王勇，張宇，劉英，張文舉，徐善強(qiáng)，李平，何凱元

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesion of the talus，OLT)是一種常見的累及關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的足踝損傷[1]。軟骨內(nèi)無神經(jīng)、血管和淋巴，其自我修復(fù)能力較差，因而OLT的治療仍是臨床上的棘手問題[2]。對于面積較小的OLT，臨床上首選關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療[3]。然而，微骨折術(shù)后損傷修復(fù)生成的纖維軟骨，其均勻性和完整性較差，在結(jié)構(gòu)和性能方面不如透明軟骨[4]。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)是將自體外周血通過離心等方法獲得的富含血小板的血漿制品，富含多種生長因子，能夠促進(jìn)軟骨修復(fù)、提高修復(fù)軟骨的生物學(xué)性能[5]。目前，關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合PRP關(guān)節(jié)腔注射治療OLT的報道較少。為了探討PRP關(guān)節(jié)腔注射在關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療OLT中的應(yīng)用價值，我們進(jìn)行了此項研究，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年9月至2020年3月在四川省骨科醫(yī)院住院治療的OLT患者的病例資料進(jìn)行回顧性研究。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①確診為OLT；②年齡18～50歲；③采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合PRP關(guān)節(jié)腔注射或單純采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療；④病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①下肢力線異常者；②合并血液系統(tǒng)疾病、免疫性疾病或腫瘤者；③有踝關(guān)節(jié)骨折或手術(shù)史者；④病例資料存在常識性或邏輯性錯誤者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)采用的治療方法，將符合要求的患者分為聯(lián)合治療組和手術(shù)治療組。

2.2 治療方法

2.2.1聯(lián)合治療組 采用全身麻醉聯(lián)合坐骨神經(jīng)、隱神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢大腿根部上止血帶，于踝關(guān)節(jié)前方標(biāo)記內(nèi)、外側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙線及脛前肌區(qū)域、腓淺神經(jīng)走行。于脛前肌內(nèi)側(cè)、腓淺神經(jīng)外側(cè)、踝關(guān)節(jié)間隙平面建立標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)鏡前方入路[6]，用刨刀及低溫射頻刀清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜。顯露骨軟骨損傷區(qū)域，用軟骨刮匙刮除磨損、分層及不穩(wěn)定的軟骨，并在正常軟骨邊緣用軟骨刨刀進(jìn)行軟骨成形(軟骨邊緣呈斜坡狀)。用專用軟骨錐在軟骨損傷區(qū)域的軟骨下骨上打孔，孔間距3～4 mm，深度 2～4 mm。對于術(shù)前CT顯示軟骨下骨硬化患者，鉆孔時可適當(dāng)增加深度突破硬化帶。打孔后松開止血帶，觀察打孔區(qū)域出血情況，若出血較差，可適當(dāng)增加打孔深度。對于合并踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的患者，采用植入可吸收錨釘?shù)姆绞叫迯?fù)距腓前韌帶損傷；對于合并踝關(guān)節(jié)撞擊的患者，于關(guān)節(jié)鏡下采用骨刀或磨鉆清除增生骨贅。術(shù)后24 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，局部冰敷以減輕創(chuàng)傷反應(yīng)。術(shù)后即刻采用石膏托固定踝關(guān)節(jié)于中立位。

關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)后第3天，抽取患者靜脈血 20 mL，采用2次離心法制備PRP，測定PRP及靜脈血血小板濃度，確保PRP的血小板濃度達(dá)到靜脈血的4倍以上?；颊呷⊙雠P位，以踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為進(jìn)針點，向踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入3 mL的PRP。注射后囑患者主動活動踝關(guān)節(jié)數(shù)次。無菌敷料包扎，冰敷15 min。PRP關(guān)節(jié)腔注射每周1次，連續(xù)注射3次。

2.2.2手術(shù)治療組 僅采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療，治療方法同聯(lián)合治療組。

2.2.3術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 2組患者均于術(shù)后第2天開始行直腿抬高和髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后4周拆除石膏托，并在充氣行走靴保護(hù)下逐步負(fù)重行走，避免踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)；術(shù)后8周可負(fù)重行走，避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻；術(shù)后6個月內(nèi)避免劇烈運動。

