王勇，張宇，劉英，張文舉，徐善強，李平，何凱元

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesion of the talus，OLT)是一種常見的累及關節(jié)軟骨和軟骨下骨的足踝損傷[1]。軟骨內無神經、血管和淋巴，其自我修復能力較差，因而OLT的治療仍是臨床上的棘手問題[2]。對于面積較小的OLT，臨床上首選關節(jié)鏡下微骨折術治療[3]。然而，微骨折術后損傷修復生成的纖維軟骨，其均勻性和完整性較差，在結構和性能方面不如透明軟骨[4]。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)是將自體外周血通過離心等方法獲得的富含血小板的血漿制品，富含多種生長因子，能夠促進軟骨修復、提高修復軟骨的生物學性能[5]。目前，關于關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合PRP關節(jié)腔注射治療OLT的報道較少。為了探討PRP關節(jié)腔注射在關節(jié)鏡下微骨折術治療OLT中的應用價值，我們進行了此項研究，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年9月至2020年3月在四川省骨科醫(yī)院住院治療的OLT患者的病例資料進行回顧性研究。試驗方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①確診為OLT；②年齡18～50歲；③采用關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合PRP關節(jié)腔注射或單純采用關節(jié)鏡下微骨折術治療；④病例資料完整。

1.3 排除標準①下肢力線異常者；②合并血液系統(tǒng)疾病、免疫性疾病或腫瘤者；③有踝關節(jié)骨折或手術史者；④病例資料存在常識性或邏輯性錯誤者。

2 方 法

2.1 分組方法根據采用的治療方法，將符合要求的患者分為聯(lián)合治療組和手術治療組。

2.2 治療方法

2.2.1聯(lián)合治療組 采用全身麻醉聯(lián)合坐骨神經、隱神經阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢大腿根部上止血帶，于踝關節(jié)前方標記內、外側踝關節(jié)間隙線及脛前肌區(qū)域、腓淺神經走行。于脛前肌內側、腓淺神經外側、踝關節(jié)間隙平面建立標準的踝關節(jié)鏡前方入路[6]，用刨刀及低溫射頻刀清理關節(jié)內增生的滑膜。顯露骨軟骨損傷區(qū)域，用軟骨刮匙刮除磨損、分層及不穩(wěn)定的軟骨，并在正常軟骨邊緣用軟骨刨刀進行軟骨成形(軟骨邊緣呈斜坡狀)。用專用軟骨錐在軟骨損傷區(qū)域的軟骨下骨上打孔，孔間距3～4 mm，深度 2～4 mm。對于術前CT顯示軟骨下骨硬化患者，鉆孔時可適當增加深度突破硬化帶。打孔后松開止血帶，觀察打孔區(qū)域出血情況，若出血較差，可適當增加打孔深度。對于合并踝關節(jié)慢性不穩(wěn)的患者，采用植入可吸收錨釘的方式修復距腓前韌帶損傷；對于合并踝關節(jié)撞擊的患者，于關節(jié)鏡下采用骨刀或磨鉆清除增生骨贅。術后24 h常規(guī)應用抗生素預防感染，局部冰敷以減輕創(chuàng)傷反應。術后即刻采用石膏托固定踝關節(jié)于中立位。

關節(jié)鏡下微骨折術后第3天，抽取患者靜脈血 20 mL，采用2次離心法制備PRP，測定PRP及靜脈血血小板濃度，確保PRP的血小板濃度達到靜脈血的4倍以上?；颊呷⊙雠P位，以踝關節(jié)內側間隙為進針點，向踝關節(jié)腔內注入3 mL的PRP。注射后囑患者主動活動踝關節(jié)數次。無菌敷料包扎，冰敷15 min。PRP關節(jié)腔注射每周1次，連續(xù)注射3次。

2.2.2手術治療組 僅采用關節(jié)鏡下微骨折術治療，治療方法同聯(lián)合治療組。

2.2.3術后康復訓練 2組患者均于術后第2天開始行直腿抬高和髖膝關節(jié)功能鍛煉；術后4周拆除石膏托，并在充氣行走靴保護下逐步負重行走，避免踝關節(jié)旋轉；術后8周可負重行走，避免踝關節(jié)內外翻；術后6個月內避免劇烈運動。

