陰睿媛，郭亞鵬，張圣惠，高宏

西北婦女兒童醫(yī)院心臟中心，陜西 西安 710061

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是先天性畸形的常見(jiàn)類型之一，主要指因遺傳缺陷或病毒感染導(dǎo)致胎兒在發(fā)育過(guò)程中心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常的狀況[1]，在滿足適應(yīng)證條件的前提下，部分患兒可通過(guò)手術(shù)矯正并修復(fù)心臟畸形，促使心臟功能盡快恢復(fù)正常[2-3]。CHD手術(shù)方案風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)于基礎(chǔ)體質(zhì)較差、抵抗力較弱的兒童患者而言，術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)等并發(fā)癥的發(fā)生極有可能加重病情進(jìn)展，血氧嚴(yán)重失衡甚至可能造成患兒死亡[4-5]。既往研究調(diào)查結(jié)果表明，心臟疾病患者術(shù)后肺部感染發(fā)生概率可高達(dá)5%～7%，呼吸機(jī)等輔助通氣裝置的不當(dāng)使用可能是造成患者感染的重要原因[6]。全面探究CHD患兒術(shù)后VAP的相關(guān)影響因素可為臨床早期預(yù)警和事前干預(yù)提供極大的幫助?；诖?，本研究通過(guò)收集我院近2年所收治的CHD患兒的相關(guān)資料，分析影響患兒術(shù)后發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，以期為臨床制定相關(guān)預(yù)防措施提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年4月于西北婦女兒童醫(yī)院就診的360例CHD患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《先天性心臟病外科治療中國(guó)專家共識(shí)》[7]相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史特點(diǎn)、臨床癥狀、X線胸片、心電圖、心臟彩超、CT影像掃描、心導(dǎo)管檢查等項(xiàng)目聯(lián)合確診；②術(shù)前無(wú)感染征象；③均接受手術(shù)治療，可耐受麻醉及體外循環(huán)；④術(shù)后需行呼吸機(jī)輔助呼吸；⑤患兒臨床資料保留完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷；③合并肺水腫、肺結(jié)核、肺動(dòng)脈高壓、急性呼吸窘迫綜合征等其他類型肺部疾??；④術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生死亡；⑤凝血功能障礙或先天功能不足者；⑥合并遺傳性代謝疾病；⑦合并氣道畸形狹窄者；⑧既往接受心臟手術(shù)的患兒。360例患兒中男性201例，女性159例；年齡1個(gè)月～7歲，平均(2.28±0.79)歲；體質(zhì)量1～22 kg，平均(6.87±2.32)kg；體質(zhì)量指數(shù)平均(21.24±3.67)kg/m2；疾病類型：室間隔缺損150例，房間隔缺損36例，室間隔合并房間隔缺損24例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉15例，法洛四聯(lián)癥135例；手術(shù)方案：一期手術(shù)267例，分期手術(shù)93例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)后VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]①胸部X線影像可見(jiàn)新發(fā)或進(jìn)展型浸潤(rùn)陰影；②出現(xiàn)感染性發(fā)熱，體溫達(dá)38℃以上；③新生兒期患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L，嬰兒期白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L，兒童白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L；④呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物；⑤病原菌檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)入組患兒術(shù)后直至出院前VAP的發(fā)生率及死亡率；按照VAP發(fā)生結(jié)果將患兒分為VAP組和無(wú)VAP組，比較兩組患兒性別、年齡、體重、心臟病類型、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)、RACHS-1分級(jí)、肺炎病史、手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中體外循環(huán)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中輸血量、是否延遲關(guān)胸、術(shù)后抑酸劑使用時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后輸血量、術(shù)后引流時(shí)間、二次開(kāi)胸、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院總天數(shù)等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，CHD患兒術(shù)后發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率與死亡率 360例CHD患兒中共有78例患兒于術(shù)后發(fā)生VAP，總發(fā)生率為21.67%；VAP組共發(fā)生15例死亡，死亡率為19.23%；非VAP組共發(fā)生6例死亡，死亡率為2.13%。

