錢武強(qiáng) 趙 平 時(shí)小芬 湯建磊 崔微艷▲

1.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院，江蘇常州 213000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇常州 213000

顱腦外傷為臨床常見損傷，具有病情嚴(yán)重、致死 率高、致殘率高等特點(diǎn)，患者以意識(shí)不清、惡心嘔吐、顱內(nèi)出血等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響其生命安全及生存治療。顱腦外傷患者伴不同程度的腦組織損傷，臨床需根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行救治，早期采用合理的方法判斷患者病情，對(duì)臨床診治及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）是一種量化腦電圖參數(shù)，主要用于臨床判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度，而神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE） 則是存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中的一種烯醇化酶，為評(píng)估腦損傷的重要指標(biāo)之一。目前，臨床關(guān)于兩項(xiàng)指標(biāo)用于評(píng)估顱腦外傷患者預(yù)后的研究較少。因此，本研究選取60 例顱腦外傷患者進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年7月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院收治的60 例顱腦外傷患者，統(tǒng)計(jì)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome score，GOS），根據(jù)GOS評(píng)分（預(yù)后不良為1～3 分，預(yù)后良好為4～5 分）分為預(yù)后良好組（n=23 例）和預(yù)后不良組（n=37 例）。預(yù)后良好組中，男13 例，女10 例；年齡26～65 歲，平均（45.23±12.17）歲；受傷原因：車禍13 例，意外摔傷10例。預(yù)后不良組中，男22 例，女15 例；年齡26～64 歲，平均（44.99±12.05）歲；受傷原因：車禍21 例，意外摔傷16 例。兩組患者的年齡、性別、受傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確頭部外傷，經(jīng)CT 檢查證實(shí)為顱腦損傷的患者；②受傷6 h 內(nèi)入院者；③預(yù)估生存期≥3 個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腦外傷或其他顱內(nèi)疾病者；②合并嚴(yán)重多發(fā)傷者；③BIS 監(jiān)測(cè)過程中使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者；④存在血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病或器官功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)方法 所有患者入院3 d 內(nèi)接受BIS 監(jiān)測(cè)、NSE 水平檢測(cè)。BIS 監(jiān)測(cè)操作方面，若患者已使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物，則待停藥24 h 后再行監(jiān)測(cè)，所用監(jiān)測(cè)設(shè)備包括監(jiān)護(hù)儀（品牌：邁瑞，型號(hào)：uMEC7）及配套的BIS 模塊（品牌：柯惠，型號(hào)：186-0106）、BISx、BIS 傳感器、接口電纜等，監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間為24 h，并間隔2 h記錄1 次BIS 值；監(jiān)測(cè)前，需利用乙醇棉擦拭患者前額皮膚上存在的油脂，監(jiān)測(cè)時(shí)選取的BIS 值的前提條件為信號(hào)質(zhì)量指數(shù)（signal quality index，SQI）處于80%～100%范圍內(nèi)，肌電活動(dòng)（electromyogram，EMG）≤45 dB。同時(shí)，在監(jiān)測(cè)BIS 時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員采集患者當(dāng)日靜脈血，離心后分離血清，選取電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（品牌：羅氏，型號(hào)：Cobas e 601），利用放射免疫分析法檢測(cè)NSE 水平。

1.2.2 治療方法 所有患者入院后均接受常規(guī)治療，內(nèi)容包括改善腦循環(huán)、保護(hù)腦功能、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等。對(duì)于呼吸功能減弱或出現(xiàn)病理性呼吸的患者，可采用呼吸機(jī)輔助其呼吸；對(duì)于臨床評(píng)估無法在短時(shí)間內(nèi)清醒者，可進(jìn)行氣管切開術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的BIS 值、NSE 水平，分析BIS 值、NSE 指標(biāo)與預(yù)后評(píng)分的相關(guān)性以及BIS 值、NSE 指標(biāo)預(yù)測(cè)顱腦外傷預(yù)后的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后顱腦外傷患者BIS 值、NSE 水平的比較

預(yù)后良好組的BIS 水平高于預(yù)后不良組，NSE水平低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 不同預(yù)后顱腦外傷患者BIS 值、NSE 水平的比較（±s）

2.2 BIS 值、NSE 指標(biāo)與GOC 預(yù)后評(píng)分的相關(guān)性分析

相關(guān)性結(jié)果分析顯示，BIS 值與預(yù)后GOS 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.712，P=0.001），NSE 水平與預(yù)后GOS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.606，P=0.001）（表2）。

