程小榮，廖礎(chǔ)欣，王桂鳳，劉銳鋒

中山市人民醫(yī)院藥學部，廣東中山 528403

《處方管理辦法》明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)需要執(zhí)行“處方點評制度”，對臨床處方質(zhì)量開展動態(tài)檢測，并實施登記制度[1]。 《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》進一步明確臨床藥師作為處方審核第一責任人的制度[2-3]。隨著國家對處方管理的規(guī)范，處方審核效果明顯提高。但在實際工作中，要對每張?zhí)幏竭M行審核，在對問題處方進行點評需要大量的精力和時間，如何快速、準確地完成處方評價成為醫(yī)療機構(gòu)所面臨的難題之一[4-5]。 作為三甲醫(yī)院，中山市人民醫(yī)院每天會產(chǎn)生大量處方，為能夠高效地提高處方質(zhì)量，本院應(yīng)用處方審核系統(tǒng)，并抽取2020 年4 月—2022年3 月處方簽審核系統(tǒng)門診處方，對比處方審核系統(tǒng)應(yīng)用前、應(yīng)用早期和應(yīng)用后期的相關(guān)數(shù)據(jù)。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年3 月處方簽審核系統(tǒng)應(yīng)用前門診處方19 558 份為對照組，選取2021 年4—9月處方簽審核系統(tǒng)應(yīng)用初期門診處方20 259 份為研究A 組， 選取2021 年10 月—2022 年3 月處方簽審核系統(tǒng)應(yīng)用后期門診處方20 164 份為研究B 組。 在研究期間，共計涉及門診醫(yī)師82 名，其中男53 名，女29 名，年齡30~62 歲，平均（49.74±4.83）歲。

1.2 方法

在2021 年4 月前， 本院采用的是常規(guī)處方簽審核管理措施，即在門診醫(yī)師開具處方后，由藥房工作人員對處方簽進行審核，核對無誤后再發(fā)藥。自2021 年4 月起，本院開始應(yīng)用門診處方簽審核系統(tǒng)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立處方簽審核管理小組 根據(jù) 《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 設(shè)計《處方簽前置審核工作實施方案》， 成立由藥師、 醫(yī)師聯(lián)合參與的處方簽審核管理小組，小組成員分工明確，密切配合，確保門診處方審核規(guī)范、有序。

1.2.2 審方系統(tǒng)流程 ①系統(tǒng)概念[6]。 本院采用臨床用藥決策支持軟件藥師審方干預(yù)系統(tǒng)，該系統(tǒng)基于合理用藥系統(tǒng)知識庫制訂相關(guān)的審核規(guī)則，并在系統(tǒng)內(nèi)置1 600+的審核規(guī)則，31 個相關(guān)審查項目，該系統(tǒng)可通過升級更新來優(yōu)化審核規(guī)則。

②審方流程[7]。門診處方簽審核系統(tǒng)依據(jù)《處方管理辦法》所設(shè)計建立，系統(tǒng)篩選超常規(guī)處方，在門診醫(yī)師客戶端根據(jù)不合理級別彈出相應(yīng)警示窗口，提醒醫(yī)師重新審核處方，待醫(yī)師確認無誤后再次提交。 當提交的處方仍然涉及到慎用或禁忌級別的問題，且醫(yī)師不再修改而再次提交，處方將被攔截并發(fā)出警告，將超常規(guī)處方簽推送給相關(guān)藥師，藥師通過人機對話的方式對超常規(guī)處方的合理性和關(guān)注度進行評價。人工審核無誤的處方簽將自動進入到收費環(huán)節(jié)，而未能通過人工審核的處方簽則會被退回醫(yī)師處，對這類處方由資深藥師和資深醫(yī)師對處方中涉及的問題進行討論， 提出合理的給藥建議，即處方點評。

