李敏，周旭，張繼洛，申晟

［河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 1.麻醉科；2.膝部損傷科，河南 鄭州 450000］

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是在微創(chuàng)手術(shù)觀念下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療科技誕生的新型手術(shù)方式，對治療多種原因引起的膝關(guān)節(jié)病變意義重大［1］。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有手術(shù)窗口小、手術(shù)視野靈活、術(shù)后恢復(fù)進程加快等多種優(yōu)點，是目前臨床治療膝關(guān)節(jié)疾病的常用術(shù)式［2］。由于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)口較小，因此臨床對術(shù)前麻醉的要求也隨之升高，股神經(jīng)阻滯與超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯均以穿刺的方式對患者神經(jīng)進行麻醉，避免全身麻醉對機體帶來的風(fēng)險，且股神經(jīng)阻滯與超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯術(shù)后恢復(fù)較快，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，但臨床對于兩種麻醉方式的選擇存在一定的爭議［3］。近年來有研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯麻醉精準(zhǔn)度更高，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更明顯［4］。本研究既是在此基礎(chǔ)上，探究超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯麻醉對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉效果、股四頭肌肌力水平及術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省洛陽正骨醫(yī)院2018 年1 月至2021年1 月期間88 例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，隨機分為兩組。對照組男25 例，女19 例，平均年齡（56.43±7.86）歲，平均病程（2.45±0.58）年，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)患者11 例，半月板損傷患者9 例，其他膝關(guān)節(jié)疾病患者24 例；觀察組男24例，女20 例，平均年齡（56.33±7.74）歲，平均病程（2.42±0.66）年，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎患者10例，半月板損傷患者8 例，其他膝關(guān)節(jié)疾病患者26 例；兩組在性別、年齡、病程、手術(shù)原因等因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者均為膝關(guān)節(jié)病變，且符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的手術(shù)指征［5］；②年齡≥18 周歲；③患者既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史；④本次研究已取得河南省洛陽正骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，與患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常的患者；②術(shù)前檢查提示患者雙下肢血栓形成的患者；③患者本人或其家屬拒絕參與本次研究。

1.2 治療方法

對照組給予股神經(jīng)阻滯：在患者股神經(jīng)部位做標(biāo)記，使用鹽酸利多卡因注射液1 mL 對穿刺部位進行浸潤麻醉后在VINNO X2 型數(shù)字化色超聲診斷儀的輔助作用下對對定位部分進行穿刺，一般進針深度為2～4 cm；當(dāng)股四頭肌出現(xiàn)抽動、股直肌抽動時則表示穿刺針觸及股神經(jīng)，若肢體無反應(yīng)可將穿刺針由內(nèi)向外做扇形移動；確定股神經(jīng)位置后注入鹽酸利多卡因注射液和鹽酸羅哌卡因注射液的混合液約20 mL 對股神經(jīng)實施麻醉；注入麻醉藥物后用手指壓迫穿刺部位3～5 min，避免藥物擴散。

觀察組給予超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯：將邁瑞TE7 號超聲診斷儀的探頭放置于患者大腿內(nèi)側(cè)，從患者大腿內(nèi)側(cè)中部開始沿股動脈向患肢尾端滑行移動，確定患者股動脈、隱神經(jīng)、縫匠肌收肌管裂孔、腘動脈的具體位置；在縫匠肌收肌管裂孔近心端2～3 cm 處做標(biāo)記，并以此標(biāo)記為穿刺點；對穿刺部位進行消毒，使用1 mL 鹽酸利多卡因注射液對該區(qū)域進行浸潤麻醉；在超聲探頭的輔助下進行穿刺；以穿刺針有突破感視為穿刺成功，回抽無血即可注入鹽酸利多卡因注射液和鹽酸羅哌卡因注射液的混合液約20 mL；注入麻醉藥物后用手指壓迫穿刺部位3～5 min，避免藥物擴散。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉效果：記錄并比較兩組患者的麻醉操作時間、藥物起效時間、術(shù)中疼痛發(fā)生率、患者滿意率四項指標(biāo)，評價兩組患者的麻醉效果。②股四頭肌肌力：應(yīng)用徒手肌力評定量表（MMT）評估兩組患者術(shù)后4 h、術(shù)后10 h 及術(shù)后24 h 股四頭肌的肌力水平。MMT 量表：該量表將肌力水平分為6 個等級，0 級代表患者完全癱瘓；1 級代表患者肌肉有輕微收縮，無關(guān)節(jié)活動；2 級代表肌肉力量可帶動患者肢體進行水平運動；3 級代表患者肢體可抵抗自身重力，但無法抵抗外來阻力；4 級代表患者肌肉力量抵抗一定的阻力；5 級肌力說明患者肌力水平正常。③炎癥反應(yīng)：在術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者空腹靜脈血3～5 mL，以3 500 r/min 的速度對血液樣本進行離心，應(yīng)用雙抗夾心ELISA 法及酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，對兩組患者的疼痛發(fā)生率、患者滿意率等計數(shù)資料用百分率（%）表示，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗；對患者的麻醉效果、股四頭肌肌力水平、炎癥反應(yīng)水平等計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

