王建超，肖葵霞，劉杰，李曉云，王芳，劉福頌

(1.青島市城陽(yáng)區(qū)城陽(yáng)街道社區(qū)服務(wù)中心,山東 青島 266109；2.青島市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(PHPT)是甲狀旁腺組織的原發(fā)病變導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌過(guò)多，引起以高鈣血癥為主要表現(xiàn)的一組疾病[1]，而原發(fā)甲旁亢導(dǎo)致高血壓，臨床上極為少見(jiàn)。臨床中高血壓伴甲旁亢患者血壓特點(diǎn)為中等至嚴(yán)重升高，單純藥物治療效果不佳，且血壓晝夜節(jié)律也會(huì)受到影響[2]。本文通過(guò)分析1例以高血壓為主要表現(xiàn)的原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)患者的診斷過(guò)程，為臨床醫(yī)生提供借鑒和參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，58歲，因“反復(fù)發(fā)作上腹部不適伴頭部脹痛5～6年，加重1周”于2015年12月2日于青島市第三人民醫(yī)院消化科就診。追問(wèn)病史，患者近5～6年間斷發(fā)作頭暈并頭部脹痛，大便時(shí)明顯。偶測(cè)血壓高，收縮壓150～160mmHg，自間斷服用“纈沙坦”，未到醫(yī)院系統(tǒng)診治。16年前曾查體發(fā)現(xiàn)“右側(cè)腎上腺良性腫瘤”，手術(shù)切除，病理檢查為“無(wú)功能腺瘤”。3年前曾行胃鏡檢查為“胃底腺型息肉”、“慢性淺表性胃炎”，結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)異常。有“亞急性甲狀腺炎”病史3年、有空腹血糖異常病史2年。2年前曾做胸部CT：主動(dòng)脈鈣化，雙腎鈣化灶，左腎囊腫。甲狀腺超聲：甲狀腺實(shí)性及囊性結(jié)節(jié)，甲狀腺右葉后下方低回聲結(jié)節(jié)。父母早年病故，具體不詳，兄妹3人中1個(gè)妹妹患高血壓。

1.2 入院查體

患者入院查體T36.7℃，P70次/分，R19次/分，BP119/76mmHg，體型正常，無(wú)皮膚紫紋，雙肺未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕，腹軟，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未觸及異常包塊。全身未聞及血管雜音。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血鈣2.81mmol/L，空腹血糖7.24mmo/L，糖化血紅蛋白6.9%，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶49.3 U/L、堿性磷酸酶209.2 U/L，甘油三酯3.58 mmol/L、總膽固醇6.79 mmol/L、低密度脂蛋白4.48 mmol/L、載脂蛋白B1.63 g/L，細(xì)胞角蛋白19片段測(cè)定3.55 ng/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體210.0 IU/mL。尿常規(guī)示：尿糖2+，血鉀、血常規(guī)、大便常規(guī)、腎功能正常。

1.4 輔助檢查

(1)胸部CT：可見(jiàn)主動(dòng)脈硬化，腹部CT右腎鈣化，左腎囊腫，闌尾糞石，闌尾略增粗，升結(jié)腸壁增厚，盆腔積液。見(jiàn)圖1。

圖1 腹部CT

(2)心臟超聲：左室舒張功能減退，二尖瓣反流(少量)，三尖瓣反流(少量)，主動(dòng)脈瓣反流(少量)。

(3)甲狀腺超聲：甲狀腺不均勻，血流較豐富，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮良性。

(4)胃鏡:慢性萎縮性胃炎、食管血管瘤。

(5)腎上腺超聲、顱腦CT、結(jié)腸鏡未見(jiàn)異常。

(6)甲狀旁腺超聲：因腹痛行內(nèi)鏡檢查，檢查后患者突發(fā)頭痛伴面紅耳赤，血壓高達(dá)190/80mmHg，給予纈沙坦80mg qd口服，血壓維持在171～149/98～76mmHg，其后血壓反復(fù)發(fā)作性升高，收縮壓最高可達(dá)200mmHg，大便容易誘發(fā)。因血鈣異常，給予復(fù)查血鈣，完善甲狀旁腺激素、泌乳素測(cè)定，結(jié)果為血鈣2.76mmol/L，甲狀旁腺激素125.10pg/mL，泌乳素正常。骨密度檢測(cè)為骨質(zhì)疏松。甲狀旁腺超聲提示甲狀腺右葉下極后方實(shí)性結(jié)節(jié)，不除外甲狀旁腺來(lái)源(低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.8cm×0.7cm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)回聲欠均勻，CDFI：邊緣血流信號(hào)稍增多)。見(jiàn)圖2。

