徐 嬌 張 影 王園園 朱 峰

1.大連市公共衛(wèi)生臨床中心肝病六科，遼寧大連 116031；2.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院腎內(nèi)二科，遼寧大連 116021

乙型肝炎病毒感染可導(dǎo)致乙型肝炎肝硬化的發(fā)生，其早期可無明顯臨床表現(xiàn)，當(dāng)病情發(fā)展至失代償期時，患者可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，并且繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致死亡。乙型肝炎肝硬化失代償期患者常見并發(fā)癥為急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），其發(fā)生機制主要包括以下幾個方面。①患者血流動力學(xué)發(fā)生紊亂，肝硬化導(dǎo)致門靜脈血管阻力增大，側(cè)支循環(huán)開放，導(dǎo)致循環(huán)有效容量下降，腎血管因此發(fā)生收縮，使得腎臟血供不足；同時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin angiotensin aldosterone system，RAAS） 被激活，導(dǎo)致水鈉潴留，對腎臟造成損害。②門靜脈高壓導(dǎo)致患者產(chǎn)生腹水積聚，進(jìn)而發(fā)生腹內(nèi)壓增高，腹內(nèi)壓增高可直接壓迫腎實質(zhì)和腎血管，增加腎血管阻力，降低腎血流量，并加重水鈉潴留，而水鈉潴留又可導(dǎo)致腹水加重，從而造成惡性循環(huán)。③肝硬化患者對膽紅素的代謝能力降低，導(dǎo)致機體膽紅素等水平升高并形成膽紅素結(jié)晶，對腎小管造成損傷。④乙肝病毒可直接對腎臟造成損害，其與抗體形成免疫復(fù)合物在腎小管內(nèi)皮下沉積，并激發(fā)變態(tài)反應(yīng)損傷腎臟。AKI 病情程度加重可導(dǎo)致患者的死亡率上升，同時也可導(dǎo)致肝性腦病等發(fā)生率上升，故對乙型肝炎患者早期診斷AKI 并評估嚴(yán)重程度對于分析患者的生存率以及治療、預(yù)后均具有重要意義。本研究主要探討乙型肝炎肝硬化患者尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（liver-type fatty acidbinding pretein，L-FABP）、白介素-18（interleukin-18，IL-18）水平與腎損傷程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月至2021年6月大連市公共衛(wèi)生臨床中心的90 例乙型肝炎肝硬化合并腎損傷患者的臨床資料，根據(jù)AKI 相關(guān)分期標(biāo)準(zhǔn)將其分為輕度組（AKI Ⅰ期，共40 例）和重度組（AKI Ⅱ期與Ⅲ期，共50 例）。同時收集同一時間段內(nèi)未合并腎損傷的40 例乙型肝炎肝硬化患者的臨床資料，將其作為對照組。輕度組中，男23 例，女17 例；年齡60～75 歲，平均（66.42±2.05）歲；肝硬化病程1～2年，平均（1.33±0.15）年。重度組中，男28 例，女22 例；年齡62～78歲，平均（67.18±2.16）歲；肝硬化病程0.5～2.0年，平均（1.34±0.27）年。對照組中，男25 例，女15 例；年齡60～77歲，平均（66.59±2.37）歲；肝硬化病程0.5～2.2年，平均（1.28±0.24）年。三組患者的性別、年齡以及肝硬化病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乙型肝炎肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②輕度組與重度組存在腎功能損害；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在酒精性肝炎、其他病毒性肝炎、藥物性肝損害或者肝吸蟲病等；②存在明確的泌尿系統(tǒng)或腎臟疾??；③存在心、肺、腎等器官功能衰竭等。

1.2 方法

留取患者新鮮尿液，離心后提取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法對患者尿L-FABP、IL-18 水平進(jìn)行檢測，準(zhǔn)備L-FABP 試劑盒、IL-18 試劑盒與待測物品。留取患者新鮮中段尿液，在離心半徑為10 cm 的離心機內(nèi)以3000 r/min 轉(zhuǎn)速離心處理15 min 后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿L-FABP、IL-18 含量，具體方法如下。試劑盒于室溫下復(fù)溫平衡30 min，并配置洗滌液，取充分的酶標(biāo)包被板固定，分別設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔、待測樣本孔，加入標(biāo)準(zhǔn)品50 μl、待測樣本10 μl+待測樣本稀釋液40 μl，另設(shè)空白對照孔；之后37℃恒溫箱進(jìn)行溫育，并洗板、加酶標(biāo)工作液，再次溫育、洗板后加入顯色劑，以空白對照孔校零，通過測定各孔吸光值確定最終含量。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較三組患者的尿L-FABP、IL-18 水平；②分析患者尿L-FABP、IL-18 水平與腎損傷程度的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者尿L-FABP、IL-18 水平的比較