③規(guī)則流程修訂[8]。 處方簽管理服務(wù)中心根據(jù)問題類型、藥品信息等，將審核有問題的處方簽進行分類。 A類：此類問題屬于規(guī)則庫自身問題；B 類：處方簽涉及到重點監(jiān)控藥品，或存在藥物用法用量錯誤、超適應(yīng)證用藥等問題；C 類： 針對臨床科室利用率較低的部分治療性藥物的相關(guān)問題；D 類： 臨床科室應(yīng)用頻率較高的治療性藥品問題。

A 類和B 類問題發(fā)生后，由處方簽審核管理小組填寫《處方簽審核規(guī)則修訂備案表》，將其提交給醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部和藥學部進行備案處理，并對系統(tǒng)規(guī)則庫進行更新處理。 C 類D 類問題在需要處方簽審核管理小組填寫《處方簽審核問題溝通反饋表》，在征求臨床科室意見并與之達成共識后，將提議上交給醫(yī)務(wù)部和藥學部進行備案，再將規(guī)則庫更新。 如難以及時達成共識則需要向醫(yī)院的藥事管理委員會提交相關(guān)說明材料，經(jīng)相關(guān)人員討論后再對規(guī)則進行更新修訂。

1.3 觀察指標

對比3 組處方簽不合理率、 處方中不合理問題類型，同時調(diào)查3 個時期醫(yī)師對處方審核系統(tǒng)的滿意度，滿意度情況賦分為0~100 分，分值越高說明滿意度越高[9]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組門診處方簽不合理率分析

對照組處方簽不合理率為11.92%（2 331/19 558），研究A 組處方簽審核不合理率為1.22%(247/20 259)，研究B 組處方簽審核不合理率為0.81%(163/20 164)。與對照組相比， 研究A 組和研究B 組處方簽不合理率明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與研究A 組相比，雖然研究B 組的處方簽不合理率有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.038，P＞0.05）。

2.2 3 組處方簽不合理類型分析

處方簽審核系統(tǒng)運行后，門診處方簽不合理類型較建立前有著明顯的變化，其中變化最為明顯的處方上臨床診斷書寫不規(guī)范， 其次為不良藥物相互作用和用法、給藥劑量不適宜，其中不良藥物相互作用和用法、給藥劑量不適宜問題占處方不合理比例明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 處方簽審核系統(tǒng)建立前后處方簽不合理類型對比

2.3 3 組醫(yī)師滿意度分析

與對照組相比， 研究A 組和B 組醫(yī)師對處方審核系統(tǒng)的滿意度明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 處方簽審核系統(tǒng)建立前后醫(yī)師滿意度對比[（）,%]

表2 處方簽審核系統(tǒng)建立前后醫(yī)師滿意度對比[（）,%]

注：與對照組相比，*P＜0.05；與研究A 組相比，#P＜0.05

項目對照組（n=82）研究A 組（n=82）研究B 組（n=82）審核效率審核準確率反饋處理效率74.48±11.29 78.44±8.36 72.56±8.53（86.38±10.31）*（90.74±8.11）*（88.74±6.04）*（95.86±8.56）*#（97.29±6.39）*#（94.22±6.67）*#

3 討論

國家高度重視用藥安全問題， 出臺了相應(yīng)的法規(guī)，明確規(guī)定藥師需要對處方用藥合理性進行審核[10-11]。 對處方審核的常規(guī)方法是采用每月抽檢和處方簽點評的形式，雖然具有一定效果，但該方法的滯后性導致門診患者用藥安全難以得到及時保障[12]。 隨著醫(yī)療機構(gòu)信息化的全面推進，臨床處方審核系統(tǒng)的研發(fā)和應(yīng)用為提高處方簽審核效果奠定基礎(chǔ)[13]。

處方審核軟件多是根據(jù)藥典、藥品說明書、專業(yè)文獻等作為依據(jù)來開發(fā)自己的知識庫， 通過調(diào)取相關(guān)信息，利用設(shè)計好的系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行處理，審核處方的合理性[14]。 審查過程目前以機器審核結(jié)合人工審核的模式為主， 系統(tǒng)會先將相關(guān)處方數(shù)據(jù)根據(jù)規(guī)則進行篩查，將結(jié)果以警示方式反饋給醫(yī)師。這類軟件的內(nèi)容雖然略有不同，但基本接近，多難以滿足用戶個性化的需求[14]。 因此本院利用自身積累的用藥審核和處方簽點評經(jīng)驗，依托數(shù)字化平臺，建立更加符合本院實際情況的處方簽審核系統(tǒng)。

