時濤，張秀梅，牟凌霄，岳凌宇

山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）醫(yī)療保障學(xué)院，山東濟南 250117

提高統(tǒng)籌層次有利于提高醫(yī)療保障的公平和效率，也是深化醫(yī)療保障制度改革的發(fā)展要求。 2020 年2 月，中共中央國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出，要鞏固提高統(tǒng)籌層次，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進(jìn)省級統(tǒng)籌。近年來，山東省各市大力推進(jìn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，取得積極成效。 在基本醫(yī)療保險普遍由縣統(tǒng)籌提升到市級統(tǒng)籌的背景下，是否需要進(jìn)一步將統(tǒng)籌層次提升至省級層面以及應(yīng)以何種模式提升是進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革中需要回答的重要問題。

1 研究背景

醫(yī)療保障是減輕人們看病的負(fù)擔(dān)，增進(jìn)人們生活幸福度，維護社會和諧幸福的重大制度安排。 在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；窘y(tǒng)一后，急需完善基本醫(yī)療體系，完善過程中最關(guān)鍵的便是要推進(jìn)醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌[1]，隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，流動人口增加，對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求增加，異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越多，醫(yī)保在部分地區(qū)出現(xiàn)赤字，而有的地方存在結(jié)余，靠現(xiàn)行縣級統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌難以解決，目前全國范圍內(nèi)僅有海南、寧夏等少數(shù)省份實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，距離全部實現(xiàn)省級統(tǒng)籌還有一定難度，2003 年發(fā)布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（國辦發(fā)[2003]3 號）規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌；2009 年發(fā)布的 《關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2009]67 號），明確提出，各地要根據(jù)本地實際情況， 加快推進(jìn)提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次工作，到2011 年基本實現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌；《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障機制改革》提出，到2025 年，要基本完成籌資運營等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，要健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制，鞏固提高統(tǒng)籌層級[2]。 《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃》中提到要推動基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險的省級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌區(qū)域從縣市級上升到省級，這意味著百姓就醫(yī)的公平性大大提高、風(fēng)險共擔(dān)的能力大大增強[3]。

2 文獻(xiàn)綜述

通過中國知網(wǎng)CNKI 對醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)近幾年來國內(nèi)對于提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層級的研究成為熱點（圖1），這與我國目前人口流動性大、參保人數(shù)越來越多的現(xiàn)狀是分不開的， 通過回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前學(xué)術(shù)界對于醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌模式的研究主要集中在以下幾個方面：①從管理學(xué)角度研究政策現(xiàn)狀，分析實現(xiàn)醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌落地的政策基礎(chǔ)；②從經(jīng)濟學(xué)角度分析，提高統(tǒng)籌層級有利于加強風(fēng)險共擔(dān)的能力；③從社會學(xué)角度出發(fā)，研究提高統(tǒng)籌層級對于實現(xiàn)社會公平性的影響和可行性。

圖1 “醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌”文獻(xiàn)發(fā)文量趨勢圖

很多學(xué)者都對醫(yī)保基金的統(tǒng)籌模式有所論述和發(fā)展，盡管觀點各異，但都認(rèn)同提高醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層級的重要性，為適應(yīng)當(dāng)下的社會發(fā)展情況，推行醫(yī)療保險基金的省級統(tǒng)籌勢在必行。 朱鳳梅[4]中提到隨著大規(guī)模流動人口增加，市級統(tǒng)籌難以適應(yīng)該變化，急需通過省級統(tǒng)籌解決該問題，秦華[5]指出建立醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌是實現(xiàn)社會公平、優(yōu)化資源配置的必然要求。

何麗等[6]學(xué)者對市級統(tǒng)籌地市與省級統(tǒng)籌地市作比較提出，疾病風(fēng)險的調(diào)劑金模式省級統(tǒng)籌的可行性，有利于籌資的可持續(xù)性發(fā)展，付明衛(wèi)等[7]通過Probit 模型進(jìn)行影響因素分析，得出省級財力及區(qū)縣數(shù)對于省級統(tǒng)籌的影響不大，參保人數(shù)會在很大程度上對省級統(tǒng)籌產(chǎn)生影響，高健等[8]分析德國在提高統(tǒng)籌層級上的經(jīng)驗，德國的morbi-RSA 機制可以有效解決目前中國在基金收支方面存在的問題， 對中國推進(jìn)省級統(tǒng)籌具有指導(dǎo)意義，徐曉敏[9]通過對不同統(tǒng)籌層級下居民的滿意度調(diào)查，得出結(jié)論在統(tǒng)籌層級高的地方，百姓的滿意度更高。

