梗死病史。所有研究方案及研究協(xié)議經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會批準，入選者均簽署知情同意書。

1.2 隨訪

每3個月通過門診或電話對所有CHF患者進行隨訪，共隨訪3 年。每3個月復查氨基末端B型鈉尿肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、血脂[總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、載脂蛋白（apolipoprotein，apo）A、apo B]、空腹血糖、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、肝功能和腎功能等，每6個月復查心動超聲圖。記錄主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE），包括心臟移植、心血管疾病死亡和需要再住院的急性或難治性CHF。記錄再次心肌梗死、靶血管血運重建術(shù)、腦卒中及其他各種原因所致的死亡等事件。根據(jù)是否發(fā)生MACE分為MACE組和無MACE組。

1.3 方法

心力衰竭患者血液樣本于住院期間或門診隨訪時留取，健康體檢者血液樣本于體檢時留取，冠狀動脈造影檢查陰性者血液樣本于住院期間留取。取坐位或臥位，采集所有對象空腹（禁食8 h以上）肘靜脈血10 mL，4 ℃1 006×g離心10 min，分離血清，以500 μL/管分裝后置于-80 ℃保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測Vasostatin-2、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）和高敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。Vasostatin-2試劑盒購自美國Avisera Bioscience公司，TNF-α和hs-CRP試劑盒均購自美國R&D Systems公司。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2個組之間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)分析或Spearman相關(guān)分析評估各項指標之間的相關(guān)性。采用Logistic逐步回歸分析評估CHF患者發(fā)生MACE的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CHF組與對照組的一般資料比較

CHF組年齡、性別、高血壓史比例、糖尿病史比例、腎功能指標（尿素氮、肌酐、尿酸）及空腹血糖、HbA1c均顯著高于對照組（P<0.001），HDL-C、apo A、apo B、eGFR、LVEF均顯著低于對照組（P<0.05）。其他各項指標2個組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 CHF組與對照組一般資料的比較

2.2 CHF組與對照組血清Vasostatin-2、TNF-α、hs-CRP、NT-proBNP比較

CHF組血清Vasostatin-2水平顯著低于對照組（P<0.001），血清TNF-α、hs-CRP及NT-proBNP水平均明顯高于對照組（P<0.001），見表2。CHF組心力衰竭B、C、D階段的血清Vasostatin-2水平分別為（26.22±8.01）、（18.34±8.15）和（11.34±8.65）ng/mL，各階段之間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

表2 CHF組和對照組各項指標的比較

相關(guān)分析結(jié)果顯示，Vasostatin-2水平與LVEF呈正相關(guān)（r=0.377，P<0.05），與NT-proBNP、TNF-α、hs-CRP、心力衰竭階段均呈負相關(guān)（r值分別為-0.294、-0.267、-0.312、-0.288，P<0.05）。

2.3 CHF患者血清Vasostatin-2水平與MACE的關(guān)系

對450例CHF患者隨訪3年，共有272例（60.4%）患者發(fā)生MACE（MACE組），其中再次心肌梗死54例（12.0%）、腦卒中27例（6.0%）、行靶血管血運重建術(shù)26例（5.8%）；因CHF再住院261例（58.0%）；全因死亡51例（11.3%），其中有46例（10.2%）因心血管原因死亡。

與無MACE組比較，MACE組年齡、高血壓史比例、糖尿病史比例、腎功能指標（尿素氮、肌酐、尿酸）、心力衰竭階段（C、D）例數(shù)、NT-proBNP、hs-CRP和TNF-α均顯著升高（P<0.05），Vasostatin-2、LVEF均顯著降低（P<0.001）。見表3。

表3 MACE組與無MACE組各項指標比較

2.4 CHF患者發(fā)生MACE的危險因素

Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，血清Vasostatin-2水平、NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α、高齡、高血壓史、糖尿病史、腎功能、心力衰竭階段（C、D）和LVEF均是CHF患者發(fā)生MACE的危險因素（P<0.05）。見表4。

