楊春艷

（商丘市第一人民醫(yī)院 急診科，河南 商丘 476000）

急性腎損傷（AKI）是急診科常見危急重癥［1］，可影響多項生化指標(biāo)，導(dǎo)致腎功能紊亂，甚至直接導(dǎo)致患者死亡［2］。同時，由于AKI 發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，起病較為隱秘，難以及時發(fā)現(xiàn)并予以治療，常導(dǎo)致病情加重、影響預(yù)后等不良事件發(fā)生，因此如何有效預(yù)防AKI，保護(hù)患者健康安全的發(fā)生已成為臨床熱點(diǎn)話題。但是目前由于AKI 發(fā)病機(jī)制尚未明確［3］，對引起AKI 的相關(guān)危險因素也尚無定論。因此本次通過回顧性研究，分析急診危重患者發(fā)生AKI 的危險因素，為臨床預(yù)防提供參考，幫助急診危重患者降低AKI 發(fā)生率，保障患者健康安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2019 年2 月至2020 年12 月于商丘市第一人民醫(yī)院急診科接受治療的206 例急診危重患者急臨床資料。其中男112 例，女94 例；年齡52～68 歲，平均（59.24±1.36）歲；平均住院（13.27±2.26）d；入院體重（58.72±3.51）kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.51±2.46）kg/m2。根據(jù)治療3 d 后有無發(fā)生AKI 分為發(fā)生組（n=74）和未發(fā)生組（n=132）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《圍手術(shù)期與ICU 內(nèi)急性腎損傷管理指南》［4］中AKI 相關(guān)診斷要求者；②入院時間＞48 h 者；③臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 個月內(nèi)有接受透析治療者；②腎臟移植者；③伴有凝血功能、免疫功能障礙者；④伴有認(rèn)知功能障礙、精神疾病者；⑤有腎臟相關(guān)疾病或病史者。

1.2 方法

搜集患者臨床資料，比較兩組患者年齡、性別、糖尿病、入院體重、吸煙、合并膿毒癥、合并高血壓、合并高血脂、合并心臟病、腎毒性藥物、合并慢性腎病、合并肺間質(zhì)纖維化、合并臟器衰竭情況。并通過多因素Logistics 回歸分析影響急診危重患者發(fā)生AKI 的獨(dú)立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)收集匯總后采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較；采用多因素Logistics 回歸分析方法分析影響術(shù)后SSI 的獨(dú)立危險因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響危急重癥患者發(fā)生AKI 的單因素分析

兩組性別、吸煙、入院體重、合并高血脂、合并慢性腎病、合并肺間質(zhì)纖維化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生組年齡＞60 歲，合并膿毒癥、糖尿病、合并高血壓、合并臟器衰竭，使用腎毒性藥物的患者比例高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響危急重癥患者發(fā)生AKI 的單因素分析［n(%)］

2.2 影響危急重癥患者發(fā)生AKI 的多因素Logistics 回歸分析

經(jīng)多因素Logistics 回歸分析，結(jié)果顯示：年齡＞60 歲，合并膿毒癥、糖尿病、合并高血壓、合并臟器衰竭，使用腎毒性藥物為獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響危急重癥患者發(fā)生AKI 的多因素Logistics回歸分析

