張曉芳，項(xiàng)杰

(杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 311400)

脛腓骨骨折是最為常見的四肢骨折之一，多由高能量直接暴力所致[1-2]。骨折發(fā)生后，由于骨折斷端出血，局部迅速腫脹，一般骨折后48～72 h為腫脹高峰期；若腫脹未消除而進(jìn)行手術(shù)，易出現(xiàn)切口無法縫合或縫合后皮膚壞死、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥[3-5]。因此，快速消腫、獲取滿意的軟組織條件是手術(shù)成功的前提，也是實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的重點(diǎn)[6]。目前，臨床上多采用脫水劑來達(dá)到消腫的目的，但短期內(nèi)給予脫水治療，無法達(dá)到快速消腫的目的，而且長時(shí)間應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致水和電解質(zhì)紊亂、急性腎功能損害等[7-8]。

大黃、芒硝為瀉下類中藥，常配伍使用治療便秘。大黃芒硝外敷能消除局部組織腫脹、緩解疼痛[9-10]，但直接外敷易導(dǎo)致皮膚瘙癢、紅腫等過敏反應(yīng)。超聲透入療法為常見的中醫(yī)治療方法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、消腫止痛等作用，不僅能將藥物透入體內(nèi)，且能保持原有藥物性能，操作簡單，皮膚刺激反應(yīng)小[11]。為了探討大黃芒硝散超聲透入在閉合性脛腓骨骨折術(shù)前治療中的應(yīng)用價(jià)值，我們進(jìn)行了這項(xiàng)臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2019年4月至2020年8月在杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院住院治療的閉合性脛腓骨骨折患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《實(shí)用骨科學(xué)》中脛腓骨骨折診斷要點(diǎn)[12]；②符合《中醫(yī)骨傷科學(xué)》中骨折三期辨證骨折初期的診斷要點(diǎn)[13]；③單側(cè)脛腓骨骨折，需行手術(shù)治療；④閉合性骨折；⑤30歲≤年齡≤65歲；⑥受傷至就診時(shí)間≤24 h；⑦同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①多發(fā)性骨折者；②合并凝血功能障礙者或存在血液系統(tǒng)疾病者；③合并下肢靜脈曲張、血管神經(jīng)損傷者；④合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑤病理性骨折者；⑥合并精神類疾病者；⑦對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者；⑧妊娠期婦女。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn)①治療依從性差者；②未按規(guī)定治療或擅自服用可能影響療效評(píng)價(jià)的其他藥物者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他疾病，不宜再繼續(xù)參加試驗(yàn)者；④自行退出試驗(yàn)者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組、大黃芒硝散外敷組和超聲透入組。

2.2 治療方法患者入院后抬高患肢，保持患肢制動(dòng)，給予局部冰敷。

2.2.1常規(guī)治療組 采用口服地奧司明片和靜脈滴注甘露醇注射液治療。地奧司明片(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：每片0.45 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20066737)，每日2次，每次2片，連續(xù)服用1周；甘露醇注射液(上海百特醫(yī)療用品有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20003300)，每次125 mL，每日2次，連續(xù)靜脈滴注3 d后停止使用，以防水和電解質(zhì)紊亂。

2.2.2大黃芒硝散外敷組 在常規(guī)治療(同常規(guī)治療組)的基礎(chǔ)上外敷大黃芒硝散。大黃芒硝散外敷治療的具體方法：將碾碎的大黃和芒硝按照1∶2的比例混合后，裝入布袋內(nèi)，將布袋敷于患者腫脹部位，環(huán)繞肢體固定，持續(xù)外敷直至布袋內(nèi)大黃及芒硝變硬，更換布袋，每日1次，連續(xù)外敷1周。

2.2.3超聲透入組 在常規(guī)治療(同常規(guī)治療組)的基礎(chǔ)上給予大黃芒硝散超聲透入治療。大黃芒硝散超聲透入治療的具體方法：將大黃30 g、芒硝60 g共研細(xì)末，加凡士林調(diào)成軟膏(中藥粉末∶凡士林=3∶2)，待用；將普通電極貼片上的粘貼紙層撕開后，平放在臺(tái)面上，將軟膏適量涂于普通電極貼片透藥棉表面；將貼片粘貼于需要治療的部位，注意避開骨折端；將治療頭對(duì)準(zhǔn)透藥棉后用膠帶固定在貼片上打開設(shè)備電源開關(guān)，強(qiáng)度以患者舒適為主。每次治療30 min，治療結(jié)束后，藥物貼片留置2～4 h，每日1次，連續(xù)治療1周。

2.3 療效評(píng)價(jià)方法分別于治療前和治療開始后1 d、3 d、7 d，記錄并比較3組患者的下肢疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分和下肢腫脹評(píng)分。采用《實(shí)用骨科護(hù)理學(xué)》中肢體腫脹分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[14]評(píng)價(jià)下肢腫脹程度：0度為患肢無腫脹；Ⅰ度為患肢輕度皮膚腫脹，但皮紋尚存在；Ⅱ度為患肢腫脹明顯，皮紋消失，但無水皰：Ⅲ度為患肢腫脹明顯，皮膚硬緊，出現(xiàn)水皰，但無骨筋膜室綜合征。依據(jù)其腫脹程度分別記為0分、l分、2分、3分，分?jǐn)?shù)越高，腫脹越嚴(yán)重。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。3組患者性別、骨折部位及受傷原因的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受傷至就診時(shí)間的組間比較均采用方差分析，3組患者術(shù)前下肢疼痛VAS評(píng)分、術(shù)前下肢腫脹評(píng)分的比較均采用重復(fù)測量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果納入研究的患者共105例，每組35例。3組均無退出病例。3組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 3組閉合性脛腓骨骨折患者基線資料

