程小榮，廖礎(chǔ)欣，王桂鳳，劉銳鋒

中山市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東中山 528403

《處方管理辦法》明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要執(zhí)行“處方點(diǎn)評(píng)制度”，對(duì)臨床處方質(zhì)量開展動(dòng)態(tài)檢測(cè)，并實(shí)施登記制度[1]。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》進(jìn)一步明確臨床藥師作為處方審核第一責(zé)任人的制度[2-3]。隨著國(guó)家對(duì)處方管理的規(guī)范，處方審核效果明顯提高。但在實(shí)際工作中，要對(duì)每張?zhí)幏竭M(jìn)行審核，在對(duì)問題處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)需要大量的精力和時(shí)間，如何快速、準(zhǔn)確地完成處方評(píng)價(jià)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的難題之一[4-5]。 作為三甲醫(yī)院，中山市人民醫(yī)院每天會(huì)產(chǎn)生大量處方，為能夠高效地提高處方質(zhì)量，本院應(yīng)用處方審核系統(tǒng)，并抽取2020 年4 月—2022年3 月處方簽審核系統(tǒng)門診處方，對(duì)比處方審核系統(tǒng)應(yīng)用前、應(yīng)用早期和應(yīng)用后期的相關(guān)數(shù)據(jù)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年3 月處方簽審核系統(tǒng)應(yīng)用前門診處方19 558 份為對(duì)照組，選取2021 年4—9月處方簽審核系統(tǒng)應(yīng)用初期門診處方20 259 份為研究A 組， 選取2021 年10 月—2022 年3 月處方簽審核系統(tǒng)應(yīng)用后期門診處方20 164 份為研究B 組。 在研究期間，共計(jì)涉及門診醫(yī)師82 名，其中男53 名，女29 名，年齡30~62 歲，平均（49.74±4.83）歲。

1.2 方法

在2021 年4 月前， 本院采用的是常規(guī)處方簽審核管理措施，即在門診醫(yī)師開具處方后，由藥房工作人員對(duì)處方簽進(jìn)行審核，核對(duì)無誤后再發(fā)藥。自2021 年4 月起，本院開始應(yīng)用門診處方簽審核系統(tǒng)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立處方簽審核管理小組 根據(jù) 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》 設(shè)計(jì)《處方簽前置審核工作實(shí)施方案》， 成立由藥師、 醫(yī)師聯(lián)合參與的處方簽審核管理小組，小組成員分工明確，密切配合，確保門診處方審核規(guī)范、有序。

1.2.2 審方系統(tǒng)流程 ①系統(tǒng)概念[6]。 本院采用臨床用藥決策支持軟件藥師審方干預(yù)系統(tǒng)，該系統(tǒng)基于合理用藥系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)制訂相關(guān)的審核規(guī)則，并在系統(tǒng)內(nèi)置1 600+的審核規(guī)則，31 個(gè)相關(guān)審查項(xiàng)目，該系統(tǒng)可通過升級(jí)更新來優(yōu)化審核規(guī)則。

②審方流程[7]。門診處方簽審核系統(tǒng)依據(jù)《處方管理辦法》所設(shè)計(jì)建立，系統(tǒng)篩選超常規(guī)處方，在門診醫(yī)師客戶端根據(jù)不合理級(jí)別彈出相應(yīng)警示窗口，提醒醫(yī)師重新審核處方，待醫(yī)師確認(rèn)無誤后再次提交。 當(dāng)提交的處方仍然涉及到慎用或禁忌級(jí)別的問題，且醫(yī)師不再修改而再次提交，處方將被攔截并發(fā)出警告，將超常規(guī)處方簽推送給相關(guān)藥師，藥師通過人機(jī)對(duì)話的方式對(duì)超常規(guī)處方的合理性和關(guān)注度進(jìn)行評(píng)價(jià)。人工審核無誤的處方簽將自動(dòng)進(jìn)入到收費(fèi)環(huán)節(jié)，而未能通過人工審核的處方簽則會(huì)被退回醫(yī)師處，對(duì)這類處方由資深藥師和資深醫(yī)師對(duì)處方中涉及的問題進(jìn)行討論， 提出合理的給藥建議，即處方點(diǎn)評(píng)。

③規(guī)則流程修訂[8]。 處方簽管理服務(wù)中心根據(jù)問題類型、藥品信息等，將審核有問題的處方簽進(jìn)行分類。 A類：此類問題屬于規(guī)則庫(kù)自身問題；B 類：處方簽涉及到重點(diǎn)監(jiān)控藥品，或存在藥物用法用量錯(cuò)誤、超適應(yīng)證用藥等問題；C 類： 針對(duì)臨床科室利用率較低的部分治療性藥物的相關(guān)問題；D 類： 臨床科室應(yīng)用頻率較高的治療性藥品問題。

