陳鈺，許明，鄭亮

（信陽(yáng)市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 信陽(yáng) 464000）

膿毒癥是全身炎癥反應(yīng)綜合征［1］。根據(jù)膿毒癥3.0 診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)每年約有250 萬(wàn)新發(fā)病例，70 萬(wàn)死亡［2］。而急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是膿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有起病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)［3］。據(jù)報(bào)道顯示，膿毒癥合并ARDS 的發(fā)病率高達(dá)25%～50%，病死率約為44%［4］。目前臨床主要采用機(jī)械通氣治療降低病死率，但治療效果仍不理想，且可影響預(yù)后，因此本研究分析膿毒癥發(fā)生ARDS 的因素，并進(jìn)行防治策略干預(yù)，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析信陽(yáng)市中心醫(yī)院2020 年3 月至2022 年3 月收治的102 例膿毒癥患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒癥符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》［5］，ARDS 符合柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡≥18 歲，入院≥72 h，膿毒癥診斷≤6 h；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性疾?。虎趷盒阅[瘤終末期者；③免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；④創(chuàng)傷引起的失血性休克；⑤臨床資料不全者。根據(jù)是否并發(fā)ARDS 分為ARDS 組30 例和非ARDS 組72 例。

1.2 研究方法

收集患者臨床資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、住院時(shí)間、感染性休克、通氣時(shí)間和吸煙、飲酒、高血壓、腦血管、冠心病、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史和尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、白蛋白（ALb）、血肌酐（SCr）、血小板（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、氧分壓、二氧化碳分壓及氧合指數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用AU5800 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定BUN、Scr、ALb、SCr；采用全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀SF-3000測(cè)定PLT、PDW、RDW 水平，操作過(guò)程中嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；采用動(dòng)脈血氧分壓儀測(cè)定氧分壓、二氧化碳分壓及氧合指數(shù)；BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 分析和處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥并發(fā)ARDS 的單因素分析

單因素分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、感染性休克、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、PLT、PDW、RDW 與膿毒癥并發(fā)ARDS 有關(guān)（P＜0.05），年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、腦血管、冠心病、糖尿病及COPD 病史和BUN、SCr、ALB、Scr、氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)與膿毒癥并發(fā)ARDS 無(wú)關(guān)（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 膿毒癥并發(fā)ARDS 的單因素分析

2.2 膿毒癥并發(fā)ARDS 的多因素分析

將表1 單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的影響因素設(shè)為變量進(jìn)行賦值，多因素logistic 回歸分析顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分（1.435,95%CI：1.163～1.770）、SOFA 評(píng)分（1.430,95%CI：1.171～1.747）、感染性休克（1.451,95%CI：1.149～1.832）、機(jī)械通氣時(shí)間（1.406,95%CI：1.123～1.762）、PLT（=1.401,95%CI：1.116～1.758）、PDW（=1.390,95%CI：1.136～1.700）、RDW（=1.397,95%CI：1.102～1.770）為膿毒癥患者并發(fā)ARDS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 膿毒癥并發(fā)ARDS 的多因素分析

3 討論

膿毒癥是臨床常見(jiàn)的急危重癥，近年來(lái)，我國(guó)膿毒癥發(fā)病率逐漸上升，可導(dǎo)致多器官受累，其中ARDS 是膿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為頑固性低氧血癥、進(jìn)行性呼吸窘迫和非心源性肺水腫，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，因此有效防止ARDS是改善膿毒癥預(yù)后的有效手段［7］。劉海梅等［8］報(bào)道顯示，31.82%的膿毒癥患者發(fā)生ARDS。而本研究結(jié)果顯示29.41%的膿毒癥患者發(fā)生率ARDS，提示膿毒癥患者并發(fā)ARDS 率較高，但低于上述學(xué)者報(bào)道，考慮與納入膿毒癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。

