劉豐艷

(新密市中醫(yī)院，河南 新密 452300)

肩周炎是一類引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎，肩關(guān)節(jié)局部疼痛及向各個(gè)方向做主動(dòng)和被動(dòng)時(shí)的活動(dòng)度降低[1]。40～70歲患病居多，有2%～5%[2]的患病率，女性患病率高于男性。目前，大部分上班族長(zhǎng)期伏案工作，肩周部的肌肉、韌帶常處于緊張的狀態(tài)，因此，50歲以下人群中患此病者并不少見。西醫(yī)對(duì)于肩周炎的致病機(jī)制尚未明確，認(rèn)為與高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有關(guān)，臨床中多以保守和對(duì)癥治療為主[3]。該病在中醫(yī)學(xué)中又稱“五十肩”“肩痹”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病的發(fā)生與年齡密切相關(guān)，多因精氣虧損，肝腎氣血不足，筋脈失養(yǎng)，或加之外感寒濕之邪，經(jīng)脈阻滯而發(fā)病。西醫(yī)學(xué)治療該病有一定的局限性，針灸作為中醫(yī)療法，治療肩周炎已有一套完整的診療方案。在臨床中，肩周炎單純采用局部取穴治療往往不能收獲滿意效果，2020年6月—2021年9月，筆者采用“子母補(bǔ)瀉法”聯(lián)合“肩三針”溫針灸治療肩周炎的療效及對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛和功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇新密市中醫(yī)院康復(fù)科收治的肩周炎患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組25例，男7例，女18例；年齡46～55歲，平均(50.45±3.56)歲；病程0.5～8年，平均(3.34±2.61)年。對(duì)照組25例，男9例，女16例；年齡45～54歲，平均(50.15±3.26)歲；病程1～7年，平均(2.34±1.85)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《新編實(shí)用骨科學(xué)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，呈慢性發(fā)病，或有慢性的勞損勞傷史，或有“扛肩”現(xiàn)象；②關(guān)節(jié)活動(dòng)以外展、內(nèi)外旋受限明顯；③X線掃描呈陰性；④患肢肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限，肩部自覺疼痛，或有走竄感，或有沉滯、刺痛感，或畏懼風(fēng)寒，隨天氣變化可誘發(fā)或加重。

2.2 中醫(yī)辨證和辨經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]和《針灸學(xué)》[6]診斷為痹證，證屬肝腎虧虛。主癥：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收不利。次癥：腰膝酸軟，或畏寒肢冷，或骨蒸勞熱，遇寒加重。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。通過疼痛特點(diǎn)進(jìn)行辨經(jīng)診斷。肩前疼痛明顯，伴后伸方向做主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇者，屬手陽明經(jīng)；肩外側(cè)疼痛明顯，伴外展方向做主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇者，屬手少陽經(jīng)；肩后側(cè)疼痛明顯，伴內(nèi)收方向做主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇者，屬手太陽經(jīng)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證和辨經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡45～55歲。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎等疾病者；②肩結(jié)核、頸椎病、肩化膿性關(guān)節(jié)炎者；③X線檢查陽性者；④孕婦。

4 治療方法

4.1 穴位選取

4.1.1 “肩三針”穴位

肩Ⅰ針(肩髃)：肩峰外側(cè)緣前端與肱骨大結(jié)節(jié)之間凹陷中；肩Ⅱ針(肩前)：腋前皺襞直上1寸；肩Ⅲ針(肩髎)：肩峰角與肱骨大結(jié)節(jié)之間凹陷中。

4.1.2 “子母補(bǔ)瀉法”穴位

采用本經(jīng)“子母補(bǔ)瀉法”進(jìn)行取穴[6]。實(shí)證瀉其子(水)穴，虛證補(bǔ)其母(土)穴，根據(jù)“陽井金，陰井木”理論，推算出手陽明大腸經(jīng)(金)疼痛：實(shí)證選取滎穴二間，虛證選取合穴曲池；手少陽三焦經(jīng)(火)疼痛：實(shí)證選取合穴天井，虛證選取腧穴中渚；手太陽小腸經(jīng)(火)疼痛：實(shí)證選取合穴小海，虛證選取腧穴后溪。