A 類和B 類問題發(fā)生后，由處方簽審核管理小組填寫《處方簽審核規(guī)則修訂備案表》，將其提交給醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部和藥學(xué)部進(jìn)行備案處理，并對(duì)系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)進(jìn)行更新處理。 C 類D 類問題在需要處方簽審核管理小組填寫《處方簽審核問題溝通反饋表》，在征求臨床科室意見并與之達(dá)成共識(shí)后，將提議上交給醫(yī)務(wù)部和藥學(xué)部進(jìn)行備案，再將規(guī)則庫(kù)更新。 如難以及時(shí)達(dá)成共識(shí)則需要向醫(yī)院的藥事管理委員會(huì)提交相關(guān)說明材料，經(jīng)相關(guān)人員討論后再對(duì)規(guī)則進(jìn)行更新修訂。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比3 組處方簽不合理率、 處方中不合理問題類型，同時(shí)調(diào)查3 個(gè)時(shí)期醫(yī)師對(duì)處方審核系統(tǒng)的滿意度，滿意度情況賦分為0~100 分，分值越高說明滿意度越高[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組門診處方簽不合理率分析

對(duì)照組處方簽不合理率為11.92%（2 331/19 558），研究A 組處方簽審核不合理率為1.22%(247/20 259)，研究B 組處方簽審核不合理率為0.81%(163/20 164)。與對(duì)照組相比， 研究A 組和研究B 組處方簽不合理率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與研究A 組相比，雖然研究B 組的處方簽不合理率有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.038，P＞0.05）。

2.2 3 組處方簽不合理類型分析

處方簽審核系統(tǒng)運(yùn)行后，門診處方簽不合理類型較建立前有著明顯的變化，其中變化最為明顯的處方上臨床診斷書寫不規(guī)范， 其次為不良藥物相互作用和用法、給藥劑量不適宜，其中不良藥物相互作用和用法、給藥劑量不適宜問題占處方不合理比例明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 處方簽審核系統(tǒng)建立前后處方簽不合理類型對(duì)比

2.3 3 組醫(yī)師滿意度分析

與對(duì)照組相比， 研究A 組和B 組醫(yī)師對(duì)處方審核系統(tǒng)的滿意度明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 處方簽審核系統(tǒng)建立前后醫(yī)師滿意度對(duì)比[（）,%]

表2 處方簽審核系統(tǒng)建立前后醫(yī)師滿意度對(duì)比[（）,%]

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與研究A 組相比，#P＜0.05

項(xiàng)目對(duì)照組（n=82）研究A 組（n=82）研究B 組（n=82）審核效率審核準(zhǔn)確率反饋處理效率74.48±11.29 78.44±8.36 72.56±8.53（86.38±10.31）*（90.74±8.11）*（88.74±6.04）*（95.86±8.56）*#（97.29±6.39）*#（94.22±6.67）*#

3 討論

國(guó)家高度重視用藥安全問題， 出臺(tái)了相應(yīng)的法規(guī)，明確規(guī)定藥師需要對(duì)處方用藥合理性進(jìn)行審核[10-11]。 對(duì)處方審核的常規(guī)方法是采用每月抽檢和處方簽點(diǎn)評(píng)的形式，雖然具有一定效果，但該方法的滯后性導(dǎo)致門診患者用藥安全難以得到及時(shí)保障[12]。 隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化的全面推進(jìn)，臨床處方審核系統(tǒng)的研發(fā)和應(yīng)用為提高處方簽審核效果奠定基礎(chǔ)[13]。

處方審核軟件多是根據(jù)藥典、藥品說明書、專業(yè)文獻(xiàn)等作為依據(jù)來開發(fā)自己的知識(shí)庫(kù)， 通過調(diào)取相關(guān)信息，利用設(shè)計(jì)好的系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，審核處方的合理性[14]。 審查過程目前以機(jī)器審核結(jié)合人工審核的模式為主， 系統(tǒng)會(huì)先將相關(guān)處方數(shù)據(jù)根據(jù)規(guī)則進(jìn)行篩查，將結(jié)果以警示方式反饋給醫(yī)師。這類軟件的內(nèi)容雖然略有不同，但基本接近，多難以滿足用戶個(gè)性化的需求[14]。 因此本院利用自身積累的用藥審核和處方簽點(diǎn)評(píng)經(jīng)驗(yàn)，依托數(shù)字化平臺(tái)，建立更加符合本院實(shí)際情況的處方簽審核系統(tǒng)。

