張家媛，劉文剛，林曉東，陳澤華，盧超，王維熙，鄭偉，單嘉欣，張一龍，黃磊，楊文斌

(1.廣州中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是臨床上常見的膝關(guān)節(jié)運動損傷，女性運動員ACL損傷的概率約是男性運動員的3倍[1]。ACL自愈能力較弱，非手術(shù)治療預后較差[2-4]，且部分ACL部分損傷患者隨時間推移會逐漸發(fā)展為ACL完全斷裂[5-6]。因此，多數(shù)學者建議積極采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)治療ACL損傷[7]。止血帶于20世紀初開始于手術(shù)中使用，能夠減少術(shù)中出血、確保術(shù)野清晰[8]。然而，關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中是否使用止血帶，目前尚存在爭議[9-10]。已有的關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中使用止血帶應用價值的系統(tǒng)評價文獻[11-12]存在樣本量較少、結(jié)果異質(zhì)性顯著、未納入國內(nèi)臨床研究等不足，尚不能明確反映止血帶在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中的應用價值。因此，我們以國內(nèi)外現(xiàn)有的關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中使用止血帶的隨機對照試驗文獻為基礎進行了Meta分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料和方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1納入標準 ①國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗文獻；②文獻中的研究對象為采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)治療的ACL損傷患者；③試驗組術(shù)中使用止血帶，對照組術(shù)中不使用止血帶；④結(jié)局指標至少包括手術(shù)時間、血紅蛋白減少量、術(shù)后嗎啡用量、術(shù)后引流量、膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、股四頭肌肌力中的1項；⑤語種為中文或英文。

1.1.2排除標準 ①重復發(fā)表的文獻；②無法獲取全文的文獻；③研究數(shù)據(jù)不完整，無明確療效評價標準的文獻。

1.2 文獻檢索應用計算機檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase和Cochrane Library中關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中使用止血帶的隨機對照試驗文獻，檢索時限均為建庫至2021年4月。中文檢索詞包括“前交叉韌帶”“止血帶”，英文檢索詞包括“anterior cruciate ligament reconstruction”“ACLR”“tourniquet”。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取由2名研究者根據(jù)納入和排除標準獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，意見不一致時討論解決。

1.4 文獻質(zhì)量評價采用Cochrane手冊中的偏倚風險評估工具評價文獻質(zhì)量，評價內(nèi)容包括以下7項條目：①是否描述隨機序列生成方法；②是否實施分配隱藏；③是否對試驗者與被試者實施雙盲；④是否采用盲法測量結(jié)局指標；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑥是否選擇性報告研究結(jié)果；⑦其他偏倚來源。遇見分歧時討論解決或加入第3位研究者共同決定。每項條目的偏倚風險評價結(jié)果分為“低風險偏倚”“高風險偏倚”“不清楚”3種。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用RevMan5.3軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。手術(shù)時間、血紅蛋白減少量、術(shù)后嗎啡用量、術(shù)后引流量、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、股四頭肌肌力均以MD作為綜合效應量。采用q檢驗和I2值確定納入研究的異質(zhì)性，若各研究之間不具有異質(zhì)性(P>0.1或I2<50%)，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究之間具有異質(zhì)性(P≤0.1且I2≥50%)，則采用隨機效應模型進行Meta分析；Meta分析檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果共檢索到328篇文獻，通過逐層篩選，最終納入6篇文獻[13-18]，涉及252例患者。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結(jié)果納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風險評價結(jié)果見圖1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1手術(shù)時間 4項研究[13,15,17-18]報道了ACL重建手術(shù)時間，各研究間不具有異質(zhì)性(P=0.340，I2=10%)，固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示2組患者ACL重建手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.08，95%CI(-0.39，0.23)，P=0.630]。見圖2。

圖2 前交叉韌帶重建手術(shù)時間Meta分析森林圖

2.3.2血紅蛋白減少量 2項研究[13,15]報道了血紅蛋白減少量，各研究間不具有異質(zhì)性(P=0.900，I2=0%)，固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示2組患者血紅蛋白減少量的差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.08，95%CI(-0.45，0.29)，P=0.660]。見圖3。

圖3 血紅蛋白減少量Meta分析森林圖

2.3.3術(shù)后嗎啡用量 2項研究[17-18]報道了術(shù)后24 h嗎啡用量，各研究間具有異質(zhì)性(P=0.070，I2=70%)，隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示2組患者術(shù)后24 h嗎啡用量的差異無統(tǒng)計學意義[MD=2.25，95%CI(-3.52，8.02)，P=0.440]。見圖4。

圖4 術(shù)后24 h嗎啡用量Meta分析森林圖

2.3.4術(shù)后引流量 2項研究[15,17]報道了術(shù)后引流量，各研究間具有異質(zhì)性(P=0.000，I2=95%)，隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示試驗組患者術(shù)后引流量多于對照組[MD=94.85，95%CI(4.10，185.59)，P=0.040]。見圖5。

