李培嶺，趙振江，魏娟，郭智萍

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016；2.河南省慢病健康管理重點實驗室，河南 鄭州 451460)

骨化性肌炎(myositis ossificans，MO)又稱異位骨化，是指軟組織中異常骨組織的形成[1]。MO是一種罕見的自限性、良性、非腫瘤性病變[1-3]。臨床上MO的診斷常根據患者的外傷史、臨床癥狀、影像學和病理學檢查結果進行綜合判斷。早中期MO的活體組織檢查結果較難與肉瘤相鑒別，且活體組織檢查可能導致異常骨組織進一步增生[2-4]。MRI對軟組織有良好的分辨力，能夠清晰地顯示軟組織病變的范圍、特征及其與周圍神經血管的關系，是診斷軟組織病變的首選檢查方法。目前，關于不同成熟階段MO的MRI表現(xiàn)特征的報道較少。為了探討不同成熟階段MO的MRI表現(xiàn)特征，本文回顧性分析了49例經病理檢查或隨訪證實的不同成熟階段的MO患者的病例資料，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

本組49例，均為2015年1月至2020年12月在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)就診的MO患者。男35例，女14例。年齡6～90歲，中位數36歲。有明確外傷史40例，有組織感染史2例，有截癱史2例，無特殊病史5例。合并局部可觸摸腫塊27例，病變部位疼痛31例，病變部位活動受限和功能障礙35例。病程2周至10年，中位數43個月。行X線檢查5例、CT檢查44例，所有患者均行MRI檢查(其中11例行增強掃描)，X線、CT檢查與MRI檢查的時間間隔均不超過3 d。

2 方 法

2.1 MRI檢查方法采用Philips Marconi-eclipse 1.5T和Philips Ingenia 3.0T MRI系統(tǒng)進行常規(guī)冠狀面、矢狀面及橫斷面掃描。T1加權像(T1 weighted image，T1WI)，重復時間(repetition time，TR)400～520 ms、回波時間(echo time，TE)10～20 ms；T2加權像(T2 weighted image，T2WI)，TR 2700～4000 ms，TE 80～220 ms；脂肪抑制T2加權像(fat suppression T2 weighted image，F(xiàn)S T2WI)，TR 3500～4500 ms，TE 80～220 ms。層厚2.5～5 mm，層間距0.5～3 mm，矩陣256×192至384×224，視野24 cm×24 cm至26 cm×26 cm。11例采用T1WI行冠狀面、矢狀面及橫斷面增強掃描。

2.2 MO影像學分級方法參照Ledermann等[5-6]的研究制定MO影像學分級標準，根據患者的X線片或CT片，將MO分為4個等級：1級，軟組織內無鈣化；2級，軟組織內有不可識別骨小梁結構的鈣化，鈣化灶邊界模糊；3級，軟組織內有骨小梁初步形成的鈣化，鈣化灶邊界模糊；4級，軟組織內有具有皮質輪廓和松質骨中心的成熟鈣化，鈣化灶邊界清晰。

3 結 果

本組49例，共53個病灶，病灶位于髖部17個、肘部14個、肩部1個、臀部6個、小腿6個、大腿4個、膝部3個、手部1個、踝部1個。病灶直徑0.5～25 cm，中位數4.8 cm。異位骨化與相鄰骨質相連的病灶30個。

1級病灶3個，在T1WI上均呈等信號；在T2WI及FS T2WI上呈高信號2個、等高混雜信號1個，邊界均不清，其中1個病灶邊緣呈不規(guī)則線狀低信號環(huán)，周圍均可見羽毛狀水腫；2個病灶T1WI增強掃描顯示，病灶均彌漫性強化(圖1)。

圖1 骨化性肌炎病灶(1級)影像圖片

2級病灶4個，在T1WI上呈等信號1個、等低混雜信號3個；在T2WI及FS T2WI上呈高低混雜信號3個、高信號1個，邊緣均可見不規(guī)則線狀低信號環(huán)，周圍均可見大片狀水腫，其中2個病灶周圍水腫呈羽毛狀；3個病灶T1WI增強掃描顯示，1個病灶彌漫性強化、2個病灶周圍水腫明顯強化(圖2)。

圖2 骨化性肌炎病灶(2級)影像圖片

2級/3級病灶3個，在T1WI上均呈等低混雜信號，在T2WI及FS T2WI上均呈高低混雜信號，病灶周圍均可見水腫。

3級病灶12個，在T1WI上呈等低混雜信號7個、高低混雜信號3個、等信號2個；在T2WI及FS T2WI上呈高低混雜信號8個、低信號2個，邊緣呈低信號、中心呈高信號2個，11個周圍可見水腫；3個病灶T1WI增強掃描顯示，病灶周圍水腫均明顯強化(圖3)。

圖3 骨化性肌炎病灶(3級)影像圖片

3級/4級病灶12個，在T1WI上呈等低混雜信號8個、等高混雜信號4個；在T2WI上呈等低混雜信號5個、等高混雜信號7個；在FS T2WI上呈等低混雜信號9個、等高混雜信號3個，周圍均見輕度水腫。

