李 玲，馮志仙，李 玲

1.浙江樹人學院，浙江杭州 310015；2.樹蘭(杭州)醫(yī)院，浙江杭州 310022；3.武義縣第一人民醫(yī)院，浙江金華 321200

腦卒中作為全球首要的致死性疾病，亦是第二大致殘性疾病，在帶來沉重醫(yī)療負擔的同時，也極大地加重了患者的健康負擔[1-2]。腦卒中一旦發(fā)病,患者的獨立生活能力和生活質(zhì)量顯著下降。心理彈性作為個體成長的一種重要心理品質(zhì)，其主張關注個體心理及生理層次積極的一面，激發(fā)逆境個體潛在力量，促進良好適應。自我接納是個體對實際自我的一種接納，是一種敏銳的洞察力。心理彈性、社會支持會影響患者的生活質(zhì)量[3]。研究顯示，應用接納與承諾療法有助于提高老年腦卒中患者的自我管理能力，從而提高其生活質(zhì)量[4]。目前臨床上對自我接納在腦卒中患者心理彈性和生活質(zhì)量間中介作用的研究較少。本研究以社區(qū)腦卒中患者為對象，探討自我接納在其心理彈性和生活質(zhì)量間的中介作用，為社區(qū)開展腦卒中患者心理健康教育及制定相關政策提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2018年2-12月，對武義縣第一人民醫(yī)院就診出院的300例社區(qū)腦卒中患者進行調(diào)查。納入標準：經(jīng)社區(qū)醫(yī)生訪視，確診為腦卒中居家患者；知情同意并自愿參加本次調(diào)查；經(jīng)過治療，意識清楚，生命體征平穩(wěn)。排除標準：合并嚴重心、腦、肺疾病患者；參加其他臨床研究者；有精神性疾病或交流障礙者。根據(jù)樣本量為變量數(shù)的5～10倍，本研究共涉及26個變量，樣本量應為130～260例，最終實際納入樣本量為300例。本研究通過浙江樹人學院倫理審批。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查問卷

采用自行設計的一般資料調(diào)查問卷收集患者的社會人口學資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、居住狀況、照顧者類型、工作狀態(tài)、月收入、醫(yī)療費用類型等。

1.2.2Connor-Davidson心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)

英文版量表由Connor等[5]于2003年編制，中國學者于2007年修訂成中文版，共包括25個條目，分為堅韌、力量和樂觀3個維度。量表采用Likert 5級評分法，從0～4分別表示“從不”至“幾乎總是”。得分越高，個體心理彈性越好[6]。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.910[7]。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.961。

1.2.3腦卒中專門化生活質(zhì)量表(Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)

該量表包括精力、家庭角色、語言、活動能力、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動能力12個維度，49個條目，每個條目均采用Likert 5級評分法，從1～5分別表示“完全困難”到“完全沒困難”。各條目評分之和為生活質(zhì)量的總分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。量表的Cronbach’s α系數(shù)在0.760以上[8]。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.971。

1.2.4自我接納問卷(Self-Acceptance Questionnaire，SAQ)

該量表由叢中等[9]于1999年編制，包括自我接納和自我評價兩個維度，共16個條目，每個條目均采用Likert 4級評分法，從1～4分別表示“非常相同”到“非常相反”，各條目評分之和為自我接納總分，量表得分越高表示自我接納程度越高。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.857，本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.959。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制

本次研究由具有國家注冊心理咨詢師資格的研究團隊成員對調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓，以確保調(diào)查人員充分了解調(diào)查方法、量表的知識和內(nèi)容以及評估方法，并能準確地向被調(diào)查者解釋問卷內(nèi)容和介紹本研究的目的及意義，取得研究對象的信任，患者簽署知情同意書后研究人員方可進行調(diào)查。調(diào)查人員發(fā)放問卷，問卷填寫時間為30～40 min，當場回收問卷，檢查問卷內(nèi)容的完整性，如發(fā)現(xiàn)問卷不完整，及時向患者求證，填補信息。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷305份，回收有效問卷300份，問卷有效回收率為98.36%。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用Excel 2013進行數(shù)據(jù)錄入，應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析、相關分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用例數(shù)(%)表示。采用AMOS 24.0軟件構建結構方程模型，探討自我接納在心理彈性與生活質(zhì)量間的中介作用，采用偏差校正的Bootstrap法進行中介效應顯著性檢驗。