薛洪剛［9］研究顯示，膿毒癥并發(fā)ARDS 的患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分高于未并發(fā)ARDS的患者。而本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，且多因素logistic 回歸分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分為膿毒癥并發(fā)ARDS 的危險(xiǎn)因素，本研究進(jìn)一步分析其原因可能為：APACHEⅡ可評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后；SOFA 可動(dòng)態(tài)反應(yīng)器官功能變化，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分越高的患者病情越嚴(yán)重，且易發(fā)生器官功能損傷，因此并發(fā)ARDS 的幾率較高，因此臨床應(yīng)監(jiān)測(cè)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度。同時(shí)單因素分析顯示，ARDS 組感染性休克發(fā)生率高于非ARDS 組，提示感染性休克與ARDS有關(guān)，且多因素logistic 回歸分析顯示，感染性休克是膿毒癥并發(fā)ARDS 的危險(xiǎn)因素，這是由于感染性休克患者的體液復(fù)蘇過(guò)程可能因復(fù)蘇過(guò)量、體液過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致右心壓力增加、肺水增多，最終導(dǎo)致ARDS 發(fā)生，因此臨床應(yīng)進(jìn)行精確體液管理，以降低ARDS 發(fā)生。相關(guān)研究顯示住院時(shí)間是膿毒癥并發(fā)ARDS 的危險(xiǎn)因素［10］。而本研究與上述研究不一致，考慮與納入病例數(shù)較少有關(guān)。同時(shí)多因素logistic 回歸分析顯示，機(jī)械通氣時(shí)間是膿毒癥患者并發(fā)ARDS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其原因：機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，肺水腫發(fā)生概率越高，進(jìn)而導(dǎo)致ARDS 發(fā)生，因此建議臨床盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間。PLT 形態(tài)和功能變化與血栓發(fā)生發(fā)展相關(guān)；而PDW 代表血小板體積大小，血小板體積越大，含致密顆粒越多，活性越大，促血栓形成作用越強(qiáng)，因此，PDW 可反映血小板活化程度和血栓事件［11］。本研究結(jié)果表明，膿毒癥并發(fā)ARDS組PDW 高于非ARDS 組，PLT 低于非ARDS 組，說(shuō)明PDW 與膿毒癥并發(fā)ARDS 發(fā)生也有關(guān)，分析原因?yàn)椋耗摱景Y炎性反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)，血栓形成過(guò)程中消耗大量PLT，導(dǎo)致外周血小板減少，動(dòng)員骨髓巨核細(xì)胞代償性產(chǎn)生大體積PLT，補(bǔ)充外周循環(huán)中PLT 數(shù)量，引起PDW 升高。且本研究發(fā)現(xiàn)，RDW 在膿毒癥合并ARDS 患者中明顯增高，分析原因?yàn)椋耗摱景Y合并ARDS 可加劇全身炎性反應(yīng)，抑制紅細(xì)胞成熟，影響骨髓功能，導(dǎo)致產(chǎn)生大量新的網(wǎng)織紅細(xì)胞，引起RDW 增加，此外，ARDS 缺氧誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激降低成熟紅細(xì)胞的存活率，縮短紅細(xì)胞存活時(shí)間，導(dǎo)致網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)入外周血循環(huán)，因此，膿毒癥合并ARDS 的RDW 水平更高［12］。且多因素logistic 回歸分析顯示，PDW、PLT、RDW 是膿毒癥患者并發(fā)ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)镻DW、RDW 增高、PLT 降低可增加血液黏稠度，且肺微循環(huán)血流瘀滯，加重肺損傷，導(dǎo)致ARDS 發(fā)生，因此臨床應(yīng)制定合理的輸注血小板方案，并可食用帶皮花生，以促進(jìn)PLT 生成，進(jìn)而降低PDW、RDW。

綜上所述，APACHEⅡ、SOFA、感染性休克、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、PLT、PDW、RDW 是膿毒癥并發(fā)ARDS 的因素，臨床應(yīng)對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以降低ARDS。