谷 磊 武 亮

北京小湯山醫(yī)院康復(fù)科，北京 102208

偏癱是腦梗死常見后遺癥，會(huì)引起單側(cè)上下肢體癱瘓、口角歪斜、面部麻木等，導(dǎo)致平衡、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等，致使患者生活不能自理，生存質(zhì)量持續(xù)下降。有研究指出，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能具備代償重組能力，盡早展開康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建，減輕肢體殘障程度。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是一種體能訓(xùn)練技術(shù)，圍繞脊柱、骨盆、腹內(nèi)臟器等肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，通過(guò)增強(qiáng)軀干核心肌群力量，改善軀干控制能力，但對(duì)于中樞神經(jīng)功能改善效果存在不足。經(jīng)顱直流電刺激則是直接利用直流電調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)神經(jīng)活動(dòng)，增強(qiáng)突觸可塑性。本研究探討經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)腦梗死偏癱患者康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年5月北京小湯山醫(yī)院收治的98 例腦梗死偏癱患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（49 例）與觀察組（49例）。對(duì)照組中，男29 例，女20 例；年齡51～76 歲，平均（64.28±2.70）歲；病程7～26 d，平均（17.99±2.24）d。觀察組中，男30 例，女19 例；年齡52～77 歲，平均（64.03±2.82）歲；病程9～27 d，平均（18.53±2.17）d。兩組患者的性別、年齡和病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)清晰；③患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并抑郁癥；②先天肢體功能障礙；③合并骨折；④出血傾向患者；⑤伴隨肌張力障礙性疾??；⑥既往脊髓損傷；⑦經(jīng)顱直流電刺激不耐受者。

1.3 方法

兩組患者均接受常規(guī)治療，即抗血小板、調(diào)壓、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等；并配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組患者采取核心穩(wěn)定性訓(xùn)練：①患者仰臥，康復(fù)師右手放置其膈肌處，囑咐其行腹式呼吸，隨呼吸節(jié)律交替加壓、放松，左手叩擊刺激腹肌收縮。②患者仰臥，屈膝屈髖，雙腳放在床面，康復(fù)師協(xié)助其后傾骨盆，10 s 后更換為前傾，保持動(dòng)作輕柔。③患者仰臥，在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行左右翻身；屈膝、屈髖，雙膝及雙足并攏，然后旋轉(zhuǎn)軀干5～10 s；并于平靜呼吸狀態(tài)下抬高臀部，使背部遠(yuǎn)離床面，保持肩、頸、膝、髖為同一條水平線，收緊臀部肌肉與腹肌。④患者俯臥，雙肘支撐身體，雙膝屈曲，若患者不能自行完成，由康復(fù)師輔助，軀干遠(yuǎn)離床面，堅(jiān)持10 s 后緩慢放松。⑤患者取坐位，雙手叉腰，康復(fù)師協(xié)助其行骨盆前傾、后傾，患側(cè)軀干側(cè)屈、伸展輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。⑥患者站立，保持雙腳與肩部同寬，囑咐患者緩慢下蹲，直至膝關(guān)節(jié)彎曲90°，堅(jiān)持3～5 s 后恢復(fù)站立。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練40 min/次，2次/d，持續(xù)訓(xùn)練4 周。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取經(jīng)顱直流電刺激（TES-02 型經(jīng)顱直流電刺激治療儀，哈爾濱奧博醫(yī)療器械有限公司）：選擇直流電刺激模式，電極目標(biāo)區(qū)域?yàn)檫\(yùn)動(dòng)區(qū)，即鼻根處沿頭正中線到枕外旭龍連線中點(diǎn)旁開6 cm；陰極電極粘貼非損傷側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)，陽(yáng)極電極粘貼患側(cè)損傷區(qū)，設(shè)置電流1.2～1.4 mA、安全電流密度0.05 mA/cm、時(shí)間20 min，1 次/d，5 次/周，持續(xù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能缺損程度、平衡能力、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及生存質(zhì)量。①神經(jīng)功能缺損程度：干預(yù)前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能情況，滿分42 分，分?jǐn)?shù)越低代表神經(jīng)功能越好。②平衡能力：干預(yù)前后使用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）比較，量表共14 個(gè)條目，總分56 分，分?jǐn)?shù)和平衡能力呈正相關(guān)。③運(yùn)動(dòng)功能：干預(yù)前后采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評(píng)價(jià)，從上下肢能否做出反射活動(dòng)、能否進(jìn)行屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌能否共同運(yùn)動(dòng)等方面評(píng)價(jià)，上肢66 分，下肢34 分，共100 分，分值高代表肢體功能佳。④日常生活能力：干預(yù)前后使用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)定，包括穿衣、進(jìn)食等10 個(gè)方面，共100 分，評(píng)分高代表日常生活能力好。⑤生存質(zhì)量：干預(yù)前后使用腦卒中影響量表（stroke impact scale，SIS）評(píng)估，包括手功能、移動(dòng)能力、情緒等8 個(gè)維度，59 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～5 分，共295 分，分?jǐn)?shù)越高代表生存質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損程度、平衡能力的比較

