位新維，喻景奕

(周口市中心醫(yī)院，河南 周口 466000)

腰椎間盤突出癥屬于腰椎退行性疾病，常見癥狀為腰腿部疼痛[1]。腰椎間盤突出癥多發(fā)生于L4～5、L5S1節(jié)段，病情嚴重時常采用手術方法治療。傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥，手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時間長[2]。隨著脊柱內(nèi)鏡技術的發(fā)展和手術入路的改進，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術成為腰椎間盤突出癥的常用術式[3]。經(jīng)皮單通道脊柱內(nèi)鏡技術，雖然創(chuàng)傷較小，但視野通道與操作通道為同一通道，存在視野受限等問題，且手術器材相對昂貴，不容易在基層醫(yī)院推廣應用。近年來，單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術在腰椎疾病治療中的應用逐漸增多，但有關單通道與單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術的比較研究相對少見[4-5]。為了探討脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術的最佳術式，我們分別采用經(jīng)皮單通道與經(jīng)皮單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥，并對2種療法的臨床療效進行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年4月在周口市中心醫(yī)院住院治療的腰椎間盤突出癥患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合腰椎間盤突出癥的診斷標準[6]；②經(jīng)影像學檢查確定為單節(jié)段腰椎間盤突出癥；③臨床表現(xiàn)為腰痛伴或不伴單側(cè)下肢放射性疼痛，且腰部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分≥4分；④年齡18～56歲；⑤經(jīng)6～12周非手術治療無效或病情加重；⑥同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①合并腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、重度腰椎終板炎、腰椎管狹窄、腰椎畸形者；②合并腰椎腫瘤、感染性疾病者；③合并嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數(shù)字表將符合要求的患者隨機分為單通道組和單側(cè)雙通道組。

2.2 手術方法2組患者均由同一組醫(yī)生完成手術，均采用全身麻醉，患者取俯臥位。

2.2.1單通道組 在C形臂X線機透視下定位責任椎間隙，于責任節(jié)段中線(椎間盤突出側(cè))旁開約 1.5 cm 處切一長約0.7 cm的橫切口。透視狀態(tài)下置入導針，確定導針位置合適后沿導針置入逐級擴張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠堋９潭üぷ魈坠?，安裝脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，連接顯示器、射頻及鏡下磨鉆等系統(tǒng)[圖1(1)]。顯露黃韌帶及椎板間隙，射頻刀頭及時止血，保持視野清晰。磨鉆磨除上位椎體的椎板下緣、下位椎體的椎板上緣及部分上下關節(jié)突內(nèi)緣。切除椎板間黃韌帶，顯露椎管內(nèi)容物。清除椎管內(nèi)脂肪覆蓋物，顯露硬脊膜囊及神經(jīng)根，用神經(jīng)剝離子或探針小心剝離粘連的神經(jīng)根，必要時電灼離斷神經(jīng)根懸韌帶。旋轉(zhuǎn)擺動通道或使用配套神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根、硬脊膜囊推至對側(cè)。顯露并清除突出或變性的髓核組織，徹底解除神經(jīng)根和硬脊膜囊壓迫。射頻消融破裂的纖維環(huán)并徹底止血，撤出脊柱內(nèi)鏡裝置和操作器械，縫合切口[圖1(2)]。

圖1 經(jīng)皮單通道脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥圖片

2.2.2單側(cè)雙通道組 在C形臂X線機透視下定位責任椎間隙，標記上位椎體棘突與下位椎體椎板交界處水平線，于椎間盤突出側(cè)沿責任椎間隙上下椎體椎弓根X線投影內(nèi)側(cè)緣做豎直線，在水平線與豎直線交點上下各旁開約1.5 cm處取2個進針點。用2根導針于進針點斜向刺入皮膚，2根導針的針尖呈“V”形置于下位椎體的關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣(即靶點位置)。透視確認導針位置良好后，分別于2個進針點切一長約 0.7 cm的縱切口。沿導針置入逐級擴張?zhí)坠?，擴張良好后退出擴張?zhí)坠埽?jīng)操作通道置入軟組織剝離器至椎板、關節(jié)突，輕度剝離局部軟組織，建立操作空間。分別經(jīng)2個通道置入脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)和操作器械，連接顯示器、射頻及鏡下磨鉆等系統(tǒng)[圖2(1)]。經(jīng)操作通道切除上下椎體部分椎板、黃韌帶及關節(jié)突內(nèi)緣，使用牙刷狀或點狀射頻電極及時止血。神經(jīng)根和硬脊膜囊減壓方式、切口縫合方式[圖2(2)]與單通道組相同。