2 結果

2.1 腦卒中患者一般資料

本研究共納入社區(qū)腦卒中患者300例，患者一般資料見表1。

表1 社區(qū)腦卒中患者一般資料(n=300)

表1(續(xù))

2.2 社區(qū)腦卒中患者生活質(zhì)量和心理彈性及自我接納得分情況

社區(qū)腦卒中患者心理彈性總分為(59.06±13.61)分，各維度條目均分為力量(2.42±0.58)分、樂觀(2.37±0.57)分、堅韌(2.31±0.57)分。生活質(zhì)量總分為(168.22±22.78)分，各維度條目均分為語言(4.16±0.61)分、視力(4.01±0.67)分、活動能力(3.79±0.61)分、自理能力(3.62±0.63)分、上肢功能(3.47±0.69)分、個性(3.41±0.59)分、情緒(3.37±0.58)分、思維(3.22±0.78)分、工作/勞動能力(3.11±0.62)分、精力(3.05±0.73)分、家庭角色(2.91±0.71)分、社會角色(2.24±0.59)分。自我接納總分為(39.35±9.04)分，各維度條目均分為自我接納(2.52±0.57)分、自我評價(2.39±0.60)分。

2.3 社區(qū)腦卒中患者心理彈性及自我接納與生活質(zhì)量的相關性分析

Pearson相關分析結果顯示，生活質(zhì)量總分與心理彈性總分呈正相關(r=0.828，P<0.01)，與自我接納總分呈正相關(r=0.772，P<0.01)。

2.4 自我接納在心理彈性和生活質(zhì)量間的中介效應驗證

采用方差極大似然法和Bootstrap檢驗對中介模型進行檢驗，建立以心理彈性為自變量，以生活質(zhì)量為因變量，以自我接納為中介變量的模型，見圖1。結構方程模型擬合指標為x2/df=1.72，CFI=0.981，NFI=0.957，RMSEA=0.049，P<0.001，均符合統(tǒng)計學要求，模型擬合良好。結果顯示，心理彈性可以直接影響生活質(zhì)量(效應值為0.689)，心理彈性還可以通過對自我接納間接影響生活質(zhì)量，此路徑的效應值為0.221。綜合兩條路徑，心理彈性對生活質(zhì)量的預測總效應為0.910。其中，自我接納的部分中介效應占總效應的24.29%。采用偏差校正非參數(shù)百分比Bootstrap(重復取樣2 000次)檢驗中介效應，心理彈性-自我接納-生活質(zhì)量路徑對應的置信區(qū)間均不包含0，說明自我接納在心理彈性與生活質(zhì)量之間的部分中介作用顯著，見表2。

圖1 自我接納在心理彈性和生活質(zhì)量間的中介效應結構方程圖

表2 心理彈性及自我接納對生活質(zhì)量的效應分析

3 討論

3.1 社區(qū)腦卒中患者生活質(zhì)量和心理彈性及自我接納現(xiàn)狀

3.1.1社區(qū)腦卒中患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀

本研究結果顯示，社區(qū)腦卒中患者的生活質(zhì)量總分為(168.22±22.78)分，與柏敏等[10]的研究結果相似，各維度條目均分從高到低分別為語言、視力、活動能力、自理能力、上肢功能、個性、情緒、思維、工作/勞動能力、精力、家庭角色、社會角色。其中社會角色維度得分最低，可能是因為腦卒中患者在治療之后，仍會遺留不同程度的肢體功能障礙，影響正常的工作能力，社會活動受限，且減少其與社會的溝通和聯(lián)系，因而降低了生活質(zhì)量。