重度組患者的尿L-FABP、IL-18 水平高于輕度組與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；輕度組患者的尿L-FABP、IL-18 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組患者尿L-FABP、IL-18 水平的比較（±s）

2.2 患者尿L-FABP、IL-18 水平與腎損傷程度的關(guān)系分析

Spearman 相關(guān)性分析顯示，乙型肝炎肝硬化患者的尿L-FABP、IL-18 水平與腎損傷程度呈正相關(guān)（P＜0.05）（表2）。

表2 患者尿L-FABP、IL-18 水平與腎損傷程度的關(guān)系分析

3 討論

乙型肝炎病毒是世界范圍性公共衛(wèi)生問題，可引起慢性肝病，病情繼續(xù)發(fā)展進(jìn)入失代償期時可發(fā)生腎損傷。腎臟作為維持機體穩(wěn)態(tài)的重要器官，其功能可隨著機體衰老而逐漸下降，故年齡是乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生腎損傷的一個重要因素；而肝硬化可造成機體血流動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生紊亂，導(dǎo)致機體有效血容量的降低，且血管升壓素分泌隨之增加，造成機體血鈉水平被稀釋，進(jìn)而對患者心肌負(fù)荷造成負(fù)擔(dān)，使循環(huán)血容量降低，腎臟血流量也因此降低，故低鈉血癥也是乙型肝炎病毒發(fā)生腎損傷的因素之一；肝硬化進(jìn)入失代償期后主要臨床表現(xiàn)之一為腹水，腹水量過大可引起腹內(nèi)壓的升高，而腹內(nèi)壓升高機制可對患者腎臟造成嚴(yán)重?fù)p傷，故腹水也為乙型肝炎患者發(fā)生腎損傷的危險因素之一；肝臟是排泄膽紅素的主要器官之一，乙型肝炎肝硬化患者對膽紅素的排泄功能下降，導(dǎo)致膽紅素水平升高形成結(jié)晶，并于腎小管上皮處沉積，影響腎小管功能，故膽紅素沉積也為乙型肝炎患者發(fā)生腎損傷的一個危險因素。乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生腎損傷后可導(dǎo)致腎衰竭的發(fā)生，其預(yù)后較差，且容易造成患者死亡，因此早期發(fā)現(xiàn)乙型肝炎肝硬化患者腎損傷程度，盡早予以相應(yīng)干預(yù)措施對于保護(hù)患者腎臟功能以及生命安全均具有重要意義。本研究主要分析乙型肝炎肝硬化患者尿L-FABP、IL-18 水平與腎損傷程度的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，三組患者的尿L-FABP、IL-18水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且輕度組與重度組患者的尿L-FABP、IL-18 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），重度組患者的尿L-FABP、IL-18 水平均高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Spearman 相關(guān)性分析顯示，乙型肝炎肝硬化患者的尿L-FABP、IL-18 水平與腎損傷程度呈正相關(guān)（P＜0.05）。分析其原因，L-FABP 為一項新發(fā)現(xiàn)的生化指標(biāo)，其主要表達(dá)于腎小管的上皮細(xì)胞，并在腎小管中參與游離脂肪酸的代謝，當(dāng)患者出現(xiàn)腎臟病變時，尿液中的L-FABP 濃度會隨之升高，這是L-FABP 水平可作為腎臟損傷早期診斷指標(biāo)的證據(jù)支持。潘俊娣等的研究顯示，發(fā)生腎損傷患者的L-FABP 水平隨著患者病程的延長而逐漸升高，且其水平變化出現(xiàn)時間較血肌酐變化出現(xiàn)時間更早，其研究結(jié)果也證實了本研究結(jié)論。IL-18 是一種由巨噬細(xì)胞生成和分泌的多功能促炎細(xì)胞因子，而腎臟為炎癥因子發(fā)揮最終效應(yīng)的靶器官，因此容易因IL-18 等炎癥因子水平過高而產(chǎn)生損傷。IL-18 可以直接在炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)中發(fā)揮作用，當(dāng)腎臟發(fā)生損傷后，腎小管內(nèi)合成分泌的IL-18 水平可明顯升高并進(jìn)入尿液。有研究結(jié)果顯示，乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生腎損傷后的IL-18 水平明顯升高，其開始升高時間點較早，有助于腎損傷的早期診斷；且患者發(fā)生腎損傷后，尿IL-18 水平也隨病程增加而逐漸升高，該研究結(jié)果也可證實本研究結(jié)論。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化患者在失代償期可發(fā)生腎臟損傷，L-FABP 作為參與游離脂肪酸代謝的腎小管分泌蛋白，IL-18 作為致腎臟損傷的相關(guān)蛋白，兩者水平均隨患者腎臟損傷嚴(yán)重程度加重而升高，故可作為臨床評估乙型肝炎肝硬化患者腎損傷程度的相關(guān)指標(biāo)。