4級病灶19個，在T1WI及T2WI上呈低信號10個、高信號6個、等高混雜信號2個、等低混雜信號1個；在FS T2WI上呈低信號18個、稍高信號1個，1個周圍可見水腫；3個病灶T1WI增強掃描顯示，病灶均未見強化，其中1個病灶周圍感染軟組織明顯強化(圖4)。

圖4 骨化性肌炎病灶(4級)影像圖片

4 討 論

MO是一種累及肌肉、韌帶和筋膜的異位骨化，多見于青少年和成年男性，好發(fā)于大腿、臀部和肘部等部位[7-8]。MO包括進行性MO、創(chuàng)傷性MO和非創(chuàng)傷性MO(神經性MO)3種類型[1]。進行性MO是一種罕見的常染色體顯性遺傳病；創(chuàng)傷性MO多發(fā)生在急性或慢性創(chuàng)傷后，約占MO的80%；非創(chuàng)傷性MO的發(fā)生多與截癱、凝血障礙或慢性感染有關，約占MO的20%。本組49例患者中，有明確外傷史40例、有感染史2例、有截癱史2例。外傷是MO發(fā)生的主要誘因，其他可能的致病因素包括脊髓損傷、局部缺血、感染、燒傷、神經肌肉疾病、血友病或藥物濫用等，MO亦可能在無明顯誘因的情況下發(fā)生[2,7,9]。目前，MO的發(fā)病機理尚不清楚，可能與血腫骨化和結締組織細胞化生有關[4,10]。

目前，關于MO分期的時間劃分尚存在爭議，臨床上通常將MO分為早期(水腫期)、中期(增殖期)、晚期(鈣化修復期)[2,4,7,11-14]。本研究中根據患者X線片或CT片上病變部位的鈣化情況將MO分為4個等級，通常1級可歸為早期，2級、3級可歸為中期，4級可歸為晚期。本研究中1級MO病灶的信號特征與Wang等[4,12-14]的研究結果相似。在MO早期，由于病灶含有黏液樣基質，病灶T1WI呈等信號，T2WI呈高信號；FS T2WI顯示病灶周圍羽毛狀水腫，其與病變周圍水腫為自由水增多、肌肉纖維縱向走行有關。Zubler等[13]研究發(fā)現(xiàn)，MO的水腫病灶比(水腫的最大徑和病灶的最大徑的比值)可作為診斷MO的依據，水腫病灶比≥2.2診斷MO的敏感度為90%、特異度為95.7%。2級MO病灶的信號特征與Devilbiss等[14-16]的研究結果一致。MO的病灶呈帶狀分布，外圍帶為成熟骨組織、中間帶為富有細胞的類骨組織、中央帶為增生活躍的纖維母細胞，中央帶有核分裂象[2,4,12,14]。帶狀分布是中期MO的典型特征，亦可以此與骨肉瘤(自中心向外周鈣化)相鑒別[14-15]。MO由3級發(fā)展到4級，如呈現(xiàn)松質骨脂肪增多，則T1WI及T2WI脂肪樣信號逐漸增加，呈現(xiàn)高信號；如呈現(xiàn)松質骨骨母細胞逐漸增多，T1WI及T2WI皮質骨信號逐漸增加，呈現(xiàn)低信號；且周圍水腫逐漸減少。4級MO病灶完全由板層骨組成，MRI上則表現(xiàn)為典型的松質骨信號或皮質骨信號。

臨床上通常采用非手術方法治療MO，對于出現(xiàn)功能受限、神經壓迫或持續(xù)疼痛的患者，則采用手術治療。MO手術時機的選擇尚存在爭議，De Smet等[17-18]認為切除未成熟的病灶會導致MO復發(fā)，建議在病灶成熟后再行切除；Balczak等[19-22]研究發(fā)現(xiàn)，早期切除病灶治療MO的臨床療效好、復發(fā)率低。本研究中12例患者行切除手術，其中早期2例、中期3例、晚期7例，MO均未復發(fā)。

本研究結果表明，不同成熟階段的MO具有不同的MRI表現(xiàn)特征。1級病灶在T1WI上呈等信號；在T2WI及FS T2WI上呈高信號或等高混雜信號，邊界不清，周圍可見羽毛狀水腫。2級病灶在T1WI上呈等信號或等低混雜信號；在T2WI及FS T2WI上呈高低混雜信號或高信號，病灶邊緣均可見不規(guī)則線狀低信號環(huán)，周圍可見大片狀水腫影。3級病灶在T1WI上呈等低混雜信號、高低混雜信號或等信號；在T2WI及FS T2WI上呈高低混雜信號，周圍可見水腫。4級病灶在T1WI及T2WI上呈低信號、高信號、等高混雜信號或等低混雜信號；在FS T2WI上呈低信號或稍高信號，周圍多無水腫。