2.3 療效及安全性評價方法比較2組患者治療前、治療后6個月、治療后12個月踝關節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、足與踝關節(jié)結局評分(foot and ankle outcome score，F(xiàn)AOS)[7]、美國足與踝關節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分[8]及軟骨下骨骨髓水腫體積。軟骨下骨骨髓水腫體積測量方法[9]：在影像存儲與傳輸系統(tǒng)中，于MRI上測量骨髓水腫冠狀面、矢狀面和橫斷面的最大徑，采用橢球計算公式計算軟骨下骨骨髓水腫體積。

2.4 數據統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析。性別、損傷側別的組間比較均采用χ2檢驗；年齡、病程的組間比較均采用t檢驗；踝關節(jié)疼痛VAS評分、FAOS、AOFAS踝與后足評分、軟骨下骨骨髓水腫體積的比較均采用重復測量資料的方差分析；檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入36例患者，聯(lián)合治療組19例、手術治療組17例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。

3.2 療效評價結果

3.2.1踝關節(jié)疼痛VAS評分 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者踝關節(jié)疼痛VAS評分總體比較，組間差異無統(tǒng)計學意義，即不存在分組效應；治療前后不同時間點踝關節(jié)疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應；2組患者踝關節(jié)疼痛VAS評分隨時間變化均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；治療前，2組患者踝關節(jié)疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后6個月、12個月，聯(lián)合治療組踝關節(jié)疼痛VAS評分均低于手術治療組(表2)。

3.2.2FAOS 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者FAOS總體比較，組間差異有統(tǒng)計學意義，即存在分組效應；治療前后不同時間點FAOS的差異有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應；2組患者FAOS隨時間變化均呈上升趨勢，但2組的上升趨勢不完全一致；治療前，2組患者FAOS比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后6個月、12個月，聯(lián)合治療組FAOS均高于手術治療組(表3)。

表3 2組距骨骨軟骨損傷患者治療前后足與踝關節(jié)結局評分

3.2.3AOFAS踝與后足評分 時間因素和分組因素不存在交互效應；2組患者AOFAS踝與后足評分總體比較，組間差異無統(tǒng)計學意義，即不存在分組效應；治療前后不同時間點AOFAS踝與后足評分的差異有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應；2組患者AOFAS踝與后足評分隨時間變化均呈上升趨勢，但2組的上升趨勢不完全一致；治療前、治療后6個月，2組患者AOFAS踝與后足評分比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義；治療后12個月，聯(lián)合治療組AOFAS踝與后足評分高于手術治療組(表4)。

表4 2組距骨骨軟骨損傷患者治療前后美國足與踝關節(jié)協(xié)會踝與后足評分

3.2.4軟骨下骨骨髓水腫體積 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者軟骨下骨骨髓水腫體積總體比較，組間差異無統(tǒng)計學意義，即不存在分組效應；治療前后不同時間點軟骨下骨骨髓水腫體積的差異有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應；2組患者軟骨下骨骨髓水腫體積隨時間變化均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；治療前，2組患者軟骨下骨骨髓水腫體積比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后6個月、12個月，聯(lián)合治療組軟骨下骨骨髓水腫體積小于手術治療組(表5)。

表5 2組距骨骨軟骨損傷患者治療前后軟骨下骨骨髓水腫體積

3.3 典型病例典型病例手術前后圖片見圖1。

圖1 距骨骨軟骨損傷關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合富血小板血漿關節(jié)腔注射治療前后圖片

