夏小軍，任德祥

(1.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

肺為人體五臟之一，居于胸腔，呈分葉狀，左二右三，質(zhì)地疏松[1]。其上連咽喉，開竅于鼻；氣通于秋，味通于辛；在體合皮，其華在毛；在志為憂，在液位涕；與大腸相表里，為百脈之朝會[2]。氣乃構(gòu)成人體的物質(zhì)基礎，又是臟腑功能活動的源泉，具有推動、溫煦、防御、固攝及氣化之功[3]?！端貑枴づe痛論篇》曰：“百病生于氣也”[4]221。明代張介賓的《類經(jīng)·疾病類》云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣?！盵5]《素問·五常政大論篇》云：“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也?！盵4]451故萬事萬物從有生于無，疾病的發(fā)生必以傷氣為先，從無形之疾至有形之病，氣病貫穿始終[6]。肺癌是呼吸系統(tǒng)最常見的一種惡性腫瘤，以咳嗽、痰中帶血或咯血、喘鳴、氣急、胸痛、聲嘶、發(fā)熱、消瘦等為主癥，與中醫(yī)學的“肺積”“息賁”“肺花瘡”等疾病描述極為相似[7]。筆者臨證三十余載，常從氣論治肺癌，每獲良效，淺述如下。

1 肺主諸氣、職司呼吸是肺臟的主要生理功能

《素問·五臟生成篇》云：“諸氣者皆屬于肺。”[4]72肺主呼吸之氣，乃人體氣體交換之場所。天氣通于肺，肺主宣發(fā)，呼出濁氣；又主肅降，吸入清氣，吐故納新，循環(huán)往復，乃有生機。

《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“肺者，氣之本。”[4]67一身之氣，其生成及運行全賴于肺。宗氣乃后天之氣，由肺吸入之清氣與中焦產(chǎn)生的水谷精氣相合而成，其生成于肺，積存于胸，促進肺之呼吸，又助心以行血。

肺之呼吸均勻通暢，節(jié)律一致，和緩有度，則臟腑經(jīng)絡之氣升降出入運動通暢協(xié)調(diào)，生命活動正常。若肺之呼吸失常，不但宗氣生成不足，一身之氣盡虛，而且臟腑經(jīng)絡之氣升降出入運動失調(diào)，氣虛、氣滯諸證叢生。

《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！盵8]肺為清虛之臟[9]，外合皮毛。肺之精氣具有潤澤皮毛、固護肌表之功。肺氣充足，則皮毛潤澤，汗孔開合正常，機體不易受外邪侵襲；若肺氣虛弱，則衛(wèi)外之氣不足，肌表不固，易受六淫毒氣侵襲，出現(xiàn)咳、喘、痰或發(fā)熱諸癥。

由此可見，肺主氣包括主呼吸之氣和主一身之氣；肺職司呼吸，實際上是肺氣的宣發(fā)和肅降功能在氣體交換過程中的具體表現(xiàn)，兩者都基于肺的呼吸功能。同時，肺的固護肌表、輸布水液、助心行血作用都是通過肺氣的潤澤和固護、宣發(fā)和肅降、推動和調(diào)節(jié)來實現(xiàn)的。肺主氣、司呼吸是肺臟的主要生理功能。

2 正氣內(nèi)虛、肺氣郁滯是肺癌發(fā)病之根本

肺癌的發(fā)生是在臟腑正氣虧損的基礎上，外感六淫毒氣，內(nèi)傷七情飲食，或嗜食煙酒辛熱之品，導致肺氣宣降失司，津液不布，積聚成痰，痰凝氣滯，血行受阻，痰瘀毒蘊，日久形成肺部積塊，阻塞氣道所致[10]。

《素問·刺法論篇》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”[4]581《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛?！盵4]197肺癌病位在肺，機體正氣內(nèi)虛、臟腑陰陽氣血失調(diào)是發(fā)病的主要基礎[11]。年老體衰，或慢性肺病久治不愈、正氣不足，或七情所傷、氣滯氣逆、升降失調(diào)，或勞累過度耗傷肺氣、損傷肺陰，六淫毒氣乘虛而入，客邪留滯不去，痰濁內(nèi)生，阻礙氣機，最終導致肺部血行瘀滯，痰瘀毒蘊結(jié)而成塊。

肺為貯痰之器。體虛之人，或脾虛失運，津液失布，濕聚成痰，留于肺臟；或飲食不節(jié)，水濕痰濁內(nèi)蘊，痰貯肺絡，肺氣升降失常，痰凝氣滯；或腎陽不足，蒸化不利，水飲犯肺，釀濕生痰；痰阻氣機，氣血瘀阻，毒聚邪留，郁結(jié)胸中，腫塊漸成。

肺朝百脈。肺氣虛弱，氣門無力，肺氣不宣，氣血不暢，氣滯則血凝；或脾胃虛損，致生痰濁，痰氣交阻，上儲于肺，壅塞不通，氣滯血瘀；或六淫毒氣，吸入于肺，裹夾成痰，沉積肺中，阻礙氣血運行，終致肺血瘀阻，腫塊乃成。