圖2 甲狀旁腺超聲

1.5 動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)

平均血壓148/94mmHg，日間150/95mmHg，夜間138/88mmHg，最高血壓187/109mmHg，最低血壓119/78mmHg，夜晝指數(shù)0.9。

1.6 其他檢查

結(jié)合病史，患者既往有腎上腺腺瘤病史，不除外多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤，故做131I-MIBG(碘131間碘芐胍)腎上腺髓質(zhì)全身顯像檢測(cè)，結(jié)果為靜脈示蹤劑24及48小時(shí)行全身顯像，雙腎上腺區(qū)域及全身其他部位均未見(jiàn)異常放射性濃聚區(qū)，雙側(cè)唾液腺、心臟和肝臟顯影。見(jiàn)圖3。同時(shí)，對(duì)包含嗜鉻細(xì)胞瘤及多發(fā)內(nèi)分泌瘤綜合征的MEN1、RET、SDHD、VHL等98個(gè)致病基因，進(jìn)行了單基因高血壓相關(guān)致病基因的檢測(cè)，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)受檢者攜帶的明確或可疑致病變異。

圖3 MIBG注：131I-MIBG(碘131間碘芐胍)腎上腺髓質(zhì)全身顯像檢測(cè)，結(jié)果為靜脈示蹤劑24及48小時(shí)行全身顯像

2 治療

最后結(jié)合各項(xiàng)檢查，排除多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤，考慮患者陣發(fā)性血壓升高系甲旁亢所致，經(jīng)治療甲旁亢后，患者血壓控制在正常范圍之內(nèi)。

3 討論

患者為58歲中年女性，以腹部及顱腦癥狀入院，入院后出現(xiàn)血壓發(fā)作性升高，給予相關(guān)處置，但出院后患者發(fā)作性的血壓升高，不除外嗜鉻細(xì)胞瘤所致，但結(jié)合病史，該患者同時(shí)存在腎上腺腫瘤病史及甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，故不能排除多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(Multiple endocrine neoplasia，MEN)。多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病是一種常染色體顯性遺傳病，常合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)，存在2種或2種以上內(nèi)分泌腺體病變，是一組內(nèi)分泌組織發(fā)生腫瘤綜合征的疾病總稱。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道 MEN-1 型中 90% 以上可發(fā)現(xiàn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而PHPT中MEN占15%[3-4]，如常見(jiàn)的MEN1型、2型或4型，因此對(duì)于PHPT病人的MEN篩查有其必要性。對(duì)于年齡<40 歲的PHPT 病人、多腺體病病人以及存在相關(guān)家族史或癥狀的病人，因可能具有遺傳易感性，應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)評(píng)估[5]?？紤]該患者多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤的可能性不能排除，我們給予131I-MIBG及單基因高血壓病相關(guān)基因的檢測(cè)，結(jié)果排除了此病。

