肖云，董倩景，孫艷霞

(1.蘭考第一醫(yī)院腎病內(nèi)科，河南 開封 475300；2.蘭考縣中心醫(yī)院腎內(nèi)科；3.蘭考第一醫(yī)院內(nèi)分泌科)

特發(fā)性膜性腎病(IMN)為成年人腎病綜合征病理類型中最常見之一，現(xiàn)階段臨床治療多采用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等細(xì)胞毒藥物治療，但單純激素治療效果不佳，尤其環(huán)磷酰胺副作用大，患者難以耐受[1-2]。近年來，中醫(yī)辨證施治治療IMN逐漸進(jìn)入大眾視線，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為IMN屬“水腫”、“血尿”、“虛勞”等范疇，治療應(yīng)以益腎化濕、升陽補(bǔ)脾、利水消腫為治則，而益腎化濕顆粒功效與其治則相符，緩解癥狀同時，又可將病因清除，標(biāo)本兼治，且不易復(fù)發(fā)，療效頗佳[3]。本文采用益腎化濕顆粒、環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療特發(fā)性膜性腎病患者，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年5月至2019年10月本院IMN患者62例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各31例。觀察組男21例，女10例，年齡20～61歲，平均(40.52±9.87)歲；對照組男22例，女9例，年齡18～64歲，平均(41.19±10.58)歲。兩組年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]辯證為脾腎兩虛型，主癥：腰脊酸痛或冷痛、脘腹脹滿或納少、乏力、水腫、肢冷畏寒；次癥：便溏、尿頻、夜尿多、月經(jīng)不調(diào)、性生活異常、肌膚甲錯、肢體麻木；舌脈：舌質(zhì)淡、苔白，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)或沉遲。兩項(xiàng)主癥+1項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可診斷，并經(jīng)腎臟病理活檢確診為II期IMN；(2)年齡18～65歲；(3)患者或其家屬均自愿簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入研究前使用免疫抑制劑者；(2)病理診斷為病毒性肺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病腎病等繼發(fā)性膜性腎??；(3)合并嚴(yán)重心腦血管或肝臟等疾病者；(4)伴有嚴(yán)重感染性疾病者。

1.3 方法

兩組均予以常規(guī)治療，如抗凝、降血脂、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、抗血小板聚集、降壓及利尿劑等治療。在此基礎(chǔ)上，對照組予以環(huán)磷酰胺(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020856)治療，靜脈注射按照體表面積每次予以600 mg/m2，加入25 mL生理鹽水，靜脈沖入，1次/周，連用2周，休息2周后重復(fù)；觀察組予以益腎化濕顆粒(廣州康臣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20090250)聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，10 g/次，3次/d；環(huán)磷酰胺用法、用量同對照組。兩個月為1個療程，兩組均連續(xù)治療6個月。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)完全緩解：24 h尿蛋白定量<0.5 g/d，血漿白蛋白(ALB)≥35 g/L，血肌酐(Scr)正常，中醫(yī)證候積分下降95%以上；(2)部分緩解：24 h尿蛋白定量下降幅度高于基礎(chǔ)值的50%，ALB30～34 g/L，Scr正常，中醫(yī)證候積分下降30%～95%；(3)無效：24 h尿蛋白定量下降幅度≤基礎(chǔ)值的50%，ALB<30 g/L，Scr正?；蛏?，中醫(yī)證候積分下降不足30%。完全、部分緩解均并入總有效[5]。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效。(2)臨床生化指標(biāo)，包括24 h尿蛋白定量、ALB、Scr、尿素氮(BUN)，均于治療前、治療3、6個月后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采用日立7600型全自動生化分析儀檢測ALB、Scr、BUN水平，硫酸鈉-黃柳酸比濁法測定24 h尿蛋白定量。(3)不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心、腹瀉、嘔吐等消化道不良反應(yīng)、肝功能異常、上呼吸道、肺部感染等。(4)復(fù)發(fā)率，隨訪6個月，完全或部分緩解后出現(xiàn)24 h尿蛋白定量≥3.5 g。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療3個月、6個月后總有效率均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 臨床生化指標(biāo)

觀察組治療3個月、6個月后ALB、Scr、BUN、24 h尿蛋白定量均較治療前顯著改善，且觀察組ALB高于對照組，24 h尿蛋白定量低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床生化指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)率較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 復(fù)發(fā)率

隨訪6個月，兩組均無失訪病例，觀察組無復(fù)發(fā)；對照組復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為25%(5/20)。兩組復(fù)發(fā)率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.023，P<0.05)。