4.2 操作方法

對(duì)照組給予“肩三針”溫針灸治療?；颊呷∽?，針具選用長(zhǎng)度為1.5寸、直徑為0.3 mm的華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號(hào)2020120811)，對(duì)穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，肩髃、肩髎、肩前均采用指切進(jìn)針手法，直刺進(jìn)入患者穴位1～1.5寸，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，將2.5 cm長(zhǎng)的艾卷插套于針柄，艾條尾端距皮膚2.5～3 cm，待插牢后，點(diǎn)燃施灸。根據(jù)患者疼痛特點(diǎn)，肩前疼痛明顯伴后伸障礙的患者，肩前穴施以5柱艾卷，肩髃穴、肩髎穴施以3柱艾卷；肩外側(cè)疼痛明顯伴外展障礙的患者，肩髃穴施以5柱艾卷，肩前穴、肩髎穴施以3柱艾卷；肩后側(cè)疼痛明顯伴內(nèi)收障礙的患者，肩髎穴施以5柱艾卷，肩髃穴、肩前穴施以3柱艾卷。待艾卷燃盡，針柄冷卻后取針，1次/d。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上配合本經(jīng)“子母補(bǔ)瀉法”穴位。患者取坐位，針具選用長(zhǎng)度為25 mm和40 mm，直徑為0.3 mm的華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號(hào)2020120811)，中渚穴、二間穴、小海穴、后溪穴用長(zhǎng)度為25 mm的針灸針，曲池穴、天井穴用長(zhǎng)度為40 mm的針灸針。①病屬手陽明經(jīng)實(shí)證者，采用捏提進(jìn)針法直刺二間穴0.3～0.5寸，留針30 min；屬手陽明經(jīng)虛證者，直刺曲池穴0.5～1寸，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min。②病屬手少陽經(jīng)實(shí)證者，直刺天井穴0.5～1寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min；屬手少陽經(jīng)虛證者，順經(jīng)脈方向進(jìn)針斜刺中渚穴0.3～0.5寸，留針30 min。③病屬手太陽經(jīng)實(shí)證者，直刺小海穴位0.3～0.5寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min；屬手少陽經(jīng)虛證者，順經(jīng)脈方向斜刺進(jìn)針后溪穴0.5寸左右，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min。1次/d。

兩組均以5 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)判定疼痛程度。取長(zhǎng)為10 cm的水平線，間隔長(zhǎng)度為1 cm，從0～10隨著數(shù)字的增加疼痛等級(jí)越高。在治療前后讓患者根據(jù)自身感覺標(biāo)明疼痛等級(jí)。0分為正常；1～3分為肩關(guān)節(jié)輕度疼痛，不影響工作和生活；4～7分為靜止?fàn)顟B(tài)下輕微疼痛，或隱痛，伴隨動(dòng)作加重，影響正常的工作和生活；8～10分為靜息或日?；顒?dòng)時(shí)疼痛劇烈難忍。②肩關(guān)節(jié)功能。采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分中力量、手部觸及范圍、穩(wěn)定性3項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，每一項(xiàng)均劃分為5個(gè)等級(jí)，滿分30分，得分越高表示療效越好。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。治愈：疼痛消失，功能活動(dòng)恢復(fù)正常。顯效：疼痛部分消失，功能基本恢復(fù)正常。有效：疼痛癥狀減輕，活動(dòng)范圍增大。無效：疼痛無緩解，功能活動(dòng)受限程度無變化。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.45，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組肩周炎患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后VAS 評(píng)分對(duì)比

兩組患者治療后，VAS 評(píng)分較治療前均降低(P<0.01)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組肩周炎患者治療前后VAS 評(píng)分對(duì)比 分，

8.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比

兩組患者治療后，肩關(guān)節(jié)功能較治療前均升高(P<0.01)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比 分，

