陳忠輝

（宣城市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 宣城 242000）

血清高敏心肌肌鈣蛋白T（high-sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）是心肌損傷的敏感指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）患者血清hs-cTnT高于非CKD患者[1]。目前，CKD患者h(yuǎn)s-cTnT升高的原因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為與腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降有關(guān)[2]，而有學(xué)者認(rèn)為是早期心肌損傷的結(jié)果[3]。本研究擬通過分析非透析CKD患者血清hs-cTnT的影響因素，為臨床利用hs-cTnT篩查非透析CKD患者心肌損傷提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年5月宣城市人民醫(yī)院非透析CKD患者133例，其中男68例、女65例，年齡22～88歲，包括慢性腎炎24例、高血壓腎病40例、糖尿病腎病33例、痛風(fēng)性腎病3例、其他腎病33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國腎臟基金會慢性腎臟病臨床實踐指南[4]；（2）檢測相關(guān)指標(biāo)前未行腎臟替代治療；（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢測前已進行透析的尿毒癥患者；（2）1個月內(nèi)有感染史及發(fā)生心血管事件的患者；（3）合并腫瘤的患者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集和樣本檢測 收集所有患者的年齡、性別、高血壓史、糖尿病史等臨床資料，以及實驗室檢查結(jié)果[血脂、血磷、血鈣、肝功能、腎功能、血糖、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、氨基末端B型鈉尿肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）等]。采集所有患者空腹靜脈血，分離血清，采用cobas e 601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學(xué)發(fā)光法）檢測hs-cTnT。hs-cTnT的參考區(qū)間為<14.0 ng/L。采用四分位法將所有患者依據(jù)血清hs-cTnT水平由低到高分為4組（Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組）。hs-cTnT診斷非CKD患者急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的最佳臨界值為>35 ng/L，在CKD患者中最佳臨界值可能更高[5]。采用腎臟疾病膳食改良（modification of diet in renal disease，MDRD）公式計算eGFR[6]，eGFR=170×血肌酐（mg/dL）-0.999×年齡-0.176×血尿素氮（mg/dL）-0.170×血清白蛋白（g/dL）0.318×0.762（女性）。

1.2.2 心臟彩超檢查 由同一位超聲科醫(yī)師對所有患者進行心臟彩超檢查，檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），觀察患者左心室是否肥厚。左心室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲心動圖檢查提示左心室后壁厚度或室間隔厚度>11 mm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗。呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用線性回歸分析評估hs-cTnT與其他因素之間的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同hs-cTnT水平各組之間一般資料比較

非透析CKD患者血清hs-cTnT水平為51.11（21.93，90.48）ng/L。根據(jù)血清hs-cTnT水平進行四分位分組：Ⅰ組（hs-cTnT<21.93 ng/L）35例、Ⅱ組（hs-cTnT為21.93～<51.11 ng/L）33例、Ⅲ組（hs-cTnT為51.11～<90.48 ng/L）31例、Ⅳ組（hs-cTnT≥90.48 ng/L）34例。非透析CKD患者中血清hs-cTnT升高（>14 ng/L）的比例為81.9%（109/133）。

不同hs-cTnT水平各組之間高血壓史比例、糖尿病史比例、左心室肥厚比例、LVEF、eGFR及血PTH、NT-proBNP、鈣、磷水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），年齡、性別、總膽固醇和和三酰甘油差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同hs-cTnT水平各組之間一般資料比較

2.2 非透析CKD患者血清hs-cTnT水平與相關(guān)因素的線性回歸分析

單因素回歸分析結(jié)果顯示，血清hs-cTnT與高血壓史、糖尿病史、左心室肥厚及血PTH、NT-proBNP、磷呈正相關(guān)（r值分別為0.30、037、0.34、0.26、0.55、0.33，P<0.05），與LVEF、eGFR呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.21、-0.37，P<0.05），與年齡、性別、總膽固醇、三酰甘油、鈣無相關(guān)性（r值分別為0.08、0.02、0.03、0.01、0.12，P>0.05）。

多因素回歸分析結(jié)果顯示，血清hs-cTnT與糖尿病史和血NT-proBNP呈正相關(guān)（回歸系數(shù)為0.58、0.55，P值分別為0.01、<0.001），與其他因素（年齡、性別、高血壓、總膽固醇、三酰甘油、PTH、鈣、磷、LVEF、左心室肥厚、eGFR）均無相關(guān)性（回歸系數(shù)分別為0.018、-0.07、-0.026、0.019、0.021、0.094、0.037、-0.139、-0.12，P>0.05）。

