李琰，孫鵬，孫晉客，姜紅江，喬永平

(山東省文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400)

踝關(guān)節(jié)骨折是骨傷科最常見的損傷之一，全球年發(fā)病率為0.1%～0.2%[1]，約占所有骨折的9%[2]。踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生后由于周圍軟組織內(nèi)出血或(和)炎癥反應滲出，極易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)周圍腫脹，不僅影響手術(shù)時機的選擇，而且容易加重疼痛，延遲患者康復進程[3-4]。這一問題在Danis-Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折[5]中更為常見。不同于Danis-Weber A型、B型骨折，Danis-Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折常合并下脛腓韌帶損傷和骨間膜撕裂，骨折后軟組織腫脹更為嚴重，甚至出現(xiàn)局部張力性水皰，而錯失急診手術(shù)時機[5-7]。因此，快速消除踝關(guān)節(jié)周圍腫脹、縮短術(shù)前等待時間對于患者快速康復具有重要意義。為此，對于Danis-Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折患者，我們在術(shù)前常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予口服具有活血祛瘀、消腫止痛作用的消腫止痛膠囊治療，并取得了滿意的臨床療效。為進一步驗證消腫止痛膠囊在Danis-Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前治療中的臨床療效和安全性，我們進行了這項臨床研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2020年9月至2021年10月在山東省文登整骨醫(yī)院住院治療的Danis-Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合《實用骨科學》中踝關(guān)節(jié)骨折診斷要點[6]；②閉合性骨折；③受傷至入院時間<12 h；④Danis-Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折；⑤符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中外傷性骨折氣滯血瘀證的診斷標準[8]；⑥年齡>18歲；⑦同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①病理性骨折者；②雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折或多發(fā)性骨折(骨折≥3處)者；③合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；④腫瘤患者或存在出血傾向者；⑤合并視聽讀寫功能障礙或精神疾病者；⑥對試驗藥物或其中的某種成分過敏者；⑦月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期婦女。

1.4 退出標準①治療依從性差者；②自行退出者；③試驗過程中發(fā)生了嚴重不良反應或其他疾病，不宜繼續(xù)參加試驗者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數(shù)字表將符合要求的患者隨機分為常規(guī)治療組和消腫止痛膠囊組。

2.2 治療方法

2.2.1常規(guī)治療組 入院24 h內(nèi)給予局部間斷冷敷，每次20 min，2次間隔4 h；抬高患肢，U型石膏托固定踝關(guān)節(jié)，彈性繃帶適當加壓包扎患足；靜脈滴注復方甘露醇注射液，每次250 mL，每日2次；行足趾屈伸及下肢肌肉等長收縮功能鍛煉，每天鍛煉4次，每次15 min。上述方案治療至踝關(guān)節(jié)腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶。

2.2.2消腫止痛膠囊組 在常規(guī)治療(同常規(guī)治療組)的基礎(chǔ)上口服消腫止痛膠囊(山東省文登整骨醫(yī)院的院內(nèi)制劑，批準文號：魯藥制字Z10080013)。其藥物組成：丹參、當歸、赤芍各60 g，醋延胡索、土鱉蟲、木香各30 g，酒大黃18 g，三七4.5 g，陳皮6 g，冰片1.5 g。上藥經(jīng)粉碎、過篩或研磨后混勻，滅菌后填充于1號膠囊中，共1000粒[9]；每次口服6粒，每日3次，連續(xù)服用至踝關(guān)節(jié)腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶。

2.3 療效評價方法分別于治療前及治療開始后 24 h、72 h、120 h比較2組患者的術(shù)前踝關(guān)節(jié)腫脹值，治療結(jié)束時比較2組患者術(shù)前等待時間及張力性水皰發(fā)生率，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。采用figure-of-eight-20法[10]測量患側(cè)及健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑，計算踝關(guān)節(jié)腫脹值。踝關(guān)節(jié)腫脹值=患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑-健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。2組患者性別、Danis-Weber骨折分型、致傷原因、術(shù)前張力性水皰發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗；年齡、受傷至入院時間的組間比較均采用t檢驗；術(shù)前等待時間采用“中位數(shù)(M)，四分位數(shù)間距(Q)”的形式描述，組間比較采用秩和檢驗；術(shù)前踝關(guān)節(jié)腫脹值的比較采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果納入研究的患者共50例，每組25例。消腫止痛膠囊組1例患者因中途撤回知情同意書而脫落；常規(guī)治療組1例患者因未按醫(yī)囑要求配合治療而剔除，1例患者因治療期間月經(jīng)來潮而脫落。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組Danis-Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折患者基線資料