4 討 論

關節(jié)軟骨是一種高度特化的組織，損傷后可能導致慢性疼痛、關節(jié)腫脹，甚至骨關節(jié)炎[10]。距骨表面約3/5被關節(jié)軟骨覆蓋，在踝關節(jié)活動過程中易發(fā)生軟骨損傷[11]。對于小面積的OLT，多數學者認為關節(jié)鏡下微骨折術是首選的治療方法[12-13]。Park等[14]采用關節(jié)鏡下微骨折術治療OLT患者104例，患者踝關節(jié)功能及生活質量均顯著改善。魏民等[15]采用關節(jié)鏡下微骨折術治療OLT患者42例，患者AOFAS踝與后足評分較術前顯著提高。關節(jié)鏡下微骨折術是在關節(jié)鏡下清除病變軟骨后，在軟骨下骨上局部打孔促使局部出血，進而利用滲出血液中含有的大量骨髓間充質干細胞(bone mesenchymal stem cell，BMSC)和細胞生長因子促進軟骨修復的手術方法。局部高濃度的BMSC能夠促進纖維軟骨增生，修復軟骨損傷。然而，纖維軟骨與天然透明軟骨在組成成分和性能上存在一定的差異：天然透明軟骨主要由Ⅰ型膠原蛋白組成，且含有大量的軟骨細胞，而纖維軟骨主要由Ⅱ型膠原蛋白組成，含有的軟骨細胞數量較少[16]；纖維軟骨的彈性、剛度和耐磨性均較透明軟骨差[17]。Ferkel等[18]采用關節(jié)鏡下微骨折術治療OLT患者50例，術后5年病情惡化17例。Yang等[19]采用關節(jié)鏡下微骨折術治療OLT患者19例，術后12個月再次行關節(jié)鏡檢查以評估軟骨修復情況，結果顯示患者臨床癥狀雖已改善，但約40%的病灶未能完全愈合。關節(jié)鏡下微骨折術能夠顯著改善OLT患者的踝關節(jié)疼痛和功能，這可能與手術清除病變軟骨后局部纖維軟骨填充覆蓋損傷創(chuàng)面，避免關節(jié)液刺激軟骨下骨有關；但纖維軟骨的機械性能不如透明軟骨，導致部分患者術后隨時間推移而出現(xiàn)病情惡化的情況。

PRP是從自體外周血中分離的高血小板含量的血漿制品，其含有大量的生長因子和細胞因子，能誘導細胞增殖和促進組織修復。相關研究表明，在體外培養(yǎng)的間充質干細胞和軟骨細胞中加入PRP，能夠促進細胞增殖及軟骨細胞生成軟骨基質；軟骨成形術聯(lián)合PRP關節(jié)腔注射能夠增加修復軟骨的厚度、促進修復軟骨與正常軟骨整合，在促進軟骨組織的再生修復方面顯著優(yōu)于單純的軟骨成形術[20-21]。Shang等[22]研究發(fā)現(xiàn)，OLT患者的疼痛與軟骨下骨骨髓水腫關系密切；而PRP在軟骨下骨修復方面表現(xiàn)出良好的臨床療效[23]。本研究結果顯示，聯(lián)合治療組患者的踝關節(jié)疼痛VAS評分、FAOS、AOFAS踝與后足評分、軟骨下骨骨髓水腫體積均優(yōu)于手術治療組，提示在關節(jié)鏡下微骨折術治療OLT中應用PRP關節(jié)腔注射能夠提高其療效。

我們采用關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合PRP關節(jié)腔注射治療OLT取得了良好的臨床療效，但在行關節(jié)鏡下微骨折術時需注意：①鉆孔過程中應突破硬化帶或囊變區(qū)，以保證出血效果。微骨折術中常規(guī)鉆孔深度為2～4 mm，但對于軟骨下骨硬化患者，可適當增加鉆孔深度以突破硬化帶。此外，由于MRI檢查不能準確反映距骨囊變的深度及周圍硬化帶情況，建議術前行CT三維重建予以明確。②對于軟骨損傷位置靠后的患者，在鉆孔時建議使用牽引帶牽開踝關節(jié)，增大操作空間，避免微骨折錐造成醫(yī)源性脛骨軟骨損傷。③刮除病變軟骨后，采用軟骨刨刀在正常軟骨邊緣做軟骨成形，使其成為斜坡狀，既利于血凝塊粘附，亦可使修復軟骨與正常軟骨緊密整合。④術后1個月內應給予踝關節(jié)石膏固定，術后1個月在避免踝關節(jié)旋轉及內外翻的前提下鼓勵患者逐步負重鍛煉[24]。對于微骨折術治療軟骨損傷，術后一定的壓力有利于軟骨修復，但剪切力及旋轉暴力則會影響修復軟骨的穩(wěn)定附著。

本研究結果表明，在關節(jié)鏡下微骨折術治療OLT中應用PRP關節(jié)腔注射，有利于減輕軟骨下骨骨髓水腫、緩解踝關節(jié)疼痛、改善踝關節(jié)功能。但本研究尚存在樣本量小、隨訪時間短等不足，所得結論有待進一步證實。