而對(duì)于PHPT來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)為散發(fā)性，其中約85%為甲狀旁腺瘤，增生和癌分別占10%～15%和不到1%[6]。由于異常的甲狀旁腺自主分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素(PTH)而導(dǎo)致高鈣血癥，引起鈣的動(dòng)員，并可導(dǎo)致全身多系統(tǒng)代謝紊亂。PHPT好發(fā)于絕經(jīng)后女性，據(jù)國(guó)外報(bào)道，PHPT在人群中發(fā)病率約為0.86%，男女發(fā)病比例為(1∶2)～(1∶4)，國(guó)內(nèi)尚缺乏PHPT的流行病學(xué)數(shù)據(jù)[7]。PHPT診斷的主要依據(jù)是升高的血鈣和PTH水平。甲狀旁腺激素是人體主要的鈣調(diào)節(jié)激素，生理作用包括刺激骨骼中的鈣釋放，增強(qiáng)腎臟鈣的再吸收，催化活性維生素D的形成。由于鈣和維生素D可以調(diào)節(jié)新陳代謝并與心血管疾病相關(guān)，循環(huán)中PTH濃度越高，骨折、高血壓、左心室肥厚的風(fēng)險(xiǎn)越高[8]。隨著病程的進(jìn)展，PHPT表現(xiàn)為血鈣升高、腎臟鈣質(zhì)沉積、腎結(jié)石以及骨折、骨質(zhì)疏松等典型的臨床表現(xiàn)[9]；還可以出現(xiàn)包括心血管系統(tǒng)及神經(jīng)認(rèn)知方面的一些非特異性臨床表現(xiàn)，如神經(jīng)精神癥狀、認(rèn)知功能、肌肉骨骼和胃腸道方面的主觀癥狀。值得一提的是，由于血鈣的廣泛檢測(cè)，目前大多數(shù)被診斷的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)。而關(guān)于PHPT的治療，目前唯一有效的治療方法就是甲狀旁腺切除術(shù)，如血鈣水平超過(guò)正常上限0.25μmol/L、骨骼及腎臟損害等情況為手術(shù)治療的指征[10]。

目前，PHPT引起高血壓的機(jī)制尚不完全清楚。研究表明其與甲狀旁腺分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素有關(guān)。PTH與腎臟及骨的PTH受體結(jié)合，最終導(dǎo)致血鈣升高。高鈣血癥可以促進(jìn)血管平滑肌收縮，血管鈣化，引起血壓升高。研究表明，在輕度PHPT中已存在內(nèi)皮功能的改變、血管硬化的增加等輕度心血管系統(tǒng)表現(xiàn)[11]。Tordjman等報(bào)道了正常血鈣和高血鈣PHPT之間動(dòng)脈僵硬度的差異，而頸動(dòng)脈斑塊較厚，主動(dòng)脈瓣鈣化面積較大，說(shuō)明甲狀旁腺亢進(jìn)可能與血管鈣化的發(fā)生有關(guān)[12]。還有部分存在PHPT的多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤患者高血壓的原因，可能是由于嗜鉻細(xì)胞瘤兒茶酚胺的過(guò)量分泌引起的[13]。

在本病例中，患者為中年女性，首先存在高鈣血癥及甲狀旁腺激素水平明顯升高，其次超聲及CT檢查又有甲狀旁腺腺瘤及主動(dòng)脈鈣化、腎鈣化的證據(jù)，同時(shí)存在消化道癥狀及血糖代謝的異常，因此該患者PHPT診斷明確?；颊咴诒驹哼M(jìn)行了一系列針對(duì)甲旁亢治療后，血壓控制在正常范圍之內(nèi)，說(shuō)明患者的發(fā)作性血壓升高與PHPT有關(guān)。另外，也有人報(bào)道PHPT的血壓發(fā)作性升高，與PHPT的精神神經(jīng)癥狀相關(guān)，可能存在交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血壓的異常波動(dòng)[14]。

綜上，PHPT起病隱匿，當(dāng)高血壓成為PHPT的主要癥狀時(shí)，這種心血管系統(tǒng)的非特異性表現(xiàn)，常被誤診為原發(fā)性高血壓而延誤病情。因其在心內(nèi)科較為少見(jiàn)且認(rèn)識(shí)不足，容易漏診。本例患者既沒(méi)有顯著的PHPT臨床表現(xiàn)，又存在多發(fā)腺瘤，因此給高血壓的病因診斷帶來(lái)雙重困難。通過(guò)本病例我們理清了高血壓與PHPT的診斷思路，增加對(duì)高血壓病人血鈣異常的警惕，同時(shí)多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病的鑒別診斷也有了新的認(rèn)識(shí)。