3.2 術(shù)前踝關(guān)節(jié)腫脹值時間因素和分組因素存在交互效應。2組患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)腫脹值總體比較，差異有統(tǒng)計學意義，即存在分組效應。治療前后不同時間點之間術(shù)前踝關(guān)節(jié)腫脹值的差異有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應；2組患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)腫脹值隨時間延長均呈先升高后下降的趨勢；治療前及治療開始后24 h，2組患者的術(shù)前踝關(guān)節(jié)腫脹值比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療開始后72 h、120 h，消腫止痛膠囊組的術(shù)前踝關(guān)節(jié)腫脹值均低于常規(guī)治療組。見表2。

表2 2組Danis-Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)腫脹值

3.3 術(shù)前張力性水皰發(fā)生率治療結(jié)束時，常規(guī)治療組7例出現(xiàn)張力性水皰，消腫止痛膠囊組1例出現(xiàn)張力性水皰；消腫止痛膠囊組張力性水皰發(fā)生率低于常規(guī)治療組(χ2=4.029，P=0.045)。

3.4 術(shù)前等待時間消腫止痛膠囊組術(shù)前等待時間(5，1)d，常規(guī)治療組術(shù)前等待時間(6，2)d；消腫止痛膠囊組術(shù)前等待時間短于常規(guī)治療組(Z=-4.384，P=0.000)。

3.5 安全性治療期間47例患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

4 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折的Danis-Weber分型是根據(jù)腓骨骨折的水平位置和下脛腓聯(lián)合的相應關(guān)系，將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型。該骨折分型方法考慮了腓骨遠端骨折相對下脛腓聯(lián)合的位置關(guān)系，其中骨折線的位置越高，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可能性越大。Danis-Weber C型骨折發(fā)生在下脛腓聯(lián)合平面之上，可分為C1和C2型2個亞型，其中C1型為外展型損傷、C2型為外展外旋型損傷；此型骨折常合并有下脛腓聯(lián)合損傷、三角韌帶損傷和內(nèi)踝骨折，損傷較為嚴重[11-12]。軟組織腫脹是此類骨折較為嚴重的伴隨癥狀，常常會增加術(shù)前等待時間[13]。目前，臨床上常采用休息、冷敷、加壓和適當抬高患肢等方法緩解或消除肢體腫脹[2，14]。但是單純采用上述方法治療仍不能避免張力性水皰形成等問題的出現(xiàn)，從而增加患者術(shù)前等待時間[15-16]。

腫脹屬中醫(yī)學“水腫”“血瘀”的范疇[17]。踝關(guān)節(jié)骨折后局部絡(luò)脈損傷，營血離經(jīng)，氣滯水停血瘀，則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹[18]。正所謂“血有形，病故腫”，若血行之道不得宣通，“離經(jīng)之血”較多，嚴重時可出現(xiàn)張力性水皰[19]。《素問·陰陽應象大論》載有“形傷腫，氣傷痛，氣血俱損故為腫為痛”，《仙授理傷續(xù)斷秘方》則載有“凡腫是血作”。骨折損傷初期腫脹屬氣滯血瘀[20]，因此治療上需消腫止痛，用藥以活血化瘀為主。消腫止痛膠囊為山東省文登整骨醫(yī)院的院內(nèi)制劑，方中土鱉蟲為傷科要藥，有破血逐瘀之功；其水溶性蛋白質(zhì)具有較強的促纖溶作用，是土鱉蟲發(fā)揮活血化瘀藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)[21]。酒大黃可蕩滌凝瘀敗血，導瘀下行，推陳致新[22-23]。土鱉蟲、酒大黃二者同為君藥，相須為用，力專效宏，使瘀血盡去。丹參、赤芍、延胡索皆可活血祛瘀止痛；當歸補血活血，使祛瘀而不傷血；三七止血活血，止血而不留瘀，化瘀而不傷正，上五味藥配合君藥加強活血作用，使瘀去新生，是為臣藥。丹參與三七配伍可增加丹參有效成分的溶出率，改善血液流變學作用及凝血功能，活血化瘀之功效倍增[24]；丹參與當歸配伍亦能提高當歸中主要成分阿魏酸的含量，增強活血藥效[25]。冰片配合赤芍清熱消腫止痛；木香、陳皮行氣止痛，可增強活血作用，三者同為佐藥。全方共奏活血祛瘀、消腫止痛之功。

本研究結(jié)果顯示，對于Danis-Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折患者，術(shù)前在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用口服消腫止痛膠囊治療，能有效消除踝關(guān)節(jié)腫脹，降低張力性水皰發(fā)生率，縮短術(shù)前等待時間，且安全性高。