處方簽審核系統(tǒng)的開發(fā)需要注意以下幾點(diǎn)。①利用合理用藥軟件的知識(shí)庫(kù)作為處方審核的基礎(chǔ)。大型醫(yī)院需要處理大量的處方，僅依靠人工對(duì)處方進(jìn)行審核是難以完成的[10]。 因此，要在合理用藥軟件知識(shí)庫(kù)的平臺(tái)上構(gòu)建完善的處方審核功能，以便于有效提高處方審核效率。 醫(yī)生將處方提交給系統(tǒng)后，合理用藥軟件會(huì)通過搜索自身知識(shí)庫(kù)和臨床藥師更新的規(guī)則， 對(duì)處方進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括藥物的相互作用、給藥途徑、給藥劑量、重復(fù)成分、配伍禁忌、適應(yīng)證等。 當(dāng)處方觸發(fā)高干預(yù)等級(jí)后，系統(tǒng)會(huì)立即彈出警示信號(hào)，要求醫(yī)師對(duì)處方重新修改才可以保持。 處方在處方低等級(jí)干預(yù)時(shí)，如果醫(yī)師強(qiáng)行保存處方，系統(tǒng)將對(duì)干預(yù)等級(jí)、干預(yù)信息進(jìn)行記錄，并在藥房藥師審方時(shí)重點(diǎn)提示，警示藥師對(duì)該處方重點(diǎn)審核。 通過合理用藥軟件的事前干預(yù)，審核藥師可以將更多的精力集中在觸發(fā)干預(yù)的有待“商榷”的處方上，從而提高審核效率。

②結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化地提供處方審核所需信息。 處方簽的審核需要醫(yī)師、藥師查閱患者的病歷、檢驗(yàn)信息、影像信息和病理報(bào)告等， 對(duì)處方用藥合理性進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)還要兼顧評(píng)估處方的費(fèi)用問題，因此處方審核內(nèi)容就較為繁雜[15]。 針對(duì)這些問題，本院處方審核系統(tǒng)在展示界面上不僅詳細(xì)顯示藥物相關(guān)信息，也提供患者病癥與檢查信息及患者7 d 內(nèi)的發(fā)藥記錄、臨時(shí)醫(yī)囑、配置藥房的醫(yī)囑等信息。

③處方審核藥師與臨床醫(yī)師的信息互動(dòng)。當(dāng)處方審核系統(tǒng)認(rèn)為醫(yī)囑不合格，藥師可選擇“不通過”并填寫退回原因點(diǎn)擊退回，此時(shí)該處方簽暫停執(zhí)行[15]。 醫(yī)師在接收到退回處方后， 可根據(jù)審核意見對(duì)處方進(jìn)行再處理。系統(tǒng)會(huì)將修改后的處方用不一樣的顏色顯示在處方審核界面，處方審核藥師通過后才能進(jìn)入到下一步。

處方簽審核系統(tǒng)也存在一些問題： ①假陰性問題。即實(shí)際用藥不合理但處方審核系統(tǒng)卻未能及時(shí)篩查出來的情況。針對(duì)這個(gè)情況，應(yīng)加強(qiáng)藥師對(duì)處方的點(diǎn)評(píng)，并根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果優(yōu)化處方審核規(guī)則庫(kù)；還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新藥信息的收集和整理，及時(shí)更新軟件，使系統(tǒng)得到優(yōu)化。②無效警示過多。 這種情況是常見的一個(gè)問題，極易導(dǎo)致醫(yī)師彈框提醒疲勞，進(jìn)而遺漏重要的提醒信息。 針對(duì)這個(gè)問題要注意在無效警示與必要的用藥提醒間找到平衡。在審方過程中，藥物禁忌證、藥物相互作用、超適應(yīng)證用藥等類型問題更加容易觸發(fā)無效警示，可采取下列改進(jìn)措施：及時(shí)更新規(guī)則，加強(qiáng)超說明書用藥備案，增加藥物適應(yīng)證，降低超適應(yīng)證問題的警示；將藥物禁忌證及藥物相互作用類型的問題進(jìn)行分級(jí)管理，并提高系統(tǒng)警示級(jí)別，減少低級(jí)別問題的警示。

綜上所述，處方簽審核系統(tǒng)的建立能夠有效降低不合理處方率，提高門診處方質(zhì)量和臨床用藥安全，對(duì)保證患者的用藥安全具有重要的推動(dòng)作用。