董燕，王麗華，沈冬梅，唐玉新

鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224100

高頻電刀切割、凝血快、可有效減少手術(shù)時間和患者失血量，在外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[1]。但由于高頻電刀使用時直接作用于人體，頻率高、有效面積小、電流密度大，很容易造成患者機體損傷[2]。 因此，高頻電刀的使用安全關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者的生命安全[3]。 2018 年8月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《高頻電刀安全管理》以保證高頻電刀使用的安全，甚至有醫(yī)療評價機構(gòu)將高頻電刀電灼傷發(fā)生例數(shù)納入手術(shù)室護理?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)， 這些均標(biāo)志著我國對高頻電刀的安全管理的重視。然而目前國內(nèi)對高頻電刀安全使用的研究大多數(shù)仍處于完善培訓(xùn)制度與維護保養(yǎng)階段，尚未建立一套完整的使用安全評價指標(biāo)體系。 本研究參考國家有關(guān)高頻電刀的使用規(guī)范和已發(fā)表的高頻電刀安全使用的文獻(xiàn)，構(gòu)建了手術(shù)室高頻電刀使用安全評價指標(biāo)體系，主要目的是為高頻電刀的安全使用提供科學(xué)合理有效的評價工具。

1 研究方法

1.1 成立課題小組

小組成員共計7 名， 具有副主任護師職稱共3 名（其中2 名為護理碩士學(xué)位），主管護師3 名（其中1 名為護理碩士學(xué)位）和醫(yī)療設(shè)備科高級工程師1 名，其中有6 名為省級以上手術(shù)室?？谱o士。小組成員日常主要查詢相關(guān)文獻(xiàn)，遴選專家，對咨詢表進(jìn)行發(fā)放、收回、匯總并分析問卷，統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)、整理專家建議。

1.2 形成咨詢問卷

參照2018 年WS/T602—2018 高頻電刀安全管理[4]，運用層次分析法初步構(gòu)建了手術(shù)室高頻電刀使用安全評價指標(biāo)體系。 該體系將高頻電刀使用安全中的人員安全、設(shè)備安全、環(huán)境安全和管理安全4 個指標(biāo)定為一級指標(biāo)；將患者因素、使用人因素、主機因素、附件因素、對環(huán)境要求、對環(huán)境影響、組織管理、管理職責(zé)和管理制度9 個指標(biāo)定為二級指標(biāo)。參考WS/T602—2018 高頻電刀安全管理的條目和相關(guān)文獻(xiàn)構(gòu)建了51 個三級指標(biāo)，即措施層。 根據(jù)研究內(nèi)容和研究目的，設(shè)計的問卷主要分為4 個部分，第1 部分為卷首語，說明了研究目的、研究內(nèi)容、填表說明及要求等；第2 部分為專家基本信息表，包括年齡、工齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、所在醫(yī)院等級等；第3 部分為專家熟悉程度和判斷依據(jù)；第4 部分為調(diào)查表，主要對專家意見進(jìn)行記錄。 主要采用Likert5 評級方法對指標(biāo)體系進(jìn)行賦值打分，從“未執(zhí)行”到“完全執(zhí)行”分值一般賦予1～5 分共5 個維度，在備注欄和空白欄上都留有空白，方便專家對修改意見進(jìn)行填寫，且每個指標(biāo)設(shè)有修改欄。

1.3 確定咨詢專家

選取專家的標(biāo)準(zhǔn)一般為：①需要具備本科及以上學(xué)歷，職稱需要具備副高級及以上職稱；②需要具有10 年以上三級醫(yī)院工作經(jīng)歷，從事三級醫(yī)院手術(shù)護理工作或外科手術(shù)經(jīng)驗；③自愿參與本研究，調(diào)查前對本研究有一定了解，并能參與本研究直至研究結(jié)束。 能夠參與本項研究直到最終結(jié)束。 確定來自江蘇省范圍內(nèi)4 個城市，分別為南通、宜興、鹽城、徐州四地長期接觸手術(shù)室高頻電刀的醫(yī)療專家和護理專家。

1.4 實施專家咨詢

采用郵件、微信等方式發(fā)放專家函詢問卷，需要采用同樣的方式渠道1 周內(nèi)進(jìn)行回收。另一組成員需要對問卷第一時間進(jìn)行必要的意見匯總，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理，并對修改的指標(biāo)進(jìn)行介紹說明，經(jīng)過課題小組有效修訂后進(jìn)入下一次專家專項詢問。