3.1.2社區(qū)腦卒中患者心理彈性現(xiàn)狀

本研究中，社區(qū)腦卒中患者的心理彈性總分為(59.06±13.61)分，低于朱杉杉等[11]的調(diào)查結果，心理彈性各維度條目均分由高到低依次為力量、樂觀、堅韌。其中堅韌維度得分最低，可能與腦卒中患者起病急驟，無法自愈，患者及家屬對疾病的認知不足，無法面對疾病帶來的打擊，缺乏對應激的自我調(diào)試，難以適應疾病帶來的缺陷，導致患者容易形成自卑、抑郁等不良心態(tài)，削弱了患者的心理彈性。

3.1.3社區(qū)腦卒中患者的自我接納現(xiàn)狀

本研究中，社區(qū)腦卒中患者的自我接納得分為(39.35±9.04)分，低于同赟潔等[12]的研究結果。腦卒中患者雖然經(jīng)過治療后回歸社區(qū)和家庭，但言語、視力等感知功能下降，肢體功能障礙，導致患者自理缺陷，甚至無法回歸工作崗位或承擔家庭義務，使得患者不能正視和接受自身的變化，還可能與本次研究對象多為50～70歲的患者，患病前基本處于剛退休、生活能力較好的狀態(tài)，患病帶來的反差導致患者自我接納水平降低。

3.2 社區(qū)腦卒中患者自我接納與生活質(zhì)量和心理彈性的相關性

本研究顯示，社區(qū)腦卒中患者的生活質(zhì)量與其心理彈性呈正相關，即心理彈性水平高的患者，其生活質(zhì)量也相對較好。生活質(zhì)量與自我接納呈正相關，即患者的自我接納程度越高，其生活質(zhì)量也相對越好。腦卒中患者面對自身肢體功能的缺損，自我形象紊亂，生活自理能力下降，容易失去對康復的信心，出現(xiàn)自尊低下、否定自我等負性情緒，失去對生活的積極性，減少與外界的交流，降低生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護人員應該從積極心理學的角度出發(fā)，引導、鼓勵患者多與外界溝通交流，實施針對性的心理指導，使患者積極進行肢體功能康復訓練，樹立勇于戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的心理彈性水平，從而早日回歸社會，改善生活質(zhì)量。

3.3 社區(qū)腦卒中患者自我接納在心理彈性和生活質(zhì)量間的中介效應

結構方程模型表明，心理彈性可以直接影響生活質(zhì)量，效應量為75.71%，心理彈性還可以通過對自我接納的作用來間接影響生活質(zhì)量，效應量為24.29%。自我接納在心理彈性與生活質(zhì)量之間具有部分中介作用，即心理彈性水平較高的個體，其自我接納水平較高，患者的生活質(zhì)量水平也越高。腦卒中患者患病初期承受巨大的心理打擊，尚未建立自我的心理防御機制，排斥患病，容易產(chǎn)生害怕、恐懼、焦慮等情緒，不利于肢體功能的恢復。而心理彈性高的個體，遭遇突發(fā)腦卒中引起的生理、家庭、經(jīng)濟等困難時，具有不懼困難的堅強內(nèi)心和樂觀的態(tài)度，遇到應激事件時能發(fā)揮最大的優(yōu)勢，動用自身的力量應對和解決困難，同時也能夠逐漸接受自身身體的病損或殘疾，了解自身的優(yōu)缺點，采取積極的應對方式盡快從危機中恢復，自身的“抗壓”能力也會提高。這種良好的適應結果會使得患者認清現(xiàn)狀，積極配合治療和康復，促進身體及心理上的恢復，從而提高生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護人員應加強對疾病知識的宣傳及心理干預，引導患者正確看待疾病，調(diào)整心態(tài)，提高患者自身的心理彈性。同時，醫(yī)護人員應關注腦卒中患者對自身的接納程度，幫助患者認識自身的不完美，以正確的心態(tài)接納和評價自己，改變其不良的應對方式，提高自我接納水平，從而提高患者的生活質(zhì)量。