3 討論

IMN屬難治性腎病綜合征類型，主要特點(diǎn)為免疫復(fù)合物沉淀于腎小球基底足細(xì)胞下，并伴有不同程度基底膜彌漫性增厚，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、浮腫等一系列癥狀。IMN病病程較長，可達(dá)數(shù)十年，其中30%左右患者存在自發(fā)緩解可能，但臨床復(fù)發(fā)率高，少數(shù)患者可逐漸發(fā)展為尿毒癥，導(dǎo)致患者身心健康及生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[6]?；贗MN發(fā)病機(jī)制，國內(nèi)外指南推薦中糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、他克莫司、利妥昔單抗等免疫抑制劑為其主要治療方案，但因治療時間過長，且存在一定副作用，部分患者用藥依從性較差，致使病情遷延難愈，最終發(fā)展為終末期腎病，影響患者生存率[7]。

近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療方案在免疫系統(tǒng)疾病相關(guān)性腎病方面取得了較好效果，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為IMN與氣行相關(guān)，多因先天稟賦不足，脾腎氣虛，不能升清，加之風(fēng)邪外侵，濕毒侵淫、水濕浸漬、飲食勞倦等相擾所致，虛實(shí)夾雜，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾腎衰敗，標(biāo)實(shí)為水飲、濕濁、痰凝、血瘀、內(nèi)蘊(yùn)為毒、濕濁壅滯，而發(fā)為本病，故該病治療需遵循益腎化濕、補(bǔ)脾升陽、利水消腫之原則。研究指出，益腎化濕顆粒用于治療腎病，具有益腎化濕、升陽補(bǔ)脾、利水消腫之功效，可明顯改善患者腎功能[8]，為其在IMN治療中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。本文結(jié)果顯示，觀察組治療3個月、6個月后總有效率均高于對照組，ALB、Scr、BUN、24 h尿蛋白定量均較治療前明顯改善，且觀察組ALB、24 h尿蛋白定量改善幅度高于對照組，提示益腎化濕顆粒、環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療IMN，可明顯改善患者生化指標(biāo)，提高臨床療效。益腎化濕顆粒主要成分人參具有大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺之功效；黃芪可健脾和中、升陽利尿；白術(shù)具有健脾益氣、燥濕利尿之功效；茯苓具有滲濕消腫、健脾利水之功效；澤瀉可利水消腫滲濕；清半夏、羌活具有燥濕、勝濕之功效；獨(dú)活、防風(fēng)可祛風(fēng)勝濕；柴胡、黃連具有升舉陽氣、清熱燥濕之功效；白芍可平抑肝陽；陳皮可健脾理氣、燥濕化痰；炙甘草補(bǔ)脾益氣；生姜、大棗具有補(bǔ)中益氣之功效。諸藥合用，可益腎化濕、升陽補(bǔ)脾、利水消腫。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，益腎化濕顆?？烧{(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)、恢復(fù)氧化抗氧化系統(tǒng)平衡、抑制補(bǔ)體激活、修復(fù)足細(xì)胞損傷、緩解微炎癥、降低蛋白尿、改善腎功能及消化道癥狀[9]。因此，益腎化濕顆粒、環(huán)磷酰胺作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用，可協(xié)同補(bǔ)充，進(jìn)一步提高治療效果。

此外，本文觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示益腎化濕顆粒配合環(huán)磷酰胺治療IMN，可有效減少免疫抑制劑不良反應(yīng)，考慮原因可能為中藥方劑益腎化濕顆?？蓮膬?nèi)在改善患者體質(zhì)，增強(qiáng)體質(zhì)，可一定程度抵御不良反應(yīng)發(fā)生。IMN易反復(fù)復(fù)發(fā)為臨床常見難題，患者常因腹瀉、感染、勞累等原因致使疾病復(fù)發(fā)，給患者帶來嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，喪失治療信心，導(dǎo)致治療中斷。本文觀察組隨訪6個月，復(fù)發(fā)率低于對照組，提示益腎化濕顆粒配合環(huán)磷酰胺治療IMN，可明顯降低患者復(fù)發(fā)率。分析原因，可能是與益腎化濕顆粒具有調(diào)節(jié)免疫作用，可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少腹瀉、感染等免疫抑制劑不良反應(yīng)，增加患者治療依從性及信心有關(guān)。

綜上所述，益腎化濕顆粒配合環(huán)磷酰胺治療IMN，可明顯調(diào)節(jié)患者生化指標(biāo)水平，提高治療效果，安全性高，且復(fù)發(fā)率低。