丁 鱺，謝莉玲，王富蘭，周 勤，孫文靜

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院；3.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院

圍絕經(jīng)期是指女性從開始出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)臨床癥狀 起至最后1 次月經(jīng)后1 年，年齡通常為40～60 歲，是女性從成年步入老年的必經(jīng)階段，在這期間，由于性激素減少，導(dǎo)致一系列軀體及精神癥狀，稱為圍絕經(jīng)期綜合征[1]。研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度密切相關(guān)[2]。臨床護(hù)士工作強(qiáng)度、生活壓力大，長期處于緊張狀態(tài)，易產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，可誘發(fā)或加重圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生[3]。據(jù)調(diào)查，臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生率為36.09%～86.30%[3-8]，影響臨床護(hù)士的身心健康、工作和生活質(zhì)量。本研究探討臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征的影響因素，建立并驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，為預(yù)測圍絕經(jīng)期綜合征的風(fēng)險(xiǎn)提供工具。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用分層隨機(jī)抽樣方法，于2020 年8 月—12 月抽取重慶市40～55 歲臨床護(hù)士933 人作為研究對象。其中一級醫(yī)院93人，二級醫(yī)院383人，三級醫(yī)院457 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床一線護(hù)士；②年齡40～55 歲；③無子宮、卵巢切除手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)不規(guī)則、子宮、卵巢解剖結(jié)構(gòu)異常者；②處于妊娠狀態(tài)；③有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；④有肥胖、糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)等其他內(nèi)分泌疾病控制不穩(wěn)定者。本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2019-241），且所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 人口學(xué)信息調(diào)查表 基于文獻(xiàn)回顧和調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)，包括年齡、文化程度、婚姻狀況、護(hù)齡等13 項(xiàng)內(nèi)容。

1.2.1.2 絕經(jīng)期癥狀自評量表 采用Kupperman 設(shè)計(jì)的量表，包括頭痛、眩暈、心悸、失眠、潮熱、出汗等13 項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)癥狀按無、輕、中、重分別賦值0 分、1 分、2 分、3 分，并有一定的基本分，癥狀得分=基本分×程度評分，總分63 分。評分≤6 分為正常，評分≥7 分為存在圍絕經(jīng)期綜合征。7～15 分為輕度，16～30 分為中度，>30 分為重度[9]。

1.2.1.3 社會支持評定量表 采用肖水源編制的量表，包括3 個(gè)維度、10 個(gè)條目，重測信度為0.92，Cronbach's α 系數(shù)為0.89～0.94，得分越高表示社會支持程度越高。總分為66 分，≤22 分為低水平，23～44 分為中等水平，45～66 分為高水平[10]。

1.2.1.4 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷 采用Good[11]編制的量表，包括適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度、親密度5 個(gè)條目，每個(gè)條目有3 個(gè)選項(xiàng)，0 分為幾乎很少，1 分為有時(shí)這樣，2 分為經(jīng)常這樣，總分10 分，7～10 分表示家庭功能良好，4～6 分表示家庭功能中度障礙，0～3 分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。該問卷的重測信度系數(shù)為0.80～0.83。

1.2.1.5 護(hù)理工作環(huán)境量表 采用葉志弘等[12]編制的量表，包括醫(yī)護(hù)關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)與管理、基本保障、職業(yè)發(fā)展、專業(yè)自主、認(rèn)可氛圍和充足的人力7 個(gè)維度，共26 個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 6 級計(jì)分，1～6 分表示非常不滿意～非常滿意。本研究總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.97，分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.77～0.97，具有較好的信效度。