干預(yù)前，兩組患者的NIHSS 評(píng)分、BBS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的NIHSS 評(píng)分低于干預(yù)前、BBS 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組患者的NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組、BBS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損程度、平衡能力的比較（分，±s）

2.2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力的比較

干預(yù)前，兩組患者的FMA 評(píng)分、BI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的FMA評(píng)分、BI 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組的FMA 評(píng)分、BI 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力的比較（分，±s）

2.3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的SIS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SIS 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組SIS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后SIS 評(píng)分的比較（分，±s）

3 討論

腦梗死是臨床常見腦血管疾病，由腦供血不足引起的組織缺血、缺氧，具有發(fā)病率高、致殘率高等特點(diǎn)，對(duì)人們身心健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。腦梗死偏癱發(fā)生后，由于高位中樞神經(jīng)受損，失去對(duì)于低位神經(jīng)的控制能力，引起運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能障礙，導(dǎo)致站立或端坐時(shí)軀干重心向健側(cè)偏移，對(duì)患者日常生活造成較大影響。因此，采取有效的康復(fù)措施，促進(jìn)腦梗死偏癱患者肢體功能及平衡功能恢復(fù)，使其盡早回歸家庭與社會(huì)生活尤為重要。

傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練重視四肢與大肌群的訓(xùn)練，容易忽視深部小肌群、軀干部分的鍛煉，造成平衡能力恢復(fù)不佳。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上重視軀干、骨盆等部位核心肌群力量的鍛煉及深部小肌群的鍛煉，通過(guò)協(xié)同收縮脊柱、盆骨、腹內(nèi)臟器的所有肌肉，肌腹內(nèi)直肌、多裂肌、腹橫肌等，形成一條完整動(dòng)力鏈，從而增強(qiáng)軀干穩(wěn)定性。同時(shí)，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練通過(guò)鍛煉肌腹內(nèi)直肌等肌群，增強(qiáng)核心肌群力量，提升軀干控制能力，并維持軀干姿勢(shì)穩(wěn)定性，為下肢運(yùn)動(dòng)提供支點(diǎn)，促使患者能夠較好地完成康復(fù)訓(xùn)練，改善運(yùn)動(dòng)功能。但僅依賴肢體運(yùn)動(dòng)感覺刺激難以持續(xù)改善患者神經(jīng)功能，還需輔以其他干預(yù)方法。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，BBS、FMA、BI、SIS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明經(jīng)顱直流電刺激、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合用于腦梗死偏癱患者中效果顯著，利于增強(qiáng)患者平衡能力，減輕神經(jīng)功能缺損。華強(qiáng)等研究顯示，經(jīng)顱直流電刺激可改善腦梗死偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力，與本研究結(jié)果相似。經(jīng)顱直流電刺激具有非侵入性質(zhì)，通過(guò)恒定的直流電刺激大腦皮質(zhì)，可刺激神經(jīng)元興奮，加快神經(jīng)功能恢復(fù)。經(jīng)顱直流電刺激治療儀，通過(guò)陽(yáng)極電極刺激大腦患側(cè)區(qū)域，增強(qiáng)刺激部位興奮性。同時(shí)利用陰性電極刺激大腦患側(cè)區(qū)，可降低刺激部位興奮性，不僅減少健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的抑制，還可減輕患側(cè)皮質(zhì)下中樞神經(jīng)的持續(xù)過(guò)度激活狀態(tài)，糾正肢體痙攣及異常的運(yùn)動(dòng)模式，從而改善運(yùn)動(dòng)功能。低頻直流電刺激還可增加前額葉背外側(cè)皮質(zhì)腦部血流，改善血流灌注量，調(diào)節(jié)局部皮質(zhì)與腦部的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，并增強(qiáng)腦半球運(yùn)動(dòng)淺語(yǔ)、感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)功能連接，以提高運(yùn)動(dòng)能力。此外，儀器陽(yáng)性電極刺激患側(cè)能夠增強(qiáng)偏癱上肢在中央前回投影區(qū)域的皮層活動(dòng)，增強(qiáng)下行神經(jīng)元控制能力，改善中樞抑制系統(tǒng)失衡。經(jīng)顱直流電刺激、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合使用，可進(jìn)一步增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)控制能力，改善神經(jīng)功能，從而提高運(yùn)動(dòng)功能，促使生存質(zhì)量全面提升。

綜上所述，經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可有效提高腦梗死偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能，減輕神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)。