3.2 術(shù)前下肢疼痛VAS評(píng)分時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。3組患者術(shù)前下肢疼痛VAS評(píng)分總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)之間術(shù)前下肢疼痛VAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；3組患者的術(shù)前下肢疼痛VAS評(píng)分隨時(shí)間延長均呈下降趨勢，但3組的下降趨勢不完全一致；治療前及治療開始后1 d，3組患者的術(shù)前下肢疼痛VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療開始后3 d、7 d，超聲透入組患者的術(shù)前下肢疼痛VAS評(píng)分均低于大黃芒硝散外敷組和常規(guī)治療組(P=0.000，P=0.000；P=0.000，P=0.000)，大黃芒硝散外敷組患者的術(shù)前下肢疼痛VAS評(píng)分均低于常規(guī)治療組(P=0.000，P=0.000)。見表2。

表2 3組閉合性脛腓骨骨折患者術(shù)前下肢疼痛視覺模擬量表評(píng)分

3.3 術(shù)前下肢腫脹評(píng)分時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。3組患者術(shù)前下肢腫脹評(píng)分總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)之間術(shù)前下肢腫脹評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；3組患者的術(shù)前下肢腫脹評(píng)分隨時(shí)間延長均呈下降趨勢，但3組的下降趨勢不完全一致；治療前及治療開始后1 d，3組患者的術(shù)前下肢腫脹評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療開始后3 d，超聲透入組與大黃芒硝散外敷組患者的術(shù)前下肢腫脹評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.079)，超聲透入組患者的術(shù)前下肢腫脹評(píng)分低于常規(guī)治療組(P=0.000)，大黃芒硝散外敷組與常規(guī)治療組患者的術(shù)前下肢腫脹評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.082)；治療開始后7 d，超聲透入組患者的術(shù)前下肢腫脹評(píng)分低于大黃芒硝散外敷組和常規(guī)治療組(P=0.013，P=0.000)，大黃芒硝散外敷組與常規(guī)治療組患者的術(shù)前下肢腫脹評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.067)。見表3。

表3 3組閉合性脛腓骨骨折患者術(shù)前下肢腫脹評(píng)分

4 討 論

脛腓骨骨折多由高能量損傷引起，常伴有軟組織損傷，而軟組織損傷后會(huì)出現(xiàn)腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)。脛腓骨骨折后，骨折端及其周圍組織的毛細(xì)血管破裂、出血以及毛細(xì)血管壁通透性增加，血管內(nèi)液外滲到組織間隙，從而引起組織腫脹，嚴(yán)重者可產(chǎn)生張力性水皰[15-16]。疼痛是由于骨折后局部血腫壓迫或炎性物質(zhì)刺激局部末梢神經(jīng)所引起[17]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“氣傷痛、形傷腫”。骨折早期骨斷筋傷，脈絡(luò)受損，局部氣血運(yùn)行失常，不通則痛，則表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛，屬氣滯血瘀證。故治療上應(yīng)活血散瘀、止痛消腫。

大黃芒硝散僅大黃、芒硝2味中藥。方中大黃性苦寒，具有瀉火解毒、活血散瘀的功效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大黃具有止血、瀉下、抗炎、抗氧化等作用[18-19]。大黃中的有效成分大黃粉、α-兒茶素能降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血管收縮，加速血液凝固[20-21]。大黃黃酮類成分能升高血漿滲透壓，促進(jìn)組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)[22]。芒硝始載于《名醫(yī)別錄》，主要成分為含水硫酸鈉，味咸、苦，性寒，入胃、大腸經(jīng)，外用有清熱解毒、破血行血、散結(jié)消腫的功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，芒硝可以增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬作用，減少局部白細(xì)胞浸潤，減輕炎癥反應(yīng)[23]。超聲透入療法是利用超聲脈沖電導(dǎo)治療儀將藥物經(jīng)皮膚或黏膜透入機(jī)體組織，為常見的物理治療方法，具有軟化組織、增強(qiáng)藥物滲透、促進(jìn)炎癥吸收、疏筋活絡(luò)、改善局部血液循環(huán)、激發(fā)受損組織再生等作用[24]。在閉合性脛腓骨骨折術(shù)前給予大黃芒硝散超聲透入治療，不僅能夠促進(jìn)大黃芒硝散經(jīng)皮膚或粘膜吸收滲入體內(nèi)，增強(qiáng)其活血散瘀、通經(jīng)活絡(luò)的作用；還能改善骨折周圍微循環(huán)，減輕周圍組織炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到消腫止痛的目的。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于閉合性脛腓骨骨折患者，術(shù)前在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用大黃芒硝散超聲透入治療，能有效緩解患肢疼痛和消除患肢腫脹。