翟博娜 郝建榮

北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 102300

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者發(fā)展至一定時(shí)期后導(dǎo)致腎臟病變至終末期腎衰竭的一種疾病，也是糖尿病微血管最主要的并發(fā)癥之一，主要發(fā)病機(jī)制為腎臟內(nèi)微循環(huán)障礙，脂代謝紊亂、糖代謝障礙、高血壓等均為其產(chǎn)生的主要因素，若早期未得到及時(shí)診斷治療，降低尿白蛋白量，會(huì)對(duì)腎功能有嚴(yán)重?fù)p傷，其死亡率高，同時(shí)根據(jù)腎功能變化，其治療與預(yù)后難度也會(huì)隨之增加。作為檢測(cè)DN 患者早期腎功能損傷的重要敏感指標(biāo)，尿白蛋白排泄率檢測(cè)對(duì)治療效果的評(píng)估有著重要意義。目前臨床常用藥物有血管緊張素ⅡAT1 受體拮抗劑（angiotensin ⅡAT1 receptor blockers，ARB） 類或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）類藥物、雷公藤多苷片、西格列汀、卡格列凈等，其中卡格列凈可通過(guò)抑制腎小管重吸收促進(jìn)葡萄糖從尿液中排出，有良好的降糖效果，對(duì)DN 患者降壓和對(duì)腎臟保護(hù)等也有諸多優(yōu)勢(shì)。雷公藤多苷片是一種中成藥，可用于風(fēng)濕熱瘀、毒邪阻滯所致的腎病綜合征、自身免疫性肝炎等疾病，屬于免疫抑制類藥物，相較于糖皮質(zhì)激素藥物其安全性有一定保障。本文探討雷公藤多苷片聯(lián)合卡格列凈治療DN 的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院腎內(nèi)科收治的DN 患者80 例作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同治療方式將其分為對(duì)照組（n=40）與觀察組（n=40）。對(duì)照組患者中，男23 例，女17 例；年齡60～89 歲，平均（69.43±2.17）歲；糖尿病病程4～12年，平均（6.12±2.18）年；收縮壓（systolic blood pressure，SBP）（132.38±4.58）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）（103.33±3.54）mmHg；空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）（7.85±0.55）mmol/L，餐后2 h 血糖（2 hour postprandial blood glucose，2 h PBG）（11.54±1.56）mmol/L。觀察組患者中，男25 例，女15例；年齡60～89 歲，平均（70.05±2.28）歲；糖尿病病程4～12年，平均（6.37±2.14）年；SBP（133.55±4.67）mmHg，DBP（102.70±3.74）mmHg；FBG（7.93±0.46）mmol/L，2 h PBG（11.02±1.48）mmol/L。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合2018年世界衛(wèi)生組織糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②DN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用尿白蛋白與肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）聯(lián)合評(píng)估方法進(jìn)行臨床分期，患者UACR＞300 mg/g，且eGFR≥45 ml/（min·1.73 m） 時(shí)診斷為臨床糖尿病腎病期；③符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》診治標(biāo)準(zhǔn)；④依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物不耐受；②合并肝臟疾患及血液疾病；③合并心、腦等其他重大器官疾??；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤妊娠期、哺乳期婦女或是有生育要求者。

1.2 方法

兩組患者均給予糖尿病健康宣教、飲食調(diào)控及ACEI/ARB 雙倍劑量降尿蛋白等常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組患者給予卡格列凈（Janseen-Cilag International NV，國(guó)藥準(zhǔn)字H20170375，生產(chǎn)批號(hào)：LDL3300，規(guī)格：100 mg×10 s）治療，口服100 mg，每日1 次。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合雷公藤多苷片（浙江得恩德制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：33020422，規(guī)格：10 mg×50 s）治療，口服起始劑量20 mg/次，每日3 次，之后根據(jù)尿蛋白、肝功能及血常規(guī)[如出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常值2.5 倍或血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）＜3.5×10/L 暫停用雷公藤多苷，經(jīng)治療后恢復(fù)正常者繼續(xù)服用]等情況調(diào)整劑量。兩組患者均治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

采用全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：NSA-400，生產(chǎn)廠家：沈陽(yáng)東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）檢測(cè)兩組患者治療前后的腎功能、肝功能及WBC。①腎功能指標(biāo)：24 h尿蛋白定量 （24-hour quantitative of urinary protein，24-UP）、尿氮素（blood urea nitrogen，BUN）和血肌酐（serum creatinine，SCr）。②肝功能指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine amiotransferase，ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）。③WBC。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腎功能的比較

治療前，兩組患者的24-UP、BUN 及SCr 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的24-UP、BUN 及SCr 水平均低于治療前，且觀察組患者的24-UP、BUN 及SCr 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后腎功能的比較（±s）

2.2 兩組患者治療前后肝功能及WBC 的比較

兩組患者治療前后的ALT、AST、WBC 組間及組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后肝功能及WBC 的比較（±s）

3 討論

DN 是糖尿病并發(fā)癥之一，當(dāng)糖尿病患者血糖長(zhǎng)期控制不佳時(shí)可出現(xiàn)尿白蛋白與腎功能下降，致使腎臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，臨床表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿、SCr 升高等癥狀，最終發(fā)展至腎衰竭，嚴(yán)重威脅DN 患者生命安全。雷公藤多苷片是一種具有抗炎及抑制細(xì)胞免疫作用的中成藥劑，應(yīng)用于DN 患者能夠改善其免疫失衡狀態(tài)與腎臟病理變化，減少尿蛋白的生成。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的24-UP、BUN 及SCr 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示雷公藤多苷片聯(lián)合卡格列凈治療DN 患者有利于尿蛋白及腎功能水平改善，其效果值得肯定，且安全性高，與徐光標(biāo)等的研究結(jié)果一致。分析原因在于雷公藤多苷片是非甾體免疫抑制劑，可促進(jìn)腎臟內(nèi)巨噬細(xì)胞活化和浸潤(rùn)作用，不僅能抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)，還可調(diào)節(jié)炎癥因子水平，對(duì)腎損傷有緩解作用；卡格列凈對(duì)鈉離子重吸收有抑制作用，可降低腎小球動(dòng)脈壓，進(jìn)一步減輕腎損傷。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后的WBC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示雷公藤多苷片聯(lián)合卡格列凈治療DN 患者對(duì)WBC 水平無(wú)明顯影響，分析其原因可與WBC 是反映DN 患者慢性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物有關(guān)，但由于影響WBC 因素較多，未能觀察其明顯變化。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后的ALT、AST 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示雷公藤多苷片聯(lián)合卡格列凈治療DN 患者對(duì)其肝功能水平無(wú)明顯變化，分析其原因可能與患者血糖波動(dòng)水平穩(wěn)定有關(guān)。

本研究的局限和不足之處在于樣本量小、隨訪時(shí)間較短，對(duì)雷公藤多苷片聯(lián)合卡格列凈治療DN 患者的遠(yuǎn)期效果將來(lái)有待進(jìn)一步研究，且本試驗(yàn)評(píng)估指標(biāo)有限，雷公藤多苷片聯(lián)合卡格列凈治療DN 患者具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步分析，這也為后續(xù)研究提供了方向，為繼續(xù)觀察肝功能水平變化需進(jìn)一步試驗(yàn)。

WBC 是反映DN 患者慢性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能由于其影響因素較多，需結(jié)合其他嚴(yán)重因子進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，雷公藤多苷片聯(lián)合卡格列凈治療DN，有助于改善患者的24-UP 及腎功能水平，效果較佳，值得臨床推廣應(yīng)用。