圖5 術(shù)后引流量Meta分析森林圖

2.3.5膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分 2項研究[15,17]報道了術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分，各研究間不具有異質(zhì)性(P=0.730，I2=0%)，固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.16，95%CI(-0.13，0.44)，P=0.280]。見圖6。

圖6 術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分Meta分析森林圖

2.3.6股四頭肌肌力 2項研究[14,16]報道了術(shù)后6個月股四頭肌肌力，各研究間不具有異質(zhì)性(P=0.310，I2=0%)，固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示2組患者術(shù)后6個月股四頭肌肌力的差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.04，95%CI(-0.04，0.12)，P=0.310]。見圖7。

圖7 術(shù)后6個月股四頭肌肌力Meta分析森林圖

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是治療ACL損傷的常用術(shù)式，但術(shù)中是否使用止血帶目前尚存在爭議。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中使用止血帶能夠減少術(shù)中出血、為手術(shù)提供清晰的視野，有利于提高術(shù)中操作的準確性[18-19]。然而，Wu等[11-12]采用Meta分析系統(tǒng)評價了止血帶的使用對關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的影響，結(jié)果顯示術(shù)中使用止血帶并不能顯著縮短手術(shù)時間，且不使用止血帶對患者無不利影響。而且，部分學者認為，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中使用止血帶會引起股四頭肌肌力減弱、肌肉損傷、神經(jīng)麻痹、下肢腫脹、膝關(guān)節(jié)疼痛增加等并發(fā)癥，且會增加深靜脈血栓形成的風險[20-22]。Bourquelot等[23]研究發(fā)現(xiàn)，止血帶的使用可能會延遲軸突傳導，而血液再灌流會造成缺血后神經(jīng)血管周圍脫髓鞘和神經(jīng)水腫，進而引起術(shù)后疼痛增加和神經(jīng)性癱瘓癥狀。Wang等[24]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用止血帶會影響伸膝裝置的功能恢復，導致術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復時間延長。Dong等[25]的研究結(jié)果表明，在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中，深靜脈血栓形成的發(fā)生率為12.1%，且術(shù)中止血帶使用時間超過2 h是導致深靜脈血栓發(fā)生的主要因素。術(shù)中長時間使用止血帶會阻礙血液循環(huán)，導致局部組織缺氧，進而引起紅細胞聚集和變性、過氧化物和其他有毒物質(zhì)積累，其中紅細胞聚集和變性是導致深靜脈血栓形成發(fā)生的重要危險因素[26]。Nagashima等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中不使用止血帶能夠顯著降低術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率。本研究結(jié)果提示，在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中是否使用止血帶在手術(shù)時間、術(shù)后嗎啡用量、血紅蛋白減少量、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、股四頭肌肌力等方面均無顯著差異，但術(shù)中使用止血帶會增加患者術(shù)后引流量。我們認為使用止血帶導致引流量增加可能和止血帶松解后缺血再灌注造成滲血增多以及組織水腫有關(guān)。

止血帶的使用能夠為手術(shù)提供清晰的視野，但其造成的并發(fā)癥應引起臨床醫(yī)生的重視。在合理使用止血帶的同時，亦可采用相應的措施避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，比如采用必要的抗凝措施降低深靜脈血栓形成的風險。此外，隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，完全清醒局部麻醉無止血帶(wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT)技術(shù)被提出，并逐漸用于腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中。該技術(shù)通過向局部麻醉藥物中添加血管收縮劑來實現(xiàn)出血控制，同時具有出血量少和并發(fā)癥少的優(yōu)勢[27]。魏鈺等[7]在ACL重建術(shù)中應用WALANT技術(shù)，在局部麻醉藥物中加入鹽酸腎上腺素，結(jié)果顯示可有效收縮黏膜血管，發(fā)揮止血效果，術(shù)中無需使用止血帶。

本研究尚存在以下缺陷：①部分納入研究未明確分配隱藏方案和盲法實施情況；②納入研究均采用顯性出血量評估失血情況，均未考慮隱性失血量；③納入研究的結(jié)局指標均缺少靜脈血栓形成等并發(fā)癥情況。因此，對于止血帶在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中應用價值的循證醫(yī)學研究，尚需更多多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照臨床研究作為依據(jù)。此外，對于相關(guān)臨床研究結(jié)局指標的制定，可采用Caprini風險評估量表、Padua評估量表或Autar量表等評價靜脈血栓形成的風險，并進行長期隨訪[28-29]。

本研究的結(jié)果提示，止血帶在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中無明顯應用價值。然而，術(shù)中清晰的手術(shù)視野對手術(shù)操作的影響較大，臨床醫(yī)師應綜合評估多方面的因素以確定在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中是否使用止血帶。