1.5 層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重

研究采用了層次分析法，該方法是一種兼?zhèn)涠ㄐ耘c定量的權(quán)重賦值計算方法[5]。 該方法的最基本的原理是進(jìn)行定量標(biāo)度，主要針對專家的判斷結(jié)論，如果層次分析過程中指標(biāo)過多、結(jié)果較為復(fù)雜時，需要確定Saaty 標(biāo)度， 一般需要依據(jù)專家的賦值確定均數(shù)值進(jìn)行明確，需要根據(jù)賦值建立起模型， 判斷矩陣根據(jù)模型進(jìn)行搭建，進(jìn)行一致性檢驗和層次單排序，組合權(quán)重、指標(biāo)權(quán)重通過上述流程進(jìn)行確定。當(dāng)發(fā)生CR<0.1 的一致性比時，可以證明各指標(biāo)權(quán)重分配較為合理，同時表明一致性較為理想。 本研究的CR 均<0.1，說明各指標(biāo)一致性較好。

1.6 統(tǒng)計方法

采用Excel 2016、SPSS 23.0 和Yaahp 10.3 辦公、統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計分析。 采用標(biāo)準(zhǔn)差和均數(shù)值的方法進(jìn)行驗證。 問卷回收率表示專家積極性，權(quán)威系數(shù)表示權(quán)威程度，協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示出一致性的專家意見，變異系數(shù)（CV）表示指標(biāo)的變異程度。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家一般情況

2.1.1 專家資料 在本研究中共需要15 名專家，均為手術(shù)室長期使用高頻電刀的醫(yī)護人員。 平均年齡為（45.73±6.19）歲，平均工作年限為（23.93±5.01）年，副主任護師13 名，主任醫(yī)師1 名，副主任醫(yī)師1 名。

2.1.2 專家積極系數(shù) 通過設(shè)立積極系數(shù)反映出專家的積極程度。 專家咨詢表的回收程度表示為專家積極系數(shù)。通過對第一輪15 份咨詢問卷的發(fā)放，共收回14 份，首輪回收率達(dá)到93.33%；第二次發(fā)放問卷15 份，共收回15 份，第二輪的回收率達(dá)到了100.00%，通過上述數(shù)據(jù)說明專家參與程度和積極性較好。

2.1.3 專家權(quán)威系數(shù) Cr 表示為專家權(quán)威系數(shù)， 目的是通過Ca 專家指標(biāo)判斷依據(jù)和Cs 熟悉計算程度進(jìn)行綜合應(yīng)用[6]。 第1 輪專家咨詢Ca=0.907，Cs=0.883，Cr=0.895； 第2 輪專家咨詢Ca=0.911，Cs=0.897，Cr=0.904，Cr 可接受的范圍在0.70 及以上， 通過上述數(shù)據(jù)有效說明專家的權(quán)威性，同時也有著很高的代表性，預(yù)測的可靠性和精度不斷提升。

2.1.4 專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度 咨詢指標(biāo)的總體意見反映了專家對咨詢指標(biāo)的反饋， 綜合利用變異系數(shù)、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等方式進(jìn)行表示，如果均數(shù)越大，相反變異系數(shù)就會減小，可以證明專家對指標(biāo)處理的想法就非常集中[7]。 如果專家在指標(biāo)賦值的評價過程中存在較大分析，需要協(xié)調(diào)全部專家進(jìn)行賦值修訂。

用肯德爾和諧系數(shù)（W）表示，一般W 為0～1，W 越接近1，說明專家對指標(biāo)結(jié)構(gòu)越認(rèn)同[7]。 兩輪專家的集中程度、評判意見的協(xié)調(diào)程度見表1。

表1 兩輪專家的集中程度、評判意見的協(xié)調(diào)程度

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 確定構(gòu)建指標(biāo) 通過兩輪專家咨詢， 小組成員參考各位專家意見，經(jīng)反復(fù)討論，決定將指標(biāo)中的“檢查并確保高頻電刀的中性電極報警功能正?！毙薷臑椤笆褂们?，檢查中性電極報警功能正常，能識別異常報警”，增加“患者未佩戴或皮膚未接觸金屬物品”“患者皮膚清潔干燥，沒有液體積聚在手術(shù)區(qū)域以外的部位”“手術(shù)人員佩戴絕緣性能良好的橡膠手套，確認(rèn)手套完整無破洞”。根據(jù)專家意見，考慮到安裝心臟植入的患者增多[8]，將“患者體內(nèi)有金屬植入物，須經(jīng)相應(yīng)評估，必要時有相關(guān)醫(yī)師在場協(xié)助，患者配有耳蝸植入器、植入式的機械泵選用雙極電外科模式”改為“患者攜帶心臟起搏器、內(nèi)置式的心臟復(fù)律除顫器或體內(nèi)金屬植入物， 須經(jīng)相應(yīng)評估，必要時有相關(guān)醫(yī)師在場協(xié)助，患者配有耳蝸植入器、植入式的機械泵選用雙極電外科模式”。 在設(shè)備的指標(biāo)中，參考美國福祿克公司編著的《臨床工程指引》，增加“設(shè)備干凈整潔”“日間顯示亮度足夠”和“標(biāo)識齊全、清晰”[9]。結(jié)合文獻(xiàn)增加了“調(diào)節(jié)合適的功率、模式”“保持手術(shù)間空氣潔凈，使用中產(chǎn)生的煙霧及時被吸除”[10-12]。 新規(guī)范中規(guī)定了高頻電刀的使用 “溫度為15～30℃”“濕度≤80%”。 本研究結(jié)合手術(shù)室實際的工作環(huán)境及最新《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》，將溫濕度分別調(diào)整為“環(huán)境溫度21～25℃”和“相對濕度30%～60%”，增加“有專項風(fēng)險教育與考核制度，定期培訓(xùn)”，最終確定的指標(biāo)體系。