肺為嬌臟，不耐邪侵。舉凡六淫毒氣、內(nèi)生諸毒，一有所著，即能致病。外毒者，乃烹飪煙霧、工業(yè)廢氣、礦石粉塵、煤焦煙炱、吸煙之煙毒、外感之六淫、放射物質(zhì)、藥物之毒也；內(nèi)毒者，乃先天之胎毒、飲食之食毒、體內(nèi)之濕毒、痰毒、瘀毒、郁毒也。內(nèi)外之毒，統(tǒng)稱癌毒。諸毒交擾，犯及嬌臟，煉液為痰，羈留肺竅，肅降失司，肺氣郁滯不宣，進而血瘀不行，痰瘀、癌毒膠結(jié)，久而形成腫塊。

綜上所述，肺癌的發(fā)生不外乎虛、痰、瘀、毒四端。機體正氣不足，肺氣虛弱是發(fā)病之本。外感六淫毒氣、肺氣郁滯不宣，痰濁內(nèi)聚胸中、肺氣宣降失常，瘀血沉積于肺、阻礙氣血運行，皆為發(fā)病之標。此外，諸因交擾，互為因果，促生癌腫，或使病情加重，纏綿難愈。正氣內(nèi)虛、肺氣郁滯是肺癌發(fā)病的主要病理機制[12]。

3 扶助正氣，祛除邪氣是肺癌治療之總則

明代張介賓的《景岳全書·積聚》云：“凡積聚之治……然欲總其要，不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補，四者而已……而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之。”[13]492肺癌之病位在肺，總屬本虛標實之證。其本虛有氣、血、陰、陽之分，以氣虛為主；標實有痰濁、瘀血、癌毒之別，以癌毒為重[14]。清代周學海在《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》中言：“氣之亢于上者，抑而降之；陷于下者，升而舉之；散于外者，斂而固之；結(jié)于內(nèi)者，疏而散之?！盵15]推而廣之，氣虛則補，氣滯則疏，氣陷則升，氣逆則降，氣閉則開，氣脫則固。臨證當根據(jù)病機衍變、體質(zhì)盛衰、臟腑虛實、疾病緩急，或補氣、或理氣、或降氣、或斂氣、或固氣，靈活變通，權(quán)宜論治。由此可知，肺癌的治療當以扶正祛邪為大法，扶助正氣，祛除邪氣，總以治氣為首務。

3.1 補氣以固本

元代羅天益的《衛(wèi)生寶鑒·養(yǎng)正積自除》云：“潔古老人有云：養(yǎng)正積自消，猶之滿座皆君子，縱有一小人，自無容地而出。今令真氣實，胃氣強，積自消矣?！盵16]肺癌疾病早期，正氣尚實，邪氣不盛，治療以祛邪為主，兼顧正氣；病變中期，虛實夾雜，治宜攻補兼施，扶助正氣，祛除邪氣；病至晚期，遷延日久，邪實壅盛，正氣耗損，機體不堪攻伐，治療應以扶助正氣為要，兼以祛邪[17]。肺癌之扶助正氣有補益肺氣、氣血雙補、養(yǎng)陰益氣、溫陽益氣、培土生金諸法，然補益肺氣之法最為常用，臨證常選用補肺湯(出自《永類鈐方》，藥用人參、黃芪、五味子、熟地黃、桑白皮)、王屏風散(出自《究原方》，藥用黃芪、白術(shù)、防風)、生脈散(出自《醫(yī)學啟源》，藥用人參、麥門冬、五味子)等方加減，藥用人參、黃芪、黨參、太子參、紅景天、山藥、黃精、蛤蚧等補益肺氣。氣血兩虛者，加當歸、川芎、熟地黃、白芍、阿膠、大棗、雞血藤等，氣血雙補；氣陰兩虛者，加西洋參、沙參、麥冬、百合、玄參、山萸肉、生地黃、五味子等，益氣養(yǎng)陰；脾腎陽虛者，加紅參、補骨脂、菟絲子、淫羊藿、炮附子、肉桂等，溫陽益氣；肺脾氣虛者，加黨參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、蓮子肉、陳皮、半夏、砂仁等，培土生金，并應時時顧護胃氣，以“有胃氣則生”[18]，并防止疾病復發(fā)或轉(zhuǎn)移。肺癌疾病晚期，元氣衰敗、陰陽俱脫者，治宜陰陽氣血雙補，急以益氣固脫，選用參附湯(出自《正體類要》，藥用人參、炮附子)或四逆加人參湯(出自《傷寒論》，藥用炮附子、干姜、炙甘草、人參)合固陰煎(出自《景岳全書》，藥用人參、熟地黃、山藥、山萸肉、遠志、菟絲子、五味子、炙甘草)加減以治之，冀其生機漸復，或可救治。

