王明亮，梁明，田增輝，楊麗，王功國，尹世昌

(1.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355)

明清時期是中醫(yī)骨傷科的興盛時期，這一時期的骨傷科醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出了新的理論和治療方法，形成了不同的骨傷科學(xué)術(shù)流派，如以內(nèi)治法為主的“平補(bǔ)派”[1]、以手法治療為主的“武術(shù)傷科派”[2]等。深入發(fā)掘明清時期的中醫(yī)骨傷科治療技術(shù)，有助于厘清骨傷科復(fù)位、固定和功能鍛煉等的歷史源流[3]，能夠?yàn)楣莻萍膊〉闹委熖峁﹨⒖?。為此，我們對明清時期中醫(yī)骨傷科的治療技術(shù)進(jìn)行了初步探討。

1 手 法

1.1 摸 法摸法既是診斷方法，又是治療手法。骨折后，可以通過觸摸大概了解骨折的移位情況，從而采用合適的復(fù)位方法；骨折復(fù)位后，可以通過觸摸大概評估復(fù)位效果?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“摸者，用手細(xì)細(xì)摸其所傷之處?！睅X南林氏正骨流派繼承和發(fā)揚(yáng)了摸法，注重摸法在臨床治療中的應(yīng)用，認(rèn)為摸法是了解損傷情況的重要方法[4]。

1.2 拔伸法拔伸法是一種通過拔伸牽引對抗肌肉組織的力量，矯正骨折的重疊移位，恢復(fù)肢體長度的手法。《普濟(jì)方》載有“手掌根岀臼……若只用手拽，斷難入窠。手臂出臼……此骨須拽手直”，其中“拽”即拔伸法，常用于整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)脫位、脛腓骨骨折。《證治準(zhǔn)繩》載有“凡搏捺，要手法快便，要皮肉相執(zhí)平正，整拔亦要相度難易，或用三四人，不可輕易”，其中“整拔”即拔伸法?！秱茀R纂》強(qiáng)調(diào)“徐徐拔伸”，認(rèn)為應(yīng)用拔伸法時不能暴力操作，避免加重軟組織損傷。拔伸法還可作為肩周炎的輔助療法，有助于減輕肩部疼痛、改善肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能[5]。

1.3 搜搖動挼法搜搖動挼法即搖擺觸碰法，是通過搖擺振動骨折遠(yuǎn)端以尋求骨折近端對合的一種手法?！镀諠?jì)方》首載搜搖動挼法，其中有關(guān)該法治療踝關(guān)節(jié)骨折的記載為“令病人正坐倒，一手拿病人腳腕，一手拿腳大趾，搜搖動挼，捏骨入臼平正”。搜搖動挼法主要用于治療橫形、短斜形或鋸齒形骨折，也可用于治療兒童尺橈骨雙骨折、陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合[6]。

1.4 屈曲伸舒法屈曲伸舒法不僅用于整復(fù)骨折脫位，也用于傷后功能鍛煉?！镀諠?jì)方》中有關(guān)屈曲伸舒法的記載相對多見，如治療脛腓骨骨折的“伸舒扯拽腳跟對齊”、治療肘關(guān)節(jié)脫位的“一伸一縮，搖動二三次”等。

1.5 端 法端法類似于端擠提按法，主要用于糾正骨折的側(cè)方移位?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“端者，兩手或一手擒定應(yīng)端之處，酌其重輕，或從下往上端，或從外向內(nèi)托，或直端、斜端也。”端法聯(lián)合小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，操作簡單、效果良好，具有“簡”“便”“效”“廉”的優(yōu)勢[7]。

1.6 拽提法拽提法類似于牽引法，適用于整復(fù)肌肉豐厚部位的骨折脫位或單純依靠手法無法糾正的重疊移位。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“提者，謂陷下之骨，提出如舊也。其法非一，有用兩手提者，有用繩帛系高處提者，有提后用器具輔之不致仍陷者，必量所傷之輕重淺深，然后施治。倘重者輕提，則病莫能愈；輕者重提，則舊患雖去，而又增新患矣?！边@提示實(shí)施牽引法時應(yīng)注意牽引重量，避免牽引重量過大造成不必要的損傷。