1.2.2 資料收集方法 通過微信發(fā)送問卷星鏈接，對訪問權(quán)限進(jìn)行設(shè)置，1 個(gè)IP 地址只允許答1 次。同時(shí)，由調(diào)查員向調(diào)查對象說明填寫要求，調(diào)查對象當(dāng)場掃描問卷星二維碼自行填寫。本次調(diào)查共回收問卷968份，其中有效問卷933 份，有效率為96.38%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，等級資料的組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25,P75）]描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸篩選變量。利用R4.0.0 軟件rms 程序包（版本6.0.0）建立列線圖模型，通過十折交叉驗(yàn)證評價(jià)模型的預(yù)測效果，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估模型的區(qū)分度，繪制校準(zhǔn)曲線評價(jià)模型的校準(zhǔn)度。雙側(cè)P<0.05 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同等級醫(yī)院臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生情況 933 人中，發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征662 人（70.95%），不同等級醫(yī)院圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生情況見表1。

表1 不同等級醫(yī)院臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生情況 單位：人（%）

2.2 護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生單因素分析（見表2）

表2 護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征影響因素的單因素分析 單位：人

2.3 有無圍絕經(jīng)期綜合征護(hù)士護(hù)理工作環(huán)境量表評 分比較（見表3）

表3 有無圍絕經(jīng)期綜合征護(hù)士護(hù)理工作環(huán)境量表評分比較[M(P25,P75)] 單位：分

2.4 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以有無圍絕經(jīng)期綜合征為因變量，將單因素分析P<0.05 的17 項(xiàng)變量納入多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、是否患有慢性病、每周運(yùn)動情況、是否絕經(jīng)、家庭功能是圍絕經(jīng)期綜合征的危險(xiǎn)因素?；颈Ｕ锨闆r、充足的人力是圍絕經(jīng)期綜合征的保護(hù)性因素。見表4。

表4 圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.5 列線圖模型的建立 將多因素Logistic 回歸結(jié)果中的中7 個(gè)因素納入模型，繪制列線圖。每項(xiàng)指標(biāo)分?jǐn)?shù)相加，得到總分，對應(yīng)列線圖即可得到圍絕經(jīng)綜合征概率，臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征列線圖總分介于0～450 分之間。見圖1。

圖1 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征的列線圖模型

2.6 列線圖模型的驗(yàn)證 采用十折交叉驗(yàn)證評價(jià)模型性能，結(jié)果顯示ROC 曲線下面積（AUC）為0.712，95%CI（0.677,0.748），P<0.001，區(qū)分度較好，見圖2。十折交叉驗(yàn)證顯示，訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的預(yù)測準(zhǔn)確率分別為69.04% 和68.65%，靈敏度分別為74.1% 和75.4%，特異度分別為56.66% 和53.17%，模型較穩(wěn)定；當(dāng)列線圖的總分≥148 分時(shí)，圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生的概率≥0.65，判斷為圍絕經(jīng)期綜合征高危人群。校準(zhǔn)曲線顯示，模型預(yù)測值與實(shí)際觀測值有較好的一致性，平均絕對誤差0.001，校準(zhǔn)度較好。見圖3。

圖2 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征列線圖模型的ROC 曲線

圖3 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

3 討論

3.1 不同等級醫(yī)院臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示，不同等級醫(yī)院臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生率均大于70%，遠(yuǎn)高于北京市39～55 歲臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生率（36.09%）[4]，低于雷鵬瓊[5]對天津市8 所三級甲等醫(yī)院40～55 歲的453 名臨床護(hù)士的調(diào)研結(jié)果（86.3%）,這可能與城市經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院管理模式、工作強(qiáng)度及抽樣方法有關(guān)。2020 年世界病人安全日的主題是“衛(wèi)生工作者安全是實(shí)現(xiàn)病人安全的首要任務(wù)”，呼吁為衛(wèi)生工作者的安全發(fā)聲。醫(yī)院護(hù)理管理者應(yīng)重視高年資護(hù)士，特別是40 歲以上護(hù)士的身心健康狀況，護(hù)士自身應(yīng)提高自我保健意識。

