張家媛，劉文剛，林曉東，陳澤華，盧超，王維熙，鄭偉，單嘉欣，張一龍，黃磊，楊文斌

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是臨床上常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，女性運(yùn)動(dòng)員ACL損傷的概率約是男性運(yùn)動(dòng)員的3倍[1]。ACL自愈能力較弱，非手術(shù)治療預(yù)后較差[2-4]，且部分ACL部分損傷患者隨時(shí)間推移會(huì)逐漸發(fā)展為ACL完全斷裂[5-6]。因此，多數(shù)學(xué)者建議積極采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)治療ACL損傷[7]。止血帶于20世紀(jì)初開始于手術(shù)中使用，能夠減少術(shù)中出血、確保術(shù)野清晰[8]。然而，關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中是否使用止血帶，目前尚存在爭議[9-10]。已有的關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中使用止血帶應(yīng)用價(jià)值的系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)[11-12]存在樣本量較少、結(jié)果異質(zhì)性顯著、未納入國內(nèi)臨床研究等不足，尚不能明確反映止血帶在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。因此，我們以國內(nèi)外現(xiàn)有的關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中使用止血帶的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)為基礎(chǔ)進(jìn)行了Meta分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)中的研究對象為采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)治療的ACL損傷患者；③試驗(yàn)組術(shù)中使用止血帶，對照組術(shù)中不使用止血帶；④結(jié)局指標(biāo)至少包括手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白減少量、術(shù)后嗎啡用量、術(shù)后引流量、膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、股四頭肌肌力中的1項(xiàng)；⑤語種為中文或英文。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無法獲取全文的文獻(xiàn)；③研究數(shù)據(jù)不完整，無明確療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase和Cochrane Library中關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中使用止血帶的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為建庫至2021年4月。中文檢索詞包括“前交叉韌帶”“止血帶”，英文檢索詞包括“anterior cruciate ligament reconstruction”“ACLR”“tourniquet”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取由2名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，意見不一致時(shí)討論解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)采用Cochrane手冊中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，評價(jià)內(nèi)容包括以下7項(xiàng)條目：①是否描述隨機(jī)序列生成方法；②是否實(shí)施分配隱藏；③是否對試驗(yàn)者與被試者實(shí)施雙盲；④是否采用盲法測量結(jié)局指標(biāo)；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑥是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚來源。遇見分歧時(shí)討論解決或加入第3位研究者共同決定。每項(xiàng)條目的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果分為“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“不清楚”3種。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白減少量、術(shù)后嗎啡用量、術(shù)后引流量、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、股四頭肌肌力均以MD作為綜合效應(yīng)量。采用q檢驗(yàn)和I2值確定納入研究的異質(zhì)性，若各研究之間不具有異質(zhì)性(P>0.1或I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究之間具有異質(zhì)性(P≤0.1且I2≥50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果共檢索到328篇文獻(xiàn)，通過逐層篩選，最終納入6篇文獻(xiàn)[13-18]，涉及252例患者。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見圖1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1手術(shù)時(shí)間 4項(xiàng)研究[13,15,17-18]報(bào)道了ACL重建手術(shù)時(shí)間，各研究間不具有異質(zhì)性(P=0.340，I2=10%)，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示2組患者ACL重建手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.08，95%CI(-0.39，0.23)，P=0.630]。見圖2。

圖2 前交叉韌帶重建手術(shù)時(shí)間Meta分析森林圖

2.3.2血紅蛋白減少量 2項(xiàng)研究[13,15]報(bào)道了血紅蛋白減少量，各研究間不具有異質(zhì)性(P=0.900，I2=0%)，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示2組患者血紅蛋白減少量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.08，95%CI(-0.45，0.29)，P=0.660]。見圖3。

圖3 血紅蛋白減少量Meta分析森林圖

2.3.3術(shù)后嗎啡用量 2項(xiàng)研究[17-18]報(bào)道了術(shù)后24 h嗎啡用量，各研究間具有異質(zhì)性(P=0.070，I2=70%)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示2組患者術(shù)后24 h嗎啡用量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.25，95%CI(-3.52，8.02)，P=0.440]。見圖4。

圖4 術(shù)后24 h嗎啡用量Meta分析森林圖

2.3.4術(shù)后引流量 2項(xiàng)研究[15,17]報(bào)道了術(shù)后引流量，各研究間具有異質(zhì)性(P=0.000，I2=95%)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者術(shù)后引流量多于對照組[MD=94.85，95%CI(4.10，185.59)，P=0.040]。見圖5。

圖5 術(shù)后引流量Meta分析森林圖

2.3.5膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分 2項(xiàng)研究[15,17]報(bào)道了術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分，各研究間不具有異質(zhì)性(P=0.730，I2=0%)，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.16，95%CI(-0.13，0.44)，P=0.280]。見圖6。