表4 心肌梗死后CHF患者發(fā)生MACE的危險因素分析

3 討論

近年來，我國人群心血管疾病患病率呈持續(xù)上升趨勢，2017年，CHF患者達890萬例[1]。China-HF研究結(jié)果顯示，高血壓（50.9%）和冠心?。?9.6%）是目前我國CHF的主要合并癥[8]。因此，如何有效防治心肌梗死后發(fā)生CHF意義重大。

Vasostatin-2是CgA的水解片段。有研究結(jié)果顯示，由擴張型心肌病和肥厚性心肌病導致的CHF患者血清CgA水平顯著高于對照組（P<0.01），心力衰竭越嚴重，CgA水平越高，且與NT-proBNP水平呈正相關(guān)；另外，CgA水平較高的CHF患者MACE發(fā)生率也較高[9]。因此，CgA被認為是一種新的心力衰竭生物標志物，其臨床價值與NT-proBNP類似，對CHF患者預后有一定的預測價值。CgA在體內(nèi)經(jīng)組織特異性蛋白水解酶，如纖維蛋白溶酶剪切[10]，可被水解為多種具有生物活性的肽段，如Vasostatin-1（CgA1～76）、Vasostatin-2（CgA1～113）、Pancreastatin（CgA250～301）和Catestatin（CgA352～372）[11-12]。這些水解肽段對心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)等具有廣泛的調(diào)控作用[13-14]。Vasostatin-1可以通過誘導一氧化氮產(chǎn)生來抑制內(nèi)皮肽引起的血管收縮效應[15]，抑制炎癥引發(fā)的動脈內(nèi)皮通透性[16]，從而保護血管內(nèi)皮功能。CERRA等[15]的研究結(jié)果顯示，冠心病患者血清、病變血管組織及外周血單個核細胞中的Vasostatin-2水平顯著低于正常對照組（P<0.01），其降低程度與血管病變程度相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，心肌梗死后CHF患者血清Vasostatin-2水平顯著降低，且發(fā)生MACE的患者血清Vasostatin-2水平降低較未發(fā)生MACE的患者更明顯，低血清Vasostatin-2水平是心肌梗死后CHF患者發(fā)生MACE的危險因素。由此可見，Vasostatin-2可能對血管和心肌組織有一定的保護作用。

在生理情況下，CgA具有促進兒茶酚胺等正性調(diào)控因子分泌、上調(diào)心肌正性張力及促進血管病變的作用，其降解產(chǎn)物Vasostatin-1、Vasostatin-2和Catestatin等肽段可以通過多種途徑和方式呈現(xiàn)一定的心血管保護作用，拮抗張力，抑制炎癥和動脈粥樣硬化；CgA與其降解肽段之間呈平衡狀態(tài)，共同維持心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的生理性穩(wěn)定。然而，在病理情況下，如發(fā)生心肌梗死后，心肌組織缺血、炎癥反應增強以及CHF、蛋白酶原激活劑水平或活性下降[17]均會導致CgA降解產(chǎn)物減少，CgA與降解肽段之間的平衡被打破，即CgA水平升高，其降解肽段Vasostatin-2等水平降低，心血管系統(tǒng)的自穩(wěn)機制被破壞，心血管的保護作用消弱，最終導致CHF的發(fā)生。如果能在此過程中合理地補充這些肽段，調(diào)整并維持CgA與其降解產(chǎn)物之間的平衡，拮抗炎癥，保護心肌功能，就有可能對心肌梗死后CHF的發(fā)生、發(fā)展起一定的干預作用。

綜上所述，血清Vasostatin-2水平與心肌梗死后CHF的發(fā)生及其預后密切相關(guān)，或可作為CHF輔助診斷和預后判斷的生物標志物，為尋找更有效的含有內(nèi)源性、生理性成分的CHF治療藥物提供新的思路。