3 現(xiàn)狀分析

3.1 統(tǒng)籌層級低

根據(jù)筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，我國的近年城鄉(xiāng)居民基本職業(yè)醫(yī)療保險及企業(yè)職工基本居民醫(yī)療保險救助兩項醫(yī)療制度的單一統(tǒng)籌工作層級多部分為市級單一統(tǒng)籌，其中居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌的省份占比達(dá)到了78%[10]，結(jié)合著中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)可知從我國居民的參保率逐年提高，參保個人的總體數(shù)量在各方面不斷有所增加，城鎮(zhèn)居民和企業(yè)職工基本居民醫(yī)療保險救助基金的全年累計醫(yī)保結(jié)余也在逐年增加，面對著不斷增加的參保人數(shù)和不斷龐大的基金數(shù)額，市級統(tǒng)籌已無法滿足醫(yī)?；鸸芾淼男枰ú粩嘤兴幤愤M(jìn)入國家醫(yī)保目錄，醫(yī)保基金的影響力也在不斷地提升，面對龐大的基金池，低層級的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌碎片化嚴(yán)重，在基金管理上存在諸多不足，管理成本高且存在風(fēng)險。

3.2 共濟能力弱

縣級統(tǒng)籌或市級統(tǒng)籌人數(shù)少，基金總量有限，醫(yī)保基金抵御風(fēng)險的能力差，“大數(shù)法則” 效用無法發(fā)揮[11]，好的醫(yī)療資源多集中在大城市，人們生活水平提高對醫(yī)療資源優(yōu)質(zhì)化追求增多，包括近年來我國老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，給醫(yī)?；鹪黾恿素?fù)擔(dān)，有的地區(qū)在醫(yī)?；鸫嬖谟?，而有的地區(qū)醫(yī)?；饏s出現(xiàn)了虧空，醫(yī)?；痣y以調(diào)控，這樣的問題便是統(tǒng)籌層級低、共濟能力弱導(dǎo)致無法高效地調(diào)控醫(yī)保基金，實現(xiàn)高層級統(tǒng)籌勢在必行。

3.3 醫(yī)?；鹗褂眯实?/h3>

根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)分析情況可以明顯發(fā)現(xiàn)， 從2009—2018年城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險的累計結(jié)余在不斷增多，基金的使用效率上不高，近些年來由于外出務(wù)工人員增多，流動人口不斷增加，異地就醫(yī)人員越來越多，人們關(guān)于異地就醫(yī)結(jié)算的問題和訴求也明顯增多，高效利用醫(yī)保基金，實現(xiàn)高層級統(tǒng)籌可有效安排醫(yī)保積極利用，同時，基金使用率低也很難保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[12]，在很大程度上導(dǎo)致人們“看病難，看病貴”的現(xiàn)象出現(xiàn)。

4 可行性分析

4.1 政策支持

近年來，國家發(fā)布多個政策文件要求加快推進(jìn)醫(yī)?；鸬氖〖壗y(tǒng)籌，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障機制改革的意見》等多個文件中提到要加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌，從這些政策文件中可以深刻體會到目前國家對于推進(jìn)醫(yī)?；鹛岣呓y(tǒng)籌層級的支持，各地市也在積極探索提高統(tǒng)籌層級的可行方案， 例如海南省自2020 年就率先在全國使醫(yī)?；鹑〗y(tǒng)收統(tǒng)支， 確定了統(tǒng)一基金收支管理，統(tǒng)一基金預(yù)決算管理，統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機制，統(tǒng)一集中信息系統(tǒng)，統(tǒng)一城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇政策，統(tǒng)一基金收繳、核算、撥付等經(jīng)辦服務(wù)的“六統(tǒng)一”管理模式，有效加強了醫(yī)?；鸹ブ矟⒌钟L(fēng)險的能力，為規(guī)范全國的基本醫(yī)保保險基金收支管理工作提供了良好典范。

4.2 理論知識支持

多位學(xué)者先后開展了相關(guān)課題研究,并對省級醫(yī)保保險基金、省級保險統(tǒng)籌基金進(jìn)行了可行性預(yù)估評價標(biāo)準(zhǔn)體系研究構(gòu)建，如劉宇熹等[13]以廣東省為例從公平性、效率性、籌資能力、籌資可持續(xù)性四方面對廣東省開展醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌進(jìn)行可行性分析，認(rèn)為可有效提高工作效率。 劉宇[14]從文章醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌運行機制建設(shè)路徑研究中針對推進(jìn)醫(yī)?；鸬氖〖壗y(tǒng)籌作出分析并提出政策建議， 這些研究運用數(shù)據(jù)分析等方法，從理論層面上為提高醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層級提供理論支撐。