表2 BIS 值、NSE 指標(biāo)與GOC 預(yù)后評(píng)分的相關(guān)性分析

2.3 BIS 值、NSE 指標(biāo)預(yù)測(cè)顱腦外傷預(yù)后價(jià)值分析

BIS 值、NSE 指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測(cè)（AUC=0.93）預(yù)測(cè)顱腦外傷預(yù)后不良的敏感度為96.34%，特異度為83.47%，高于單一BIS 值（AUC=0.81）（86.74%、79.52%）及單一NSE 指 標(biāo)（AUC=0.77）（74.53%、83.01%）監(jiān) 測(cè)（表3、圖1）。

表3 BIS 值、NSE 指標(biāo)預(yù)測(cè)顱腦外傷預(yù)后價(jià)值分析（%）

圖1 BIS 值、NSE 指標(biāo)預(yù)測(cè)顱腦外傷預(yù)后價(jià)值的ROC 曲線圖

3 討論

早期判斷顱腦外傷患者病情嚴(yán)重程度，分析影響預(yù)后的相關(guān)因素，從而預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況，對(duì)臨床診治具有重要意義。陳建軍等學(xué)者的研究顯示，BIS值、血清NSE 水平與顱腦損傷患者腦組織損傷存在聯(lián)系，可一定程度地量化腦損傷嚴(yán)重程度。BIS 為腦電參數(shù)的加權(quán)和，臨床常用于反映患者大腦清醒度及鎮(zhèn)靜深度，且數(shù)值與患者清醒度呈正比。書國(guó)偉等學(xué)者的研究顯示，輕度腦損傷患者早期BIS 值顯著高于重度腦損傷患者，可作為評(píng)估腦損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。NSE 主要存在于神經(jīng)元、神經(jīng)纖維及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，當(dāng)人體出現(xiàn)缺血、缺氧性腦損傷后，神經(jīng)元細(xì)胞膜完整性被破壞，NSE 釋放于腦脊液及血液中，血清NSE 水平也會(huì)升高。因此，血清NSE 能夠反映患者腦損傷嚴(yán)重程度，為臨床對(duì)患者預(yù)后的判斷提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組的BIS 水平高于預(yù)后不良組，而NSE 水平低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；BIS 值與預(yù)后GOS 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.712，P=0.001），NSE 水平與預(yù)后GOS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.606，P=0.001）；BIS 值、NSE 指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測(cè)（AUC=0.93） 預(yù)測(cè)顱腦外傷預(yù)后不良的敏感度（96.34%）、特異度（83.47%）高于單一BIS 值（AUC=0.81）（86.74%、79.52%）、NSE 指標(biāo)（AUC=0.77）（74.53%、83.01%）監(jiān)測(cè)，提示BIS 值與血清NSE 水平均可一定程度地反映腦損傷嚴(yán)重程度，且BIS 值越低，預(yù)后質(zhì)量越差，NSE 指標(biāo)越高，預(yù)后質(zhì)量越差；且聯(lián)合監(jiān)測(cè)的敏感度及特異度更高。其原因在于預(yù)后不良患者存在腦組織受損嚴(yán)重情況，引起神經(jīng)元缺氧下?lián)p傷，繼而升高血清NSE 水平；BIS 值越低提示意識(shí)狀態(tài)越差，預(yù)后不良患者意識(shí)狀態(tài)更差，其BIS 值表現(xiàn)也會(huì)更低。雖然血清NSE 水平能夠更直觀、準(zhǔn)確地反映腦損傷嚴(yán)重程度，但需反復(fù)抽血檢查，臨床判斷存在一定的滯后，且無法實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的連續(xù)監(jiān)測(cè)，而BIS 值則借助了儀器直接反映患者腦電活動(dòng)，對(duì)于昏迷或無法交流的患者而言更具優(yōu)勢(shì)；兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)用則可相互印證，提高預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性。但由于本研究為小樣本研究，其結(jié)果可能存在偏倚，仍有待大樣本研究證實(shí)。

綜上所述，BIS 值與血清NSE 水平均可反映顱腦外傷患者預(yù)后的質(zhì)量，BIS 值越低，NSE 指標(biāo)越高，預(yù)后質(zhì)量越差，且聯(lián)合監(jiān)測(cè)更有利于提高監(jiān)測(cè)敏感度及特異度，值得臨床推廣。