1.7 捏 法捏法類似于夾擠分骨法，主要用于整復(fù)尺橈骨或脛腓骨骨折。尺橈骨或脛腓骨骨折后，因?yàn)楣情g膜的牽拉，骨折端會向中間成角移位，呈“背靠背”狀。復(fù)位時需要在兩骨之間進(jìn)行夾擠和分骨，從而恢復(fù)肢體的力線?！镀諠?jì)方》中有關(guān)捏法的記載有“令患人正坐，用手拿患人胳膊伸舒，揣捏平正”和“如骨折處，再用手按捏骨平正”等。

1.8 足牮法足牮法即拔伸足蹬法或手牽足蹬法，主要用于肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)脫位或前臂骨折?！秱茀R纂》對足牮法的記載相對較多，如治療“肘彎骨搓出”的“手拉同足牮，骨平筋自伸”，以及“牮法如何牮，兩人抵足眠，足踏臀尻上，手捧脛跗邊，手仗身勢捷，足趁腿力便，靜聽骨內(nèi)響，其患即安然”等。手牽足蹬法是前臂骨干骨折的常用復(fù)位方法，聯(lián)合夾板固定可以獲得良好療效[8]。

1.9 接 法有關(guān)接法的記載首見于《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，如“接者，謂使已斷之骨，合攏一處，復(fù)歸于舊也”，然而書中沒有記載接法的具體操作過程，而僅記載了外傷后關(guān)節(jié)脫位、簡單骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折、側(cè)方移位型骨折均可通過手法復(fù)位和(或)器具固定達(dá)到“接”的目的。

1.10 杠桿法杠桿法是運(yùn)用杠桿原理進(jìn)行復(fù)位操作的一系列方法的總稱?！督蟼茖W(xué)》載 “凡肩甲骨出，用椅圈將軟衣墊好，令傷人坐圈中，使一人捉定，以絹縛之”，此即椅背復(fù)位法治療肩關(guān)節(jié)脫位，而椅背復(fù)位法即屬于杠桿法。此外，《證治準(zhǔn)繩》所載“肩胛上出臼……須用舂杵一枚，矮凳一個”，這種用舂杵復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位的方法也屬于杠桿法。

1.11 按法和摩法按法和摩法是最為常用的理筋手法，主要用于治療軟組織損傷?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“按者，謂以手往下抑之也。摩者，謂徐徐揉摩之也。此法蓋為皮膚筋肉受傷，但腫硬麻木而骨未斷折者設(shè)也，或因跌撲閃失以致骨縫開錯，氣血壅滯為腫為痛，宜用按摩法。按其經(jīng)絡(luò)以通郁閉之氣，摩其壅聚以散瘀結(jié)之腫，其患可愈?！卑捶ê湍Ψ梢越獬∪獐d攣、減輕局部疼痛，有利于促進(jìn)損傷軟組織的修復(fù)。此外，按法和摩法還具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒、調(diào)和氣血等作用[9]。

1.12 推法和拿法推法和拿法具有松解粘連、理順筋絡(luò)的作用，還可以通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用于全身[10]?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“推者，謂以手推之，使還舊處也。拿者，或兩手一手捏定患處，酌其宜輕宜重，緩緩焉以復(fù)其位也。”推法和拿法不僅可用于治療外傷引起的“筋出槽、骨錯縫”，還可用于骨折術(shù)后康復(fù)[11-12]。

2 固 定

2.1 固定工具

2.1.2披肩 披肩首載于《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，主要用于肩部骨折脫位的固定，書中有關(guān)披肩的記載為“披肩者，用熟牛皮一塊……凡兩肩撲墜閃傷，其骨或斷碎，或旁突，或斜努，或骨縫開錯筋翻……復(fù)以披肩夾住肩之前后”。