2.2 VAP組和非VAP組患兒的臨床資料比較 單因素分析結(jié)果顯示，RACHS-1分級(jí)結(jié)果＞II級(jí)、手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)＞120 min、術(shù)中體外循環(huán)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)＞100 min、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間＞30 min、術(shù)中輸血量＞150 mL、延遲關(guān)胸、術(shù)后使用抑酸劑時(shí)長(zhǎng)＞3 d、術(shù)后乳糜胸、術(shù)后引流時(shí)間＞3 d、二次開(kāi)胸、呼吸機(jī)使用時(shí)間＞4 d、ICU治療時(shí)間＞7 d、住院總天數(shù)＞7 d的CHD患兒VAP發(fā)生率更高(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 CHD患兒術(shù)后發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素 將表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素納入多元Logistic回歸模型分析，賦值標(biāo)準(zhǔn)如下：RACHS-1分級(jí)結(jié)果Ⅱ級(jí)=0，Ⅲ～Ⅳ級(jí)=1；手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)≤120 min=0，＞120 min=1；術(shù)中體外循環(huán)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)≤100 min=0，＞100 min=1；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間≤30 min=0，＞30 min=1；術(shù)中輸血量≤150 mL=0，＞150 mL=1；術(shù)后未延遲關(guān)胸=0，延遲關(guān)胸=1；術(shù)后使用抑酸劑≤3 d=0，＞3 d=1；術(shù)后未發(fā)生乳糜胸=0，發(fā)生乳糜胸=1；術(shù)后引流時(shí)間≤3 d=0，＞3 d=1；術(shù)后無(wú)二次開(kāi)胸=0，二次開(kāi)胸=1；呼吸機(jī)使用時(shí)間≤4 d=0，＞4 d=1；ICU治療時(shí)間≤7 d=0，＞7 d=1；住院總天數(shù)≤7 d=0，＞7 d=1。多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)中體外循環(huán)＞100 min、術(shù)中輸血量＞150 mL、術(shù)后使用抑酸劑＞3 d、呼吸機(jī)使用時(shí)間4 d是CHD患兒術(shù)后發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 VAP組和非VAP組患兒的臨床資料比較[例(%)]

表2 CHD患兒術(shù)后發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素

3 討論

VAP是CHD患兒術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制主要與術(shù)中體外循環(huán)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體造成的損傷相關(guān)，在體外循環(huán)路徑建立的過(guò)程中，人體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，毛細(xì)血管通透性改變，導(dǎo)致體液滲透充盈肺部，形成局部水腫[9]；除此之外，體外循環(huán)引起的全身性炎癥反應(yīng)也會(huì)進(jìn)一步加重肺功能損傷，使肺順應(yīng)性持續(xù)降低[10]，從而增加患兒術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患兒預(yù)后恢復(fù)。本研究中，CHD患兒術(shù)后VAP發(fā)生率為21.67%，病死率為19.23%，相比孫明飛等[11]報(bào)道結(jié)果偏低，原因可能在于本研究納入病例數(shù)量較少，VAP組患兒確診病情后均及時(shí)給予針對(duì)性干預(yù)，并于ICU病房?jī)?nèi)得到良好照護(hù)，多數(shù)患兒撤機(jī)后康復(fù)情況良好，生命體征趨于平穩(wěn)。