9 討 論

肩關(guān)節(jié)在人體關(guān)節(jié)中活動(dòng)度最大，活動(dòng)頻率較高，其關(guān)節(jié)囊較松弛，主要靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱和韌帶的力量來維持穩(wěn)定[7]。針灸作為中醫(yī)學(xué)的一種，治療疼痛類疾病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8]。肩周炎屬本虛標(biāo)實(shí)，在中醫(yī)學(xué)中又名“五十肩”，顧名思義，此病與年齡因素密切相關(guān)。腎主骨，肝主筋，隨著年齡的增長(zhǎng)，肝、腎氣血虧虛，天葵漸衰，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)處筋骨失養(yǎng)，是此病內(nèi)因也；正虛則邪氣易入，風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，寒濕之邪隨風(fēng)邪從皮表而入，客于肩部，導(dǎo)致其經(jīng)脈痹阻不通，不通則痛，為此病外因。臨床中運(yùn)用溫針灸治療疼痛類疾病十分廣泛，相較于電針和單純針刺，其對(duì)短期和長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛作用都有較好療效，對(duì)改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)方面也優(yōu)于電針和單純針刺[9-10]。肩周炎屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，風(fēng)寒濕謂之痹，寒則溫之，溫法既有補(bǔ)益之功，又有散寒之效，早在《靈樞·官針》中就有提到，曰:“焠刺者，刺燔針則取痹也。”燔針就是現(xiàn)在所說的火針，也可以說是溫針，原理均是以火(溫)治痹?？梢娫诠糯\(yùn)用溫?zé)岽碳ぶ委煴宰C和疼痛已是主流療法?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸具有加快血液循環(huán)和炎癥滲出物的吸收，減少炎癥滲出，達(dá)到松解粘連、消除炎癥的作用[11-12]。臨床治療肩周炎以“肩三針”局部取穴較為廣泛，相較于局部其他穴位，其效果在臨床中更為顯著，且已得到臨床的廣泛認(rèn)可[13]。

肩周部位的疼痛具有其特點(diǎn)，根據(jù)內(nèi)收、外展、后伸運(yùn)動(dòng)時(shí)的不同方向，疼痛程度也不同，可通過經(jīng)脈循行路線及循行特點(diǎn)推導(dǎo)出疼痛所在經(jīng)脈，從而進(jìn)行“子母補(bǔ)瀉法”取穴。“子母補(bǔ)瀉法”是法根據(jù)五輸穴的五行屬性，結(jié)合補(bǔ)虛瀉實(shí)原則和五行相生相克規(guī)律，以“生我者為母，我生者為子”原則進(jìn)行選穴，即虛證選用本經(jīng)母穴，實(shí)證選用本經(jīng)子穴，從而確立了“子母補(bǔ)瀉法”[14-15]?！白幽秆a(bǔ)瀉法”穴位均在四肢末端的五輸穴上選取，五輸穴即分布于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下包括井、滎、輸、經(jīng)、合5個(gè)特定穴位的簡(jiǎn)稱。早在《靈樞·九針十二原》里就指出“所出為井，所溜為滎，所注為俞，所行為經(jīng)，所入為合”，可見五輸穴的運(yùn)用源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。五輸穴經(jīng)氣亦與人體整體規(guī)律相對(duì)應(yīng)。元代竇漢卿在《標(biāo)幽賦》里提出“四根三結(jié)”的根結(jié)結(jié)論，處于四肢末端的根主要產(chǎn)生的經(jīng)氣和經(jīng)氣的聚集之處具有循經(jīng)辨治及遠(yuǎn)端取穴治療作用，可治療本經(jīng)所經(jīng)區(qū)域的病證[16]?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩?“病在上，取之下；病在下，取之上?！惫式思膊】蓮倪h(yuǎn)端著手，調(diào)動(dòng)經(jīng)氣。目前，治療肩周炎等痹證醫(yī)家多采用局部治療的方法，但療效不如人意?！白幽秆a(bǔ)瀉法”在臨床中用于治療肩周炎的醫(yī)家寥寥無幾，但用之均收獲良效[17-18]。

綜上所述，在肩周炎的中醫(yī)針灸治療中，以局部“肩三針”溫針灸配合本經(jīng)“子母補(bǔ)瀉法”選穴，在臨床中可以拓寬肩周炎的治療思路，對(duì)于肩周炎初起患者往往有立竿見影之效，對(duì)于慢性久病的肩周炎患者也能取得顯著效果，值得進(jìn)一步探討。