處方簽審核系統(tǒng)的開發(fā)需要注意以下幾點。①利用合理用藥軟件的知識庫作為處方審核的基礎(chǔ)。大型醫(yī)院需要處理大量的處方，僅依靠人工對處方進行審核是難以完成的[10]。 因此，要在合理用藥軟件知識庫的平臺上構(gòu)建完善的處方審核功能，以便于有效提高處方審核效率。 醫(yī)生將處方提交給系統(tǒng)后，合理用藥軟件會通過搜索自身知識庫和臨床藥師更新的規(guī)則， 對處方進行審核，審核內(nèi)容包括藥物的相互作用、給藥途徑、給藥劑量、重復成分、配伍禁忌、適應(yīng)證等。 當處方觸發(fā)高干預(yù)等級后，系統(tǒng)會立即彈出警示信號，要求醫(yī)師對處方重新修改才可以保持。 處方在處方低等級干預(yù)時，如果醫(yī)師強行保存處方，系統(tǒng)將對干預(yù)等級、干預(yù)信息進行記錄，并在藥房藥師審方時重點提示，警示藥師對該處方重點審核。 通過合理用藥軟件的事前干預(yù)，審核藥師可以將更多的精力集中在觸發(fā)干預(yù)的有待“商榷”的處方上，從而提高審核效率。

②結(jié)構(gòu)化、標準化地提供處方審核所需信息。 處方簽的審核需要醫(yī)師、藥師查閱患者的病歷、檢驗信息、影像信息和病理報告等， 對處方用藥合理性進行評估，同時還要兼顧評估處方的費用問題，因此處方審核內(nèi)容就較為繁雜[15]。 針對這些問題，本院處方審核系統(tǒng)在展示界面上不僅詳細顯示藥物相關(guān)信息，也提供患者病癥與檢查信息及患者7 d 內(nèi)的發(fā)藥記錄、臨時醫(yī)囑、配置藥房的醫(yī)囑等信息。

③處方審核藥師與臨床醫(yī)師的信息互動。當處方審核系統(tǒng)認為醫(yī)囑不合格，藥師可選擇“不通過”并填寫退回原因點擊退回，此時該處方簽暫停執(zhí)行[15]。 醫(yī)師在接收到退回處方后， 可根據(jù)審核意見對處方進行再處理。系統(tǒng)會將修改后的處方用不一樣的顏色顯示在處方審核界面，處方審核藥師通過后才能進入到下一步。

處方簽審核系統(tǒng)也存在一些問題： ①假陰性問題。即實際用藥不合理但處方審核系統(tǒng)卻未能及時篩查出來的情況。針對這個情況，應(yīng)加強藥師對處方的點評，并根據(jù)點評結(jié)果優(yōu)化處方審核規(guī)則庫；還應(yīng)加強對新藥信息的收集和整理，及時更新軟件，使系統(tǒng)得到優(yōu)化。②無效警示過多。 這種情況是常見的一個問題，極易導致醫(yī)師彈框提醒疲勞，進而遺漏重要的提醒信息。 針對這個問題要注意在無效警示與必要的用藥提醒間找到平衡。在審方過程中，藥物禁忌證、藥物相互作用、超適應(yīng)證用藥等類型問題更加容易觸發(fā)無效警示，可采取下列改進措施：及時更新規(guī)則，加強超說明書用藥備案，增加藥物適應(yīng)證，降低超適應(yīng)證問題的警示；將藥物禁忌證及藥物相互作用類型的問題進行分級管理，并提高系統(tǒng)警示級別，減少低級別問題的警示。

綜上所述，處方簽審核系統(tǒng)的建立能夠有效降低不合理處方率，提高門診處方質(zhì)量和臨床用藥安全，對保證患者的用藥安全具有重要的推動作用。