3 討論

血清hs-cTnT升高對判斷心肌細(xì)胞壞死有很高的臨床應(yīng)用價值，但在一些非心肌壞死的CKD患者，特別是在3～5期CKD患者中，hs-cTnT升高情況較為普遍[6-8]。本研究結(jié)果顯示，非透析CKD患者中血清hs-cTnT升高的比例為81.9%，與文獻(xiàn)報道[9]一致。因此，在CKD患者中，hscTnT診斷ACS的特異性大大降低。為了提高h(yuǎn)s-cTnT診斷ACS的特異性，有學(xué)者認(rèn)為可以通過hs-cTnT的動態(tài)變化預(yù)測心肌的損傷[10-11]。

CKD患者血清hs-cTnT升高的原因較為復(fù)雜。CKD患者往往會出現(xiàn)eGFR下降、慢性貧血、氧化應(yīng)激、血管鈣化等因素，這些因素均會導(dǎo)致心臟缺血、缺氧，損傷的心肌細(xì)胞會釋放肌鈣蛋白入血。CKD疾病進展會導(dǎo)致血hscTnT水平升高，從而導(dǎo)致hs-cTnT判斷心肌梗死的效能下降[12]。本研究結(jié)果顯示，非透析CKD患者隨著eGFR的下降，血清hs-cTnT水平逐漸升高，單因素線性回歸分析結(jié)果顯示hs-cTnT與eGFR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.37，P<0.05）。提示在CKD患者中，eGFR下降是hs-cTnT升高的重要因素，原因可能是心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）主要通過腎臟排泄，eGFR下降會導(dǎo)致cTnT排泄減少，血清cTnT水平升高。但本研究多因素線性回歸分析結(jié)果顯示，eGFR并不是hs-cTnT升高的獨立相關(guān)因素。提示CKD患者h(yuǎn)s-cTnT升高機制復(fù)雜，可能還與患者微小的心肌梗死及心內(nèi)膜血管灌注不足有關(guān)[13-14]。

CKD患者往往伴隨著血管的鈣化，心臟血管的鈣化會加重心肌缺血，導(dǎo)致血清hs-cTnT水平升高。高血磷及PTH代謝異常是CKD患者血管鈣化的重要原因。高磷血癥是血管鈣化的始動因素[15]，血清磷酸鹽在體內(nèi)蓄積后促進了成纖維細(xì)胞生長因子23（fibroblast growth factor-23，F(xiàn)GF-23）的分泌，F(xiàn)GF-23 通過對心肌細(xì)胞的調(diào)控來增加左心室的質(zhì)量，導(dǎo)致左心室肥厚，而左心室肥厚與肌鈣蛋白水平升高密切相關(guān)[16]。另外，F(xiàn)GF-23 還參與了體內(nèi)PTH的代謝[17]。PTH代謝紊亂會進一步加重鈣、磷代謝紊亂，從而導(dǎo)致血清hs-cTnT水平的升高。本研究單因素回歸分析結(jié)果顯示，血清hs-cTnT與血PTH及血磷呈正相關(guān)（r值分別為0.26、0.33，P<0.05），與血鈣無相關(guān)性（r=0.12，P<0.05），但不同hs-cTnT水平各組之間血鈣差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這可能是因為本研究部分CKD患者被診斷為低鈣血癥后口服補鈣藥物，導(dǎo)致血鈣水平與血清hs-cTnT水平變化方向不完全一致導(dǎo)致的。

高血壓和糖尿病是心血管疾病發(fā)病的重要因素，與肌鈣蛋白的升高密切相關(guān)[18]。本研究單因素回歸分析結(jié)果顯示，血清hs-cTnT與高血壓史、糖尿病史呈正相關(guān)（r值分別為0.30、0.37，P<0.05）。原因可能是長期的高血壓或糖尿病會促進心室壁張力增加，冠狀動脈血管鈣化，使心臟發(fā)生一系列的功能和結(jié)構(gòu)改變，如LVEF下降、左心室肥厚等。心室負(fù)荷和室壁張力的增加會促進NT-proBNP的合成和分泌。本研究單因素回歸分析結(jié)果顯示，血清hs-cTnT與左心室肥厚、NT-proBNP均呈正相關(guān)（r值分別為0.34、0.55，P<0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.21，P<0.05）；多因素回歸分析結(jié)果顯示，血清hs-cTnT與糖尿病史、NT-proBNP呈正相關(guān)（回歸系數(shù)為0.58、0.55，P值分別為0.01、<0.001），與其他因素均無相關(guān)性，與文獻(xiàn)報道[19]一致。

綜上所述，非透析CKD患者血清hs-cTnT水平的影響因素較多，高血壓史、糖尿病史、左心室肥厚、LVEF及血PTH、NT-proBNP、磷、eGFR均與血清hs-cTnT水平升高有關(guān)，其中糖尿病、NT-proBNP可能是主要的影響因素。雖然在CKD患者中，hs-cTnT水平升高不能作為診斷ACS的特異性指標(biāo)，但hs-cTnT水平升高會增加非透析CKD患者的死亡率[20]，因此臨床仍需要密切關(guān)注非透析CKD患者血清hs-cTnT水平的動態(tài)變化。