2.3 療效及安全性評價方法比較2組患者治療前、治療后6個月、治療后12個月踝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、足與踝關(guān)節(jié)結(jié)局評分(foot and ankle outcome score，F(xiàn)AOS)[7]、美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分[8]及軟骨下骨骨髓水腫體積。軟骨下骨骨髓水腫體積測量方法[9]：在影像存儲與傳輸系統(tǒng)中，于MRI上測量骨髓水腫冠狀面、矢狀面和橫斷面的最大徑，采用橢球計算公式計算軟骨下骨骨髓水腫體積。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。性別、損傷側(cè)別的組間比較均采用χ2檢驗；年齡、病程的組間比較均采用t檢驗；踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、FAOS、AOFAS踝與后足評分、軟骨下骨骨髓水腫體積的比較均采用重復(fù)測量資料的方差分析；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入36例患者，聯(lián)合治療組19例、手術(shù)治療組17例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

3.2 療效評價結(jié)果

3.2.1踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分總體比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；治療前后不同時間點踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分隨時間變化均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；治療前，2組患者踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后6個月、12個月，聯(lián)合治療組踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均低于手術(shù)治療組(表2)。

3.2.2FAOS 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者FAOS總體比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；治療前后不同時間點FAOS的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者FAOS隨時間變化均呈上升趨勢，但2組的上升趨勢不完全一致；治療前，2組患者FAOS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后6個月、12個月，聯(lián)合治療組FAOS均高于手術(shù)治療組(表3)。

表3 2組距骨骨軟骨損傷患者治療前后足與踝關(guān)節(jié)結(jié)局評分

3.2.3AOFAS踝與后足評分 時間因素和分組因素不存在交互效應(yīng)；2組患者AOFAS踝與后足評分總體比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；治療前后不同時間點AOFAS踝與后足評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者AOFAS踝與后足評分隨時間變化均呈上升趨勢，但2組的上升趨勢不完全一致；治療前、治療后6個月，2組患者AOFAS踝與后足評分比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后12個月，聯(lián)合治療組AOFAS踝與后足評分高于手術(shù)治療組(表4)。

表4 2組距骨骨軟骨損傷患者治療前后美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足評分

3.2.4軟骨下骨骨髓水腫體積 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者軟骨下骨骨髓水腫體積總體比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；治療前后不同時間點軟骨下骨骨髓水腫體積的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者軟骨下骨骨髓水腫體積隨時間變化均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；治療前，2組患者軟骨下骨骨髓水腫體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后6個月、12個月，聯(lián)合治療組軟骨下骨骨髓水腫體積小于手術(shù)治療組(表5)。

表5 2組距骨骨軟骨損傷患者治療前后軟骨下骨骨髓水腫體積

3.3 典型病例典型病例手術(shù)前后圖片見圖1。

圖1 距骨骨軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療前后圖片

4 討 論

關(guān)節(jié)軟骨是一種高度特化的組織，損傷后可能導(dǎo)致慢性疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，甚至骨關(guān)節(jié)炎[10]。距骨表面約3/5被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，在踝關(guān)節(jié)活動過程中易發(fā)生軟骨損傷[11]。對于小面積的OLT，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)是首選的治療方法[12-13]。Park等[14]采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療OLT患者104例，患者踝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量均顯著改善。魏民等[15]采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療OLT患者42例，患者AOFAS踝與后足評分較術(shù)前顯著提高。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下清除病變軟骨后，在軟骨下骨上局部打孔促使局部出血，進(jìn)而利用滲出血液中含有的大量骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone mesenchymal stem cell，BMSC)和細(xì)胞生長因子促進(jìn)軟骨修復(fù)的手術(shù)方法。局部高濃度的BMSC能夠促進(jìn)纖維軟骨增生，修復(fù)軟骨損傷。然而，纖維軟骨與天然透明軟骨在組成成分和性能上存在一定的差異：天然透明軟骨主要由Ⅰ型膠原蛋白組成，且含有大量的軟骨細(xì)胞，而纖維軟骨主要由Ⅱ型膠原蛋白組成，含有的軟骨細(xì)胞數(shù)量較少[16]；纖維軟骨的彈性、剛度和耐磨性均較透明軟骨差[17]。Ferkel等[18]采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療OLT患者50例，術(shù)后5年病情惡化17例。Yang等[19]采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療OLT患者19例，術(shù)后12個月再次行關(guān)節(jié)鏡檢查以評估軟骨修復(fù)情況，結(jié)果顯示患者臨床癥狀雖已改善，但約40%的病灶未能完全愈合。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)能夠顯著改善OLT患者的踝關(guān)節(jié)疼痛和功能，這可能與手術(shù)清除病變軟骨后局部纖維軟骨填充覆蓋損傷創(chuàng)面，避免關(guān)節(jié)液刺激軟骨下骨有關(guān)；但纖維軟骨的機(jī)械性能不如透明軟骨，導(dǎo)致部分患者術(shù)后隨時間推移而出現(xiàn)病情惡化的情況。