3 討論

AKI 是臨床危急重癥，由于較高的致死率及逐年增長的發(fā)病率已成為世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題［5］。而危急重癥病人由于情況特殊，AKI 對其具有更高的威脅性，因此如何預(yù)防AKI 已成為臨床醫(yī)師討論的熱點(diǎn)話題。但是對影響AKI 發(fā)生的因素尚有爭議［6］，相關(guān)指南也并未明確指出，因此希望通過對急診科危重病人的觀察為臨床治療時降低AKI 發(fā)生風(fēng)險提供參考。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，年齡是影響AKI 發(fā)病的危險因素，與潘鑫等［7］學(xué)者研究結(jié)論類似。一方面，由于危急重癥狀態(tài)下的老年人情況較為危機(jī)，機(jī)體免疫等功能較差［8］。另一方面，由于老年患者年老體衰，不僅各器官功能均呈現(xiàn)不同程度的衰退，且多伴有基礎(chǔ)疾病，較易引起AKI。黃建平［9］也在報道中指出，伴隨年齡增加，腎臟功能會逐漸衰退，各項指標(biāo)均會下降如腎小球過濾率下降等，而危急重癥患者對機(jī)體傷害較大，加速腎臟功能衰退，提高AKI 發(fā)生風(fēng)險，因此對老年患者應(yīng)予以密切關(guān)注，并隨時準(zhǔn)備予以相應(yīng)治療措施。而本次研究還發(fā)現(xiàn)，器官衰竭同樣可能是AKI 的危險因素，猜測與腎臟功能的障礙有關(guān)。由于患者腎小球過濾率下降，對臨床治療藥物及毒性過濾的敏感程度同樣下降，而其他器官的衰竭，如心等臟器同樣可能引起患者血流動力學(xué)狀況，造成患者腎臟供血供氧不足，引起AKI。同時，本次研究對常見基礎(chǔ)病與AKI 發(fā)病的關(guān)系展開研究，發(fā)現(xiàn)高血壓亦是影響AKI 的危險因素。由于長期受高血壓影響，患者血管內(nèi)壁發(fā)生增生等異變，不僅降低血管內(nèi)空間使血管狹窄，還可降低血管彈性，增加影響血液循環(huán)狀況，造成腎部供血供氧狀況較差。另外，由于高血壓造成患者的血流動力學(xué)狀況異常，可能影響血管緊張素水平，減少腎臟的血流狀況降低腎灌注率，降低影響腎小球?yàn)V過率造成AKI［10］，因此急診科室在予以高血壓患者治療時應(yīng)檢測患者血壓狀況，及時予以降壓藥等進(jìn)行治療，幫助患者維持良好的血壓狀況。同時，本次研究還發(fā)現(xiàn)，糖尿病亦是AKI 的危險因素，與血糖對腎臟的損傷有關(guān)。糖尿病患者由于血糖較高引起糖代謝異常，機(jī)體由于糖代謝異常，誘導(dǎo)非酶糖基化、多元醇等全新代謝途徑。而新的代謝途徑不僅可能由于代謝物造成細(xì)胞基質(zhì)紊亂，堵塞腎小球，降低腎小球?yàn)V過率，還可能形成山梨醇等物造成應(yīng)激反應(yīng)，損傷腎小管細(xì)胞，增加AKI 發(fā)生風(fēng)險。蘇一奇等［11］學(xué)者也通過研究發(fā)現(xiàn)，血糖較高可提高黃嘌呤水平，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而損傷腎臟，增加AKI 發(fā)生率，與本次研究結(jié)論類似。因此糖尿病患者治療時應(yīng)幫助患者控制血糖水平，降低AKI 發(fā)生率。

膿毒癥是臨床危急重癥患者的常見疾?。?2］，而本次研究還發(fā)現(xiàn)，膿毒癥同樣是AKI 的危險因素，與郭艷梅等［13］研究結(jié)論基本一致。膿毒癥不僅可能引起全身炎癥反應(yīng)［14］，損傷內(nèi)皮細(xì)胞并破壞內(nèi)皮細(xì)胞的連接狀態(tài)，引起血管平滑肌等組織異常，造成患者機(jī)體處于缺血缺氧的狀態(tài)，引起腎臟功能障礙，增加AKI 發(fā)生率；還可能由于炎性介質(zhì)水平的提升，造成氧化應(yīng)激反應(yīng)等，直接刺激機(jī)體，損傷腎臟。因此膿毒癥患者治療應(yīng)予以相應(yīng)抗炎藥物，觀察患者機(jī)體狀況，及時予以治療措施，避免AKI 發(fā)生。不僅疾病可能造成AKI，本次研究表明，部分腎毒性藥物的使用亦是AKI 的危險因素。腎毒性藥物指部分化療類、造影劑等［15］，種類較多且應(yīng)用范圍較廣，此類藥物多為需要長期服用或短期服用但劑量較大。多數(shù)腎毒性藥物可加速腎臟部分細(xì)胞的凋亡、引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，不僅引起腎臟細(xì)胞的線粒體功能，還可能形成活性氧，加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)。亦有部分腎毒性藥物如，非甾體抗炎藥可直接降低前列環(huán)素生成速率，影響腎臟血流動力學(xué)，導(dǎo)致急性血管收縮并降低腎小球?yàn)V過率［16］。因此對長期使用腎毒性藥物患者應(yīng)予以重視，視情況停止用藥，同時危重患者亦應(yīng)該減少腎毒性藥物使用。

綜上所述，年齡，膿毒癥、糖尿病、高血壓、臟器衰竭，腎毒性藥物為獨(dú)立危險因素。因此，危急重癥老年患者應(yīng)予以較高的重視程度，并幫助伴有基礎(chǔ)疾病患者控制血糖及血壓狀況，減少或避免腎毒性藥物的使用。同時，伴有膿毒癥的患者予以抗炎等治療同時，亦應(yīng)該關(guān)注腎臟狀況。