2.1.3攀索和疊磚 攀索和疊磚的具體用法和用途為：患者兩手握住懸于高處的繩索，腳踩在疊在一起的磚塊上，然后逐個取出腳下的磚塊，使患者在自身重力的作用下過伸脊柱，從而復(fù)位屈曲型胸椎或腰椎骨折?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“攀索者，以繩掛于高處，用兩手攀之也。疊磚者，以磚六塊，分左右各疊置三塊，兩足踏于其上也?！?/p>

2.1.4通木 通木多用杉木制成，可以塑形，主要用于胸椎或腰椎骨折的固定，具有局部制動和維持復(fù)位等作用?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“用杉木寬三寸，厚二寸，其長自腰起，上過肩一寸許，外面平整，向脊背之內(nèi)面刻凹形，務(wù)與脊骨膂肉吻合?！?/p>

2.1.5腰柱 腰柱類似于腰圍，主要用于腰椎骨折的固定，可以限制腰部的活動?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“腰柱者，以杉木四根，制如扁擔(dān)形，寬一寸，厚五分，長短以患處為度，俱自側(cè)面鉆孔，以繩聯(lián)貫之……若腰節(jié)骨被傷錯筍，膂肉破裂，筋斜傴僂者，用醋調(diào)定痛散，敷于腰柱上……用寬長布帶，繞向腹前，緊緊扎裹。”

2.1.6杉籬和竹簾 杉籬和竹簾類似于杉樹皮夾板，主要用于四肢長管狀骨骨折的固定?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“杉籬者，復(fù)逼之器也。量患處之長短闊狹、曲直凸凹之形，以杉木為之……竹簾者，即夏月涼簾也，量患處之大小長短裁取之?！?/p>

2.1.7抱膝 抱膝多采用竹圈和麻線制成，主要用于髕骨骨折的固定，既可以維持復(fù)位效果，又不限制膝關(guān)節(jié)的活動。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“抱膝者，有四足之竹圈也。以竹片作圈，較膝蓋稍大些，須再用竹片四根，以麻線緊縛圈上，作四足之形，將白布條通纏于竹圈及四足之上，用于膝蓋，雖拘制而不致痛苦矣?！?/p>

2.2 固定方法明清時期骨傷科醫(yī)家對外固定方法進(jìn)行了較多改進(jìn)，其中最為著名的是夾板超關(guān)節(jié)固定法，這種固定方法既可以維持復(fù)位效果，又不完全固定關(guān)節(jié)，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2.2.1肘部骨折固定 《傷科匯纂》載有夾板超肘關(guān)節(jié)固定治療肘部骨折的方法：“其夾須用杉木皮一大片，能容肘撐尖處，折轉(zhuǎn)可動，其寬以患處粗細(xì)為則……若骨碎……須用正副夾縛?！边@種固定方法是用大塊杉木皮放在肘后做主夾板，在尺骨鷹嘴處夾板上開洞，再將副夾板放在上臂和前臂的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，然后與主夾板捆扎到一起。捆扎時注意在上臂和前臂的副夾板中間留出部分空隙，便于肘關(guān)節(jié)適度屈伸。

2.2.2橈骨遠(yuǎn)端骨折固定 《普濟(jì)方》載有夾板超腕關(guān)節(jié)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法：“再用夾，向背一片長，托在手背后；向面一片短下，在掌按處；向小指一片長下，在指曲處；向大指一片短下，在高骨處，三度縛之?！边@種固定方法即背側(cè)、尺側(cè)夾板超腕關(guān)節(jié)固定，可以限制骨折端向背側(cè)和尺側(cè)移位，同時不影響掌指關(guān)節(jié)活動，既能促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕腫脹，又能防止掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)僵硬。

2.2.3髕骨骨折固定 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載有抱膝圈固定治療髕骨骨折的方法：“抱膝者……其法將抱膝四足，插于膝蓋兩旁，以竹圈轄住膝蓋，令其穩(wěn)妥，不得移動，再用白布寬帶，緊緊縛之?！背酥?，《傷科匯纂》和《救傷秘旨》中也有抱膝圈固定治療髕骨骨折的記載。