3.2 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型相關(guān)影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究發(fā)現(xiàn)，51～55 歲的臨床護(hù)士的列線圖得分是50 分，發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征的風(fēng)險(xiǎn)是40～50歲臨床護(hù)士的2.035倍。圍絕經(jīng)期綜合征一般于40歲開始出現(xiàn)，51～55 歲達(dá)高峰，與雌激素分泌減少的速度和程度一致[13]。隨著護(hù)士年齡的增長，生理機(jī)能減退，存在體力、精力不足等問題，且年齡越大，圍絕經(jīng)期癥狀越明顯[3]。因此，醫(yī)院及婦幼保健部門應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注該年齡段臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征的預(yù)防，為其提供心理咨詢或醫(yī)療服務(wù)。

3.2.2 慢性病 本研究結(jié)果顯示，患有慢性病的臨床護(hù)士發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)，我國45～55 歲圍絕經(jīng)期婦女中，患有1 種及以上慢性病者占42.5%，且慢性病與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生顯著相關(guān)，其原因可能由于軀體疾病帶來的不適對日常工作生活產(chǎn)生了一定影響，增加經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)加劇了圍絕經(jīng)期癥狀[14]。因此，合并慢性病的圍絕經(jīng)期護(hù)士應(yīng)積極治療和管理慢性病，護(hù)理管理者應(yīng)高度關(guān)注患有慢性病的圍絕經(jīng)期護(hù)士，可利用醫(yī)院資源，對患有慢性病的圍絕經(jīng)期護(hù)士進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合管理，以降低圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 運(yùn)動習(xí)慣 本研究發(fā)現(xiàn)，良好的運(yùn)動習(xí)慣在所有影響因素中，OR 值最高，說明高強(qiáng)度運(yùn)動對臨床護(hù)士預(yù)防圍絕經(jīng)期綜合征具有正向調(diào)節(jié)作用。長期鍛煉身體可以很好地控制圍絕經(jīng)期女性的情緒障礙和軀體癥狀，使女性面對負(fù)性事件的抗壓能力增強(qiáng)，降低圍絕經(jīng)期綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[15]。臨床護(hù)士擔(dān)負(fù)著搶救急、危、重癥病人的任務(wù)，長期過度緊張及疲勞，體內(nèi)生物鐘節(jié)律失調(diào)[16]。因此，建議圍絕經(jīng)期護(hù)士盡可能堅(jiān)持每天體育鍛煉，有條件的醫(yī)院可建立職工活動室，有助于預(yù)防護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生。

3.2.4 家庭功能 本研究發(fā)現(xiàn)，家庭功能障礙程度越重，越易發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征。家庭功能是一項(xiàng)綜合性評價(jià)指標(biāo)，除評價(jià)生活物資需要外，還包括家庭成員之間的相互愛護(hù)與支持[17]。由于臨床護(hù)士不規(guī)律的工作性質(zhì)和作息時(shí)間，使工作與照顧家庭間產(chǎn)生沖突，且長期處于精神緊張狀態(tài)，更需要家庭的支持與理解[16]。因此，建立良好的家庭氛圍，形成良好的親子、夫妻關(guān)系尤為重要。

3.2.5 絕經(jīng) 本研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士絕經(jīng)后，更易發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征。這是由于女性絕經(jīng)后，雌激素缺乏會引發(fā)一系列嚴(yán)重危害生命質(zhì)量的健康事件，而絕經(jīng)激素治療(menopausalhormone therapy,MHT)是全面解決絕經(jīng)相關(guān)癥狀及疾病的唯一方案[18]，但醫(yī)護(hù)人員對絕經(jīng)遠(yuǎn)期危害認(rèn)知不足，對激素治療缺乏客觀認(rèn)識[7]。因此，對于已絕經(jīng)的護(hù)士，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對絕經(jīng)相關(guān)知識的宣傳，同時(shí)增設(shè)更多更年期保健培訓(xùn)班和研討班，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)知，使其從激素治療中受益。