PRP是從自體外周血中分離的高血小板含量的血漿制品，其含有大量的生長因子和細(xì)胞因子，能誘導(dǎo)細(xì)胞增殖和促進(jìn)組織修復(fù)。相關(guān)研究表明，在體外培養(yǎng)的間充質(zhì)干細(xì)胞和軟骨細(xì)胞中加入PRP，能夠促進(jìn)細(xì)胞增殖及軟骨細(xì)胞生成軟骨基質(zhì)；軟骨成形術(shù)聯(lián)合PRP關(guān)節(jié)腔注射能夠增加修復(fù)軟骨的厚度、促進(jìn)修復(fù)軟骨與正常軟骨整合，在促進(jìn)軟骨組織的再生修復(fù)方面顯著優(yōu)于單純的軟骨成形術(shù)[20-21]。Shang等[22]研究發(fā)現(xiàn)，OLT患者的疼痛與軟骨下骨骨髓水腫關(guān)系密切；而PRP在軟骨下骨修復(fù)方面表現(xiàn)出良好的臨床療效[23]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者的踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、FAOS、AOFAS踝與后足評分、軟骨下骨骨髓水腫體積均優(yōu)于手術(shù)治療組，提示在關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療OLT中應(yīng)用PRP關(guān)節(jié)腔注射能夠提高其療效。

我們采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合PRP關(guān)節(jié)腔注射治療OLT取得了良好的臨床療效，但在行關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)時需注意：①鉆孔過程中應(yīng)突破硬化帶或囊變區(qū)，以保證出血效果。微骨折術(shù)中常規(guī)鉆孔深度為2～4 mm，但對于軟骨下骨硬化患者，可適當(dāng)增加鉆孔深度以突破硬化帶。此外，由于MRI檢查不能準(zhǔn)確反映距骨囊變的深度及周圍硬化帶情況，建議術(shù)前行CT三維重建予以明確。②對于軟骨損傷位置靠后的患者，在鉆孔時建議使用牽引帶牽開踝關(guān)節(jié)，增大操作空間，避免微骨折錐造成醫(yī)源性脛骨軟骨損傷。③刮除病變軟骨后，采用軟骨刨刀在正常軟骨邊緣做軟骨成形，使其成為斜坡狀，既利于血凝塊粘附，亦可使修復(fù)軟骨與正常軟骨緊密整合。④術(shù)后1個月內(nèi)應(yīng)給予踝關(guān)節(jié)石膏固定，術(shù)后1個月在避免踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻的前提下鼓勵患者逐步負(fù)重鍛煉[24]。對于微骨折術(shù)治療軟骨損傷，術(shù)后一定的壓力有利于軟骨修復(fù)，但剪切力及旋轉(zhuǎn)暴力則會影響修復(fù)軟骨的穩(wěn)定附著。

本研究結(jié)果表明，在關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療OLT中應(yīng)用PRP關(guān)節(jié)腔注射，有利于減輕軟骨下骨骨髓水腫、緩解踝關(guān)節(jié)疼痛、改善踝關(guān)節(jié)功能。但本研究尚存在樣本量小、隨訪時間短等不足，所得結(jié)論有待進(jìn)一步證實。