2.2.4踝關(guān)節(jié)骨折固定 《傷科匯纂》載有杉樹皮夾板超關(guān)節(jié)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的方法：“用杉木皮二大片，向小腿下起至腳底為則。其杉木皮對踝處各挖一孔，一片要箍得踝骨過，一片要托得踝骨過。又用杉木皮，從足趾下起，至脛后折轉(zhuǎn)直上，夾住后脛，要留兩邊弦，可以折轉(zhuǎn)夾上。再用小片杉木皮四五片，如指面大，編作柵欄樣，夾住脛骨。面前所用杉木皮，皆用紙包油透，如法用繩綁，踝上兩部，腳底下兩部，其腳底仍用布兜，前系于膝下，使腳掌不直伸于下也?！边@種固定方法可以防止踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻和外翻，有利于維持復(fù)位效果，而且可以預(yù)防足下垂。此外，《救傷秘旨》中也有杉樹皮夾板超關(guān)節(jié)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的記載。

3 功能鍛煉

明清時期骨傷科醫(yī)家十分重視筋傷、脫位、骨折治療后關(guān)節(jié)的功能鍛煉，因此提出了很多具體的功能鍛煉方法。

3.1 肩關(guān)節(jié)功能鍛煉《普濟(jì)方》載有肩關(guān)節(jié)復(fù)位后的鍛煉方法，即“常以伸舒演習(xí)如舊”，該法主要通過鐘擺樣活動肩關(guān)節(jié)達(dá)到避免肩關(guān)節(jié)粘連的目的。

3.2 肘和腕關(guān)節(jié)功能鍛煉《傷科匯纂》載“腕肘須時常屈伸，否則久而筋強(qiáng)，難以屈伸”，認(rèn)為肱骨骨折復(fù)位后要進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，防止長時間制動造成腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙?！蛾愂厦貍鳌份d有肘關(guān)節(jié)功能鍛煉方法，認(rèn)為肘部骨折脫位治療后應(yīng)注意進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動，防止肘關(guān)節(jié)僵硬?！秱茀R纂》載“此臂骨折斷，接后不可長掛于頸，常要屈伸活動，坐則舒于幾案，臥則舒于床席……令其手上至頭，下至膝，前要過胸，后要過背，二十日后能轉(zhuǎn)動亦不為遲”，認(rèn)為前臂骨折復(fù)位后用頸腕帶懸吊的同時應(yīng)注意進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬?！镀諠?jì)方》載有橈骨遠(yuǎn)端骨折夾板固定治療后的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉方法，認(rèn)為可通過手指主動屈伸的“抓空”鍛煉促進(jìn)局部腫脹消退，防止腕關(guān)節(jié)僵硬。

3.3 膝關(guān)節(jié)功能鍛煉《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》《傷科匯纂》《救傷秘旨》均記載了髕骨骨折后的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉方法，認(rèn)為在用抱膝圈固定髕骨的同時應(yīng)注意進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動[14]。

3.4 踝關(guān)節(jié)功能鍛煉《傷科匯纂》載有踝關(guān)節(jié)骨折固定后的功能鍛煉方法，即“使腳掌不直伸于下也，又時令屈伸”?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載“故必待氣血通暢全復(fù)，始可行動”，認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折治療后應(yīng)注意在合適時機(jī)進(jìn)行功能鍛煉。

4 小 結(jié)

手法、固定和功能鍛煉是治療骨傷科疾病的重要方法，明清時期骨傷科醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對上述方法進(jìn)行了改良，促進(jìn)了骨傷科的發(fā)展。深入探討明清時期中醫(yī)骨傷科的治療技術(shù)，有助于促進(jìn)現(xiàn)階段骨傷科手法的改進(jìn)、固定器具的革新、固定方法的改善、功能鍛煉方案的改良。