圖6 術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分Meta分析森林圖

2.3.6股四頭肌肌力 2項(xiàng)研究[14,16]報(bào)道了術(shù)后6個(gè)月股四頭肌肌力，各研究間不具有異質(zhì)性(P=0.310，I2=0%)，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示2組患者術(shù)后6個(gè)月股四頭肌肌力的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.04，95%CI(-0.04，0.12)，P=0.310]。見圖7。

圖7 術(shù)后6個(gè)月股四頭肌肌力Meta分析森林圖

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是治療ACL損傷的常用術(shù)式，但術(shù)中是否使用止血帶目前尚存在爭議。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中使用止血帶能夠減少術(shù)中出血、為手術(shù)提供清晰的視野，有利于提高術(shù)中操作的準(zhǔn)確性[18-19]。然而，Wu等[11-12]采用Meta分析系統(tǒng)評價(jià)了止血帶的使用對關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的影響，結(jié)果顯示術(shù)中使用止血帶并不能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，且不使用止血帶對患者無不利影響。而且，部分學(xué)者認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中使用止血帶會(huì)引起股四頭肌肌力減弱、肌肉損傷、神經(jīng)麻痹、下肢腫脹、膝關(guān)節(jié)疼痛增加等并發(fā)癥，且會(huì)增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[20-22]。Bourquelot等[23]研究發(fā)現(xiàn)，止血帶的使用可能會(huì)延遲軸突傳導(dǎo)，而血液再灌流會(huì)造成缺血后神經(jīng)血管周圍脫髓鞘和神經(jīng)水腫，進(jìn)而引起術(shù)后疼痛增加和神經(jīng)性癱瘓癥狀。Wang等[24]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用止血帶會(huì)影響伸膝裝置的功能恢復(fù)，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)時(shí)間延長。Dong等[25]的研究結(jié)果表明，在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中，深靜脈血栓形成的發(fā)生率為12.1%，且術(shù)中止血帶使用時(shí)間超過2 h是導(dǎo)致深靜脈血栓發(fā)生的主要因素。術(shù)中長時(shí)間使用止血帶會(huì)阻礙血液循環(huán)，導(dǎo)致局部組織缺氧，進(jìn)而引起紅細(xì)胞聚集和變性、過氧化物和其他有毒物質(zhì)積累，其中紅細(xì)胞聚集和變性是導(dǎo)致深靜脈血栓形成發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[26]。Nagashima等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中不使用止血帶能夠顯著降低術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率。本研究結(jié)果提示，在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中是否使用止血帶在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后嗎啡用量、血紅蛋白減少量、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、股四頭肌肌力等方面均無顯著差異，但術(shù)中使用止血帶會(huì)增加患者術(shù)后引流量。我們認(rèn)為使用止血帶導(dǎo)致引流量增加可能和止血帶松解后缺血再灌注造成滲血增多以及組織水腫有關(guān)。

止血帶的使用能夠?yàn)槭中g(shù)提供清晰的視野，但其造成的并發(fā)癥應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。在合理使用止血帶的同時(shí)，亦可采用相應(yīng)的措施避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，比如采用必要的抗凝措施降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。此外，隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，完全清醒局部麻醉無止血帶(wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT)技術(shù)被提出，并逐漸用于腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中。該技術(shù)通過向局部麻醉藥物中添加血管收縮劑來實(shí)現(xiàn)出血控制，同時(shí)具有出血量少和并發(fā)癥少的優(yōu)勢[27]。魏鈺等[7]在ACL重建術(shù)中應(yīng)用WALANT技術(shù)，在局部麻醉藥物中加入鹽酸腎上腺素，結(jié)果顯示可有效收縮黏膜血管，發(fā)揮止血效果，術(shù)中無需使用止血帶。

本研究尚存在以下缺陷：①部分納入研究未明確分配隱藏方案和盲法實(shí)施情況；②納入研究均采用顯性出血量評估失血情況，均未考慮隱性失血量；③納入研究的結(jié)局指標(biāo)均缺少靜脈血栓形成等并發(fā)癥情況。因此，對于止血帶在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中應(yīng)用價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)研究，尚需更多多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床研究作為依據(jù)。此外，對于相關(guān)臨床研究結(jié)局指標(biāo)的制定，可采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估量表、Padua評估量表或Autar量表等評價(jià)靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行長期隨訪[28-29]。

本研究的結(jié)果提示，止血帶在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中無明顯應(yīng)用價(jià)值。然而，術(shù)中清晰的手術(shù)視野對手術(shù)操作的影響較大，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合評估多方面的因素以確定在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中是否使用止血帶。