兩組麻醉藥物起效時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組麻醉操作時間、患者滿意率大于對照組，術(shù)中疼痛發(fā)生率小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各項麻醉效果指標(biāo)比較（n=44）

2.2 兩組股四頭肌肌力比較

兩組術(shù)后2 h 股四頭肌肌力水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組術(shù)后10 h、24 h股四頭肌肌力水平均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間段股四頭肌肌力比較（n=44,,級）

表2 兩組術(shù)后不同時間段股四頭肌肌力比較（n=44,,級）

2.3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

手術(shù)后，觀察組患者TNF-α、IL-6 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后TNF-α、IL-6 水平比較（n=44,）

表3 兩組手術(shù)前后TNF-α、IL-6 水平比較（n=44,）

注：?與組內(nèi)術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

股神經(jīng)阻滯麻醉與超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯麻醉是目前膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用頻率最高的兩種麻醉方式［6］。以上兩種麻醉方式避免了對患者腰椎組織的損傷，有助于提高患者術(shù)后恢復(fù)速度，符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的微創(chuàng)理念［7］。但在臨床應(yīng)用中，股神經(jīng)阻滯麻醉與超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯麻醉均有可能因為操作不當(dāng)?shù)仍蛟斐苫颊叱霈F(xiàn)全身毒性反應(yīng)或術(shù)后穿刺點感染等并發(fā)癥，因此臨床對于兩種麻醉方式的選擇仍存在一定爭議［8］。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉操作時間、患者滿意率大于對照組，術(shù)中疼痛發(fā)生率小于對照組，證明超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯麻醉可以提高患者的麻醉效果。在本次研究中，股神經(jīng)阻滯麻醉中的穿刺點較淺，可根據(jù)其解剖位置觸及并實施定位，操作相對簡單；觀察組患者需在超聲探頭輔助下尋找定位點，并以此為依據(jù)確定最佳穿刺點，且麻醉部位較深，需在超聲探頭輔助下緩慢進針，操作較復(fù)雜，耗時較多。在本次研究中，股神經(jīng)阻滯麻醉中被麻醉的神經(jīng)只有股神經(jīng)，麻醉方式較為單一；但在超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯麻醉中，收肌管內(nèi)包含了隱神經(jīng)、內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等多種神經(jīng)，麻醉藥物進入收肌管裂孔后對以上多種神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，提高了麻醉藥物的作用效果［9］。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后10 h、24 h 股四頭肌肌力水平均大于對照組，證明超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯麻醉可以提高患者術(shù)后股四頭肌肌力水平。按照解剖結(jié)構(gòu)對神經(jīng)進行劃分，股神經(jīng)可分為股神經(jīng)前支和股神經(jīng)后支，主要支配股四頭肌、膝關(guān)節(jié)及內(nèi)側(cè)韌帶；收肌管內(nèi)的隱神經(jīng)、內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等為感覺神經(jīng)，主要支配下肢的感覺，其中隱神經(jīng)為純感覺神經(jīng)［10］。因此，在本次研究中，對照組中的股神經(jīng)阻滯麻醉對患者的股四頭肌影響較重，而觀察組中的超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯麻醉對患者下肢感覺影響較重，對股四頭肌肌力水平影響不明顯。

TNF-α 屬于促炎性因子，由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生；IL-6 是一種功能廣泛的多效應(yīng)細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的作用；兩者均可參與機體免疫反應(yīng)，是檢測、評估患者體內(nèi)炎癥水平的重要指標(biāo)［11］。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者TNF-α、IL-6 水平均低于對照組，證明超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯麻醉可以降低對患者的炎癥刺激。股神經(jīng)阻滯麻醉過程中，穿刺針進入患者皮層后，通常會由內(nèi)向外做扇形移動以便確定股神經(jīng)位置，保證麻醉的有效性，但穿刺針的扇形移動極易對周邊組織造成創(chuàng)傷，誘發(fā)患者機體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，刺激炎性細(xì)胞分泌，增加感染風(fēng)險；相比而言，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯麻醉則在超聲探頭的引導(dǎo)下增強了穿刺的準(zhǔn)確性，降低了對穿刺部位周邊組織的損傷程度，進而減輕了炎癥反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯麻醉可以增強對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的麻醉效果；減輕對股四頭肌的麻醉作用，提高術(shù)后股四頭肌肌力；降低對肌體的刺激，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。值得臨床推廣應(yīng)用。