4.3 社會需求

我國的參保人數(shù)不斷提升，參保人數(shù)的提升給醫(yī)?；鸸芾硖岢隽烁叩男枨?，并且近年來越來越多的人關(guān)注異地就醫(yī)結(jié)算問題，如今較低的統(tǒng)籌模式給異地就醫(yī)人群帶來諸多不便， 限制了就業(yè)人員的有效流動[15]，提高統(tǒng)籌層級可高效管理資金降低了管理成本，同時也方便了人們的異地就醫(yī)。同時各地市的經(jīng)濟都在有條不紊地發(fā)展，2020 年我國完成了全面建設(shè)小康社會的目標(biāo)，城市化水平越來越高，有了經(jīng)濟基礎(chǔ)的支持，更加有利醫(yī)?；鹛嵘y(tǒng)籌層級強大保障水平。

4.4 現(xiàn)行優(yōu)勢

以海南省為例， 海南省在全國范圍內(nèi)率先于2020年1 月1 日起實現(xiàn)醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌，實現(xiàn)了全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基金、 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的統(tǒng)收統(tǒng)支管理，以“六統(tǒng)一”的模式進(jìn)行基金管理統(tǒng)籌，達(dá)到了很好的效果，樹立起標(biāo)桿，寧夏自2015 年7 月起，實施門診大病自治區(qū)級統(tǒng)籌[16]，從它的實踐推行上來看，在增進(jìn)參保人員的待遇公平方面、提高醫(yī)療資源的利用效率方面起到了很好的作用，得益于其基金高層級的統(tǒng)籌模式及統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，有效提高了保障水平，獲得了較好的反響。 天津市也建立了省級統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，為了達(dá)成城鄉(xiāng)一體化的目標(biāo)，推動醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌的落地是天津市最好的選擇， 有效提高了抗風(fēng)險能力，促進(jìn)了公平性[17]，從目前推行省級統(tǒng)籌的地區(qū)來看，省級統(tǒng)籌有效地擴大了基金池，提高了當(dāng)?shù)胤烙L(fēng)險的能力，保障了公平性，便捷了群眾的看病需求。

5 政策建議

5.1 明確各層級職責(zé)，確立激勵機制

明確各層級機構(gòu)職責(zé)是保證改革質(zhì)量的關(guān)鍵步驟，尤其是在縣區(qū)數(shù)多的地區(qū)，各縣區(qū)之間的經(jīng)濟發(fā)展水平并不相近，不同的地區(qū)在主動參與省級統(tǒng)籌的積極性上也不一樣，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌在基金收支方面的管理上存在更大的難度，對于縣市級政府，在實現(xiàn)省級統(tǒng)籌之后，它們的財政收入上交省級機構(gòu)，使得它們在財力支配上能力減弱[18]，此時容易出現(xiàn)道德風(fēng)險問題，選擇垂直管理的模式明確各層級機構(gòu)的職責(zé)，確立激勵機制，可有效提高工作效率，避免道德風(fēng)險的存在，省級統(tǒng)籌要做好科學(xué)的基金預(yù)決算管理，保證基金的收支平衡，實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)。

5.2 加強平臺信息建設(shè)工作，注重基金監(jiān)管

省級統(tǒng)籌后，全省的醫(yī)?；饘崿F(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支，基金池大大擴大，面對如此龐大的基金池，道德風(fēng)險也在不斷增加，要做好有效管理極為重要，在這個互聯(lián)網(wǎng)的時代，可以建立一個可以有效監(jiān)管基金的信息平臺，實現(xiàn)全省的聯(lián)網(wǎng)管理[19]。 以一個統(tǒng)一的管理平臺對全省的信息進(jìn)行收集管理， 通過信息平臺對醫(yī)保基金的收支、使用加強監(jiān)管力度，方便百姓異地就醫(yī)結(jié)算等問題，全面提升管理水平和監(jiān)管力度，有效防范風(fēng)險事件，確保基金的運行安全。

5.3 逐步推進(jìn)省級統(tǒng)籌落地

制訂一套有效評價指標(biāo)，根據(jù)影響省級統(tǒng)籌的因素對各地市進(jìn)行評估，先從條件成熟地市開始推動省級統(tǒng)籌政策落地，積極借鑒海南、天津等成功實現(xiàn)省級統(tǒng)籌地市的經(jīng)驗，按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路推進(jìn)，經(jīng)過試行后，然后逐步全面實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，經(jīng)過不斷地完善制度和管理機制，逐步推進(jìn)省級統(tǒng)籌制度的落地。