陶朝欣， 孫 潔， 張玉娜， 白明明， 張校輝， 許麗亞， 邢江濤， 郝冀洪， 張牡霞

（1. 河北醫(yī)科大學(xué)附屬平安醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050021；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)超聲診斷科，河北 石家莊 050000；3. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050000；4. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050001）

巨大血小板綜合征（bernard-soulier syndrome，BSS）的發(fā)病機(jī)制是血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物缺乏[1-2]。BSS發(fā)病率低，不足1/100萬(wàn)，多為散在病例報(bào)道[3-5]。河北醫(yī)科大學(xué)附屬平安醫(yī)院近期收治1例出血患者，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，確診為BSS，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，21歲。8年前月經(jīng)初潮，經(jīng)血量大，出血不止，于河北醫(yī)科大學(xué)附屬平安醫(yī)院就診。患者自出生后第6天，發(fā)現(xiàn)面部有散在出血點(diǎn)，間斷鼻出血，壓迫后可止血，多次復(fù)查血常規(guī)，多在（60～70）×109/L范圍內(nèi)波動(dòng)，血小板計(jì)數(shù)最低<10×109/L，偶爾可達(dá)正常范圍。

家系調(diào)查：患者有一胞姐，出生后1個(gè)月面部皮膚可見(jiàn)出血點(diǎn)，血常規(guī)結(jié)果示血小板減少，13歲時(shí)月經(jīng)初潮，出血量大，月經(jīng)期長(zhǎng)，經(jīng)血不止，到北京某醫(yī)院就診，診斷為BSS伴缺鐵性貧血。兩姐妹臨床表現(xiàn)相同，均表現(xiàn)為自幼出血，血小板減少，父母非近親結(jié)婚，血常規(guī)檢查三系正常，家族中其他成員未見(jiàn)相同疾病。

查體示：體溫37 ℃，心率90次/min，呼吸18次/min，血壓14.63/9.31 kPa（110/70 mmHg）。中度貧血貌，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無(wú)壓痛，肝脾及。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.78×109/L，血紅蛋白61 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.90×1012/L，血小板計(jì)數(shù)6×109/L，血細(xì)胞比容19%，紅細(xì)胞平均體積76.2 fL，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量27.7 pg，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度322 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞2.1%，血小板平均體積因血小板數(shù)量過(guò)少，儀器出現(xiàn)空白區(qū)。白細(xì)胞分類：中性粒細(xì)胞40%，淋巴細(xì)胞55%，單核細(xì)胞3.4%，嗜酸性粒細(xì)胞1.1%，嗜堿性粒細(xì)胞0.5%；血小板少見(jiàn)，形態(tài)異常，體積大，橢圓形多見(jiàn)，部分血小板顆粒稀疏，有的巨大血小板顆粒集中在中央，類似于細(xì)胞核，邊緣顏色淺染。見(jiàn)圖1。

圖1 外周血涂片（瑞氏-吉姆薩染色， ×1 000）

（2）骨髓象：有核細(xì)胞增生明顯活躍；粒系比例稍低，以晚期細(xì)胞為主；紅系增生活躍，以中晚期細(xì)胞居多，部分幼紅細(xì)胞體積小，成熟紅細(xì)胞輕度大小不一，部分成熟紅細(xì)胞中央淡染區(qū)擴(kuò)大；全片共計(jì)數(shù)巨核細(xì)胞487個(gè)，分類25個(gè)，均為顆粒型，血小板少見(jiàn)，形態(tài)異常，體積大。見(jiàn)圖2。

圖2 骨髓涂片（瑞氏-吉姆薩染色，×1 000）

（3）鐵染色示內(nèi)鐵8%，外鐵陰性。

（4）染色體檢查。培養(yǎng)24 h后，G顯帶分析示中期分裂象，核型結(jié)果為：XX[4]。

（5）血小板膜糖蛋白及血小板相關(guān)免疫球蛋白檢測(cè)示血小板膜糖蛋白GPⅠb（CD42b） 96.9%/97.3%；GPⅨ減低（CD42a）23%/96.9%，GPⅡb（CD41）96.3%/98.20%；血小板相關(guān)免疫球蛋白IgG 1.49%，IgM 2.68%，IgA 1.05%。見(jiàn)圖3。

圖3 流式細(xì)胞術(shù)血小板膜糖蛋白檢測(cè)結(jié)果

（6）其他檢查，瑞斯托霉素誘導(dǎo)血小板聚集明顯減低（<10%），ADP血小板聚集（17%）；凝血試驗(yàn)正常；血塊收縮良好。

（7）生化檢測(cè)：堿性磷酸酶264.3U/L（升高），尿酸367 μmoI/L（升高），肌酐32.3 μmoI/L（降低），血清鐵2.6 μmoI/L（降低），鐵蛋白7.91 ng/mL（降低），總鐵結(jié)合力81.8 μmol/L（升高），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度11%（降低）。其他項(xiàng)目均正常。

3 討論

BSS是由血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物基因缺陷所致，血小板膜糖蛋白復(fù)合物的任何一種基因表達(dá)缺陷均可致出血，血小板在血漿環(huán)境中腫脹，在玻片上也無(wú)法維持正常形態(tài)，表現(xiàn)為血小板體積大[6-8]。采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物表達(dá)是目前診斷BSS的一種簡(jiǎn)便而重要的方法[9]。任何一種成分的基因突變都可能導(dǎo)致血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物的缺失或功能異常。本例患者根據(jù)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血小板表面膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物結(jié)果判斷為膜糖蛋白Ⅸ減低。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道此類疾病以缺乏膜糖蛋白Ⅰb為主[4-5]，膜糖蛋白Ⅸ缺乏較少見(jiàn)，師麗曉等[3]報(bào)道過(guò)1例14歲女孩檢出膜糖蛋白Ⅸ基因純合突變。

本例患者出生6 d后皮膚黏膜有出血傾向，月經(jīng)期血小板計(jì)數(shù)常<10×109/L，月經(jīng)期后血小板可多在（60～70）×109/L范圍內(nèi)波動(dòng)，偶爾恢復(fù)到正常范圍。BSS患者行瑞斯托霉素誘導(dǎo)血小板聚集試驗(yàn)并不能激活血小板，對(duì)瑞斯托霉素?zé)o反應(yīng)，尤其是患者血小板數(shù)量重度減少時(shí)，瑞斯托霉素誘導(dǎo)聚集率往往<10%，甚至測(cè)不出數(shù)值。有研究發(fā)現(xiàn)，部分BSS患者血小板對(duì)ADP等誘導(dǎo)劑反應(yīng)正常，部分患者因BSS血小板數(shù)量減少而體積巨大，難以分離到足夠的血小板，往往無(wú)法進(jìn)行血小板聚集試驗(yàn)[3]。本例患者因?yàn)檠“鍞?shù)量重度減少，達(dá)不到試驗(yàn)基本要求，且血小板體積大，造成血小板聚集ADP誘導(dǎo)劑檢測(cè)結(jié)果不理想。本例患者有家族史，自幼有出血表現(xiàn)，血小板減少，且血小板形態(tài)異常，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)果示血小板膜糖蛋白Ⅸ表達(dá)降低。由于患者長(zhǎng)期出血，致內(nèi)鐵減低，外鐵陰性，血清鐵、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低，總鐵結(jié)合力增高，并同時(shí)伴有缺鐵性貧血。BSS患者有的幼年夭折[10]，有的可生存至成年，年齡最大的51歲，本例患者現(xiàn)年21歲，同胞姐姐23歲，屬于輕型GPⅨ缺乏BSS。