3.2.6 基本保障和充足的人力 本研究發(fā)現(xiàn)，隨著人力逐漸充足和基本保障逐漸完善，圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之降低。由于進(jìn)入圍絕經(jīng)期的護(hù)士面臨父母年邁，多帶病生存，子女教育費(fèi)用支出較大等，主觀上對薪酬與福利的滿意程度會直接影響其對自身健康狀況的認(rèn)知[19]。一項(xiàng)全國性的橫斷面調(diào)查研究顯示，工作量異常是護(hù)士發(fā)生月經(jīng)紊亂的危險(xiǎn)因素[20]，而月經(jīng)紊亂會導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征的風(fēng)險(xiǎn)相對增加[21]。因此，護(hù)理管理者應(yīng)優(yōu)化人力資源配置，重視采用增加薪酬或福利的方式以增強(qiáng)護(hù)士工作幸福感，提高工作滿意度，減少圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生。

3.3 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的預(yù)測效果 以ROC 曲線檢驗(yàn)該模型的區(qū)分度，當(dāng)AUC 為0.5～0.7 時(shí)，表 示 預(yù) 測 效 能 低；當(dāng)AUC 為>0.7～0.9 時(shí)表示預(yù)測效能中等，預(yù)測效果可接受；當(dāng)AUC>0.9時(shí)，表示預(yù)測效能高[22]。本模型內(nèi)部驗(yàn)證ROC 曲線下面積為0.712，表明預(yù)測效能較好。

3.4 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型建立的意義 圍絕經(jīng)期綜合征所致的一系列軀體及精神心理癥狀會不同程度地影響婦女正常的生活和工作，引發(fā)眾多的生理和心理問題，甚至引起家庭矛盾等社會問題。圍絕經(jīng)期癥狀對工作能力產(chǎn)生負(fù)面影響[23]，且在這一時(shí)期，工作能力下降最快[24]，工作壓力更大。研究表明：職業(yè)壓力可損害護(hù)士的身心健康[25]，護(hù)士的健康關(guān)系著病人安全。因此，圍絕經(jīng)期護(hù)士的身心健康是一個(gè)值得關(guān)注的重要問題。本研究通過建立臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型可預(yù)測護(hù)士發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)，篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群，在護(hù)士真正發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征前便可做好干預(yù)準(zhǔn)備，同時(shí)也有助于護(hù)理人員關(guān)注自身的危險(xiǎn)因素，改善健康狀況。

3.5 局限性 本模型內(nèi)部驗(yàn)證表明靈敏度與特異度均相對偏低，分析其原因：一是由于圍絕經(jīng)期綜合征是一組癥候群，表現(xiàn)較復(fù)雜、無特異性，癥狀涉及多個(gè)臨床科室，診斷方面容易出現(xiàn)偏差；二是由于本研究是通過橫斷面調(diào)查，將圍絕經(jīng)期綜合征的相關(guān)因素納入模型，無法判斷疾病和相關(guān)因素之間的先后關(guān)系，后期可通過前瞻性研究進(jìn)一步優(yōu)化模型。且本研究納入模型的相關(guān)因素不全面，未涉及心理方面的因素，模型外部推廣性尚需更多數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

4 小結(jié)

圍絕經(jīng)期是女性必經(jīng)的人生階段，圍絕經(jīng)期所出現(xiàn)的一系列近期、遠(yuǎn)期癥狀，影響護(hù)士的身心健康。本研究通過探討其影響因素，以年齡、慢性病、每周運(yùn)動情況、絕經(jīng)、家庭功能、基本保障情況、充足的人力7 個(gè)影響因素建立了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，且驗(yàn)證效果良好，以對臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征進(jìn)行預(yù)測，為護(hù)理管理者改善護(hù)士工作環(huán)境，關(guān)愛圍絕經(jīng)期護(hù)士身心健康，開展更有針對性的管理策略提供參考。為衛(wèi)生行政部門制訂護(hù)理管理制度，合理配置人力資源，防止護(hù)理人員分流提供決策依據(jù)。