圖2 經(jīng)皮單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥圖片

2.3 療效評價方法觀察記錄患者的切口長度、手術時間。采用疼痛VAS評分評價腰部疼痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)[7]194(Oswestry disability index，ODI)評價腰椎功能。術后6個月，采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰痛疾患療效評分標準[7]192-193評價綜合療效。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。2組患者性別、病變節(jié)段、椎間盤突出位置分區(qū)的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、病程、切口長度、手術時間、ODI、JOA評分的組間比較均采用t檢驗，2組患者手術前后不同時間點腰部疼痛VAS評分的比較采用重復測量資料的方差分析，綜合療效的組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入60例患者，單通道組和單側(cè)雙通道組各30例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者基線資料

3.2 一般指標單通道組的切口長度和手術時間均短于單側(cè)雙通道組(表2)。

表2 2組腰椎間盤突出癥患者切口長度和手術時間

3.3 腰部疼痛VAS評分時間因素與分組因素不存在交互效應。2組患者腰部疼痛VAS評分總體比較，組間差異有統(tǒng)計學意義，即存在分組效應。手術前后不同時間點腰部疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應。2組患者的腰部疼痛VAS評分隨時間變化均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致。術前、術后6個月，2組患者腰部疼痛VAS評分的組間差異均無統(tǒng)計學意義。術后1 d、3個月，單通道組腰部疼痛VAS評分均低于單側(cè)雙通道組。見表3。

表3 2組腰椎間盤突出癥患者手術前后腰部疼痛視覺模擬量表評分

3.4 ODI術前、術后6個月，2組患者ODI比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義。術后6個月，2組患者ODI均較術前降低。見表4。

表4 2組腰椎間盤突出癥患者手術前后Oswestry功能障礙指數(shù)

3.5 JOA評分術前、術后6個月，2組患者JOA評分比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義。術后6個月，2組患者JOA評分均較術前增高。見表5。

表5 2組腰椎間盤突出癥患者日本骨科協(xié)會腰痛疾患療效評分

3.6 綜合療效術后6個月，2組患者的綜合療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.450，P=0.653)。見表6。

表6 2組腰椎間盤突出癥患者綜合療效

3.7 典型病例典型病例影像學圖片見圖3、圖4。

圖3 腰椎間盤突出癥單通道髓核摘除手術前后影像學圖片

圖4 腰椎間盤突出癥單側(cè)雙通道髓核摘除手術前后影像學圖片

4 討 論

髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的常用方法，但傳統(tǒng)開放術式的切口較長、創(chuàng)傷較大、術中出血量較多，術后容易出現(xiàn)椎旁肌萎縮、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥[8-9]。脊柱內(nèi)鏡技術具有微創(chuàng)等優(yōu)點，其對腰椎間盤突出癥的治療有顯著優(yōu)勢。

單通道脊柱內(nèi)鏡技術在我國的應用相對較早，采用該技術治療腰椎間盤突出癥，可以在最大限度保留腰椎解剖結(jié)構的基礎上，充分摘除髓核組織，能夠達到有效減壓的目的[10]。但單通道技術也存在不足之處：經(jīng)椎板間入路治療L4～5或其他較高節(jié)段的腰椎間盤突出癥時，容易損傷椎管或神經(jīng)根，術后可出現(xiàn)一過性肌力下降或其他神經(jīng)癥狀[11]；單通道的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)和操作系統(tǒng)共用1個通道，存在視野缺乏立體感、視角窄等問題[12]；單通道的配套操作器械價格相對昂貴，且手術學習曲線較長，不容易在基層醫(yī)院推廣應用。

隨著脊柱內(nèi)鏡技術的廣泛應用，其具體術式也不斷得到改進，單側(cè)雙通道技術的臨床應用也逐漸增多[13]。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術具有如下優(yōu)勢：2根導針的針尖呈“V”形置入，有助于準確定位目標靶點[14]；脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)和操作系統(tǒng)經(jīng)2個通道置入，互不影響，有利于術中靈活操作[15-16]；術中可全方位探查椎管內(nèi)結(jié)構，有利于徹底摘除髓核，解除神經(jīng)根壓迫[13,17-18]；尤其適用于脫出游離型腰椎間盤突出癥患者[19]。由于單側(cè)雙通道技術的手術視野相對開闊、操作空間較大，該技術還可用于治療特殊類型的腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、椎管內(nèi)囊腫、關節(jié)突關節(jié)囊腫等[20-22]。與單通道技術相比，單側(cè)雙通道技術的配套操作器械價格相對較低，且學習曲線較短，適合在基層醫(yī)院推廣應用[23]。

本研究中，單側(cè)雙通道組有2個手術切口，因此切口長度大于單通道組；單側(cè)雙通道組的手術時間長于單通道組，可能與我們開展該技術的時間相對較晚，手術操作不夠熟練等有關。本研究因隨訪時間有限，未對2組的并發(fā)癥進行詳細觀察和比較。

本研究結(jié)果提示，經(jīng)皮單通道與經(jīng)皮單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥，二者的療效相當，但后者的切口和手術時間相對較長。由于本研究樣本量小、隨訪時間有限，所得結(jié)論有待進一步研究證實。