2.2.2 確定指標(biāo)權(quán)重 根據(jù)專家咨詢，建立判斷矩陣，最終確定各級指標(biāo)的權(quán)重，見表2。

表2 一、二級指標(biāo)的權(quán)重

3 討論

3.1 手術(shù)室高頻電刀使用安全評價指標(biāo)具有較好的可靠性

專家溯源、權(quán)威性和積極性可以影響研究結(jié)果的可靠程度，本研究納入15 名專家，其均具有豐富的實踐經(jīng)驗和理論知識， 專家的積極系數(shù)分別是93.33%、100.00%，可以有效證明專家的積極性，通過詢問專家的權(quán)威系數(shù)可以設(shè)定在0.931、0.904。 有資料表明，當(dāng)專家的權(quán)威系數(shù)≥0.7 時，表明結(jié)果具有一定的可信度，當(dāng)權(quán)威系數(shù)＞0.8 時， 說明專家對咨詢內(nèi)容具有較高的把握。據(jù)此可判斷本研究中專家咨詢結(jié)果權(quán)威性較高。

3.2 手術(shù)室高頻電刀使用安全評價指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性

本研究參考國家最新的高頻電刀的管理規(guī)范提取出了安全管理框架，避免了經(jīng)驗性的總結(jié)，為手術(shù)室高頻電刀安全使用奠定了研究基礎(chǔ)。指標(biāo)通過小組成員進(jìn)行修改，修改的標(biāo)準(zhǔn)由專家提供，指標(biāo)修改有相應(yīng)的依據(jù)。指標(biāo)經(jīng)過上述流程，使得指標(biāo)設(shè)置更加科學(xué)合理。研究中運用的層次分析法可以把復(fù)雜問題簡單化，根據(jù)評價因素的不同層次，兩兩比較其重要性，并進(jìn)行比率標(biāo)度，構(gòu)建判斷矩陣，然后得到評價因素權(quán)重，具有較高的科學(xué)性。 將定性判斷與定量推斷結(jié)合，將人的主觀性用數(shù)量的形式表示出來，使之具有條理性、科學(xué)性。 另外，小組成員結(jié)合專家咨詢法，利用層次分析法，將主觀判斷進(jìn)行量化，大大提高本研究的科學(xué)性。

3.3 手術(shù)室高頻電刀使用安全評價指標(biāo)體系具有較好的實用性

本研究小組利用專家咨詢，依據(jù)“人-機-環(huán)-管”的理論模式構(gòu)建了手術(shù)室醫(yī)護人員高頻電刀使用安全評價指標(biāo)體系。通過研究確定了一、二級指標(biāo)的權(quán)重，其中使用人因素組合權(quán)重系數(shù)最高（0.282），說明醫(yī)護人員在安全使用高頻電刀方面起重要作用。其次是附件因素（0.223），電刀的附件（電極）由于多次清洗、反復(fù)消毒，且消毒劑對其附件有一定的腐蝕作用，因此必須強調(diào)電刀附件的檢查，定期更換，防止其老化而影響使用效果。管理職責(zé)的組合權(quán)重（0.145）也較高，說明強化醫(yī)護人員電刀的管理職責(zé)有助于提高電刀的使用安全性。在三級指標(biāo)中，“保持手術(shù)間空氣潔凈，使用中產(chǎn)生的煙霧及時被吸除”的組合權(quán)重是0.324，說明使用高頻電刀產(chǎn)生的煙霧已經(jīng)引起了醫(yī)務(wù)人員的重視。

4 不足與展望

本研究參考WS/T602—2018 高頻電刀安全管理并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，構(gòu)建了手術(shù)室高頻電刀使用安全評價指標(biāo)體系。 通過兩輪專家咨詢，課題組采用層次分析法確定了各項指標(biāo)的權(quán)重。 由于專家對各項指標(biāo)的評分是主觀判斷，會在一定程度上影響指標(biāo)的權(quán)重。 另外參與本研究的專家均來自于江蘇省，區(qū)域代表性受限，下一步可擴大專家范圍，對指標(biāo)體系進(jìn)行完善。