多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)中體外循環(huán)＞100 min、術(shù)中輸血量＞150 mL、術(shù)后使用抑酸劑＞3 d、呼吸機(jī)使用時(shí)間＞4 d均為影響CHD患兒術(shù)后發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素。MATHIS等[12]研究表明體外循環(huán)持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響術(shù)后呼吸機(jī)的早期撤離，延長(zhǎng)機(jī)械通氣治療時(shí)間是術(shù)后VAP發(fā)生的重要影響因素，與本研究結(jié)果一致。CHD患兒術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，缺血再灌注損傷將導(dǎo)致炎癥反應(yīng)擴(kuò)大化，造成肺部通氣阻力增大，患兒對(duì)機(jī)械通氣的治療需求隨之增大，臨床應(yīng)嚴(yán)格控制術(shù)中體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)，以減少體外循環(huán)給患兒帶來(lái)的不利影響。徐妮等[13]研究顯示，兒童年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、胸圍發(fā)育、體表面積均與心肺功能密切相關(guān)，部分兒童患者呼吸中樞系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)將不利于肺功能恢復(fù)，過(guò)于依賴呼吸機(jī)輔助會(huì)造成脫機(jī)困難，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)難以控制[14-15]，考慮到呼吸機(jī)輔助通氣的必要性，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒術(shù)后肺呼吸功能恢復(fù)情況的準(zhǔn)確評(píng)估，在不影響預(yù)后康復(fù)的前提下安排盡早撤離呼吸機(jī)[16]。

既往研究通過(guò)觀察低體重CHD患兒圍手術(shù)期間免疫系統(tǒng)功能變化，提出免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂可能是造成低齡、低體重患兒肺炎感染的重要原因[17]。然而本研究結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)量均不屬于影響CHD患兒術(shù)后VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，原因可能在于臨床診療不同年齡組CHD患兒會(huì)根據(jù)其基礎(chǔ)體質(zhì)、心肺功能、免疫系統(tǒng)功能表現(xiàn)綜合制定治療方案，臨床用藥策略更為謹(jǐn)慎，為保障手術(shù)安全進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員術(shù)中利用肺部超聲檢查裝置持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒肺部通氣狀態(tài)，因此能夠及時(shí)察覺(jué)肺部異常狀況，針對(duì)性給予早期干預(yù)，避免肺損傷進(jìn)一步加重。臨床調(diào)查結(jié)果難以體現(xiàn)年齡、體重與術(shù)后VAP之間的直接聯(lián)系，但本研究納入病例數(shù)量有限，結(jié)論仍存在較大局限性，后續(xù)可通過(guò)擴(kuò)大樣本收集范圍，重點(diǎn)關(guān)注年齡、體重等基礎(chǔ)體質(zhì)資料對(duì)患兒預(yù)后恢復(fù)的具體影響。

李偉等[18]研究表明抑酸劑的使用可能會(huì)導(dǎo)致患者胃腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖，在影響胃腸道功能的同時(shí)刺激胃腸道內(nèi)容物反流發(fā)生誤吸，病原菌可能由此途徑進(jìn)入氣道并定植于肺部，繼而引發(fā)VAP，因此術(shù)后抑酸藥劑的合理使用同樣應(yīng)納入臨床重點(diǎn)管理項(xiàng)目，在穩(wěn)定胃腸道功能的基礎(chǔ)上需嚴(yán)格控制抑酸藥劑的使用時(shí)間，以避免過(guò)度用藥產(chǎn)生的不良影響。GONG等[19]發(fā)現(xiàn)成人患者圍手術(shù)期間輸血量過(guò)多會(huì)對(duì)患者的免疫系統(tǒng)功能造成不良影響，在加重生理應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)還可能提升患者術(shù)后肺炎及死亡事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，術(shù)中輸血量對(duì)CHD患兒健康狀況產(chǎn)生的惡性影響可能與此相關(guān)。為維持兒童患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征變化，非必要情況下實(shí)行自體血回輸聯(lián)合管路優(yōu)化策略，輸血治療前應(yīng)全面考量其風(fēng)險(xiǎn)性、合理性及必要性，在確保安全的前提下安排異體輸血[20]。

綜上所述，術(shù)中體外循環(huán)＞100 min、術(shù)中輸血量＞150 mL、術(shù)后使用抑酸劑＞3 d、呼吸機(jī)使用時(shí)間＞4 d均為影響CHD患兒術(shù)后發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，臨床需綜合考慮患兒對(duì)手術(shù)的耐受度，嚴(yán)格控制體外循環(huán)持續(xù)時(shí)間，在保證患兒安全的前提下減少術(shù)中輸血，同時(shí)合理使用呼吸機(jī)及抑酸劑藥物，以減少VAP等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。