3.2 補氣以消痰

清代沈金鰲的《雜病源流犀燭·痰飲源流》云：“痰飲……而其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！盵19]清代汪昂的《湯頭歌訣·滾痰丸》云：“百病多由痰作祟?！盵20]肺氣虛弱，宣降失司，脾氣虛弱，運化無權(quán)，水精不布，津聚為痰，蘊結(jié)胸中，乃發(fā)肺癌。肺為貯痰之器，痰為致病因素和病理產(chǎn)物，可加重肺癌的進展。清代陳士鐸的《石室秘錄·氣治法》云：“氣虛痰多之癥，痰多本是濕也，而治痰之法，又不可徒去其濕，必須補氣為先，而佐以消痰之品?！盵21]《傅青主男科·濕痰》云：“治痰之法，不可徒去其濕,必以補氣為先,而佐以化痰之品，乃克有效?！盵22]故肺癌氣虛痰凝者，欲消其痰，必先補氣，在使用消痰藥物的基礎上加用補氣之品，常選用人參、黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥、五味子、沙參、麥冬、陳皮、半夏、膽南星、川貝母、炙甘草等。

3.3 補氣以行瘀

清代王清任的《醫(yī)林改錯·論小兒抽風不是風》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！盵23]氣為血之帥，血為氣之母，氣行血亦行，氣止血亦止。宋代楊士瀛的《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》云：“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行。”[24]論述了各種狀態(tài)下氣與血的關(guān)系，其中最常發(fā)生的是氣虛所致的血行瘀阻[25]。氣虛則推動無力，血行不暢，統(tǒng)攝無權(quán)，血溢脈外，則成瘀血，阻塞氣道，肺失宣降，肺癌乃作。瘀毒阻肺，而肺朝百脈，助心行血于周身，因此，血瘀證是肺部腫瘤發(fā)生和轉(zhuǎn)移的重要因素[26]。故肺癌氣虛血瘀者，欲行其瘀，當益其氣，在使用活血化瘀藥物的基礎上加用補氣藥物，常選用人參、黃芪、當歸、川芎、白術(shù)、山藥、桃仁、紅花、雞血藤、仙鶴草、郁金等。此法對于咯血者亦有補氣攝血之效。

3.4 補氣以祛毒

隋代巢元方的《諸病源候論·積聚候》云：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也?！盵27]機體正氣不足，衛(wèi)外不固，或臟腑虛損，癌毒內(nèi)生，邪毒犯肺，羈留肺竅，升降失司，肺氣郁滯，發(fā)為肺癌。明代李中梓的《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之，如小人在朝，由君子之衰也?！盵28]清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒·血痹虛勞病脈并治第六》云：“正虛之處，便是容邪之處也。”[29]是故，肺癌之病，正虛而邪侵，應補氣扶正，以祛邪外出?！端氖バ脑础ぐ]風根原》云：“肺司衛(wèi)氣而主皮毛，衛(wèi)氣清和，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉焉，則皮毛榮華?！盵30]《醫(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣說》云：“衛(wèi)氣者，為言護衛(wèi)周身，溫分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也?！盵31]故肺癌之病，肺虛則衛(wèi)氣不盛，邪氣易侵，治療應補氣充衛(wèi)，實表御邪。馬氏等[32]認為，氣虛是難治性疾病遷延難愈的病理基礎,毒損為難治性疾病急性加重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。故肺癌氣虛毒聚者，欲祛除癌毒，當補氣扶正，在使用祛除癌毒藥物的基礎上加用補氣藥物，常選用人參、黃芪、當歸、茯苓、白術(shù)、貓爪草、龍葵、莪術(shù)、山慈菇、露蜂房、苦參、夏枯草等，同時防止疾病復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3.5 順氣以化痰

《醫(yī)林繩墨》云：“大抵氣順則痰清，痰行則病去，不可專治其痰，而不理其氣，使氣聚而痰易生也?！盵33]《丹溪心法·破滯氣》云：“人以氣為主，一息不運則機緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判。陰陽之所以升降者，氣也；血脈之所以流行者，亦氣也；榮衛(wèi)之所以運轉(zhuǎn)者，此氣也。五臟六腑之所以相養(yǎng)相生者，亦此氣也。盛則盈，衰則虛，順則平，逆則病?！盵34]氣為人體之根本，氣不順則疾病生。基于此，朱丹溪提出了“順氣為先，分導次之”的治痰原則，強調(diào)“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣”，如“治風者以理氣為急，氣順則痰消”“痰涎壅盛者，治之必先理氣為急”[35]。故治肺癌之痰，因于氣滯者，當以行氣為要；痰隨氣結(jié)者，治宜理氣清痰；痰郁于肺者，治宜開郁行氣[36]；痰阻氣道者，治宜降逆化痰。行氣理氣化痰，常選用清氣化痰飲(出自《痧脹玉衡》，藥用貝母、姜黃、細辛、陳皮、青皮、厚樸、荊芥、烏藥)、清氣化痰湯(出自《醫(yī)方考》，藥用杏仁、枳實、茯苓、膽南星、半夏、瓜萎仁、陳皮、黃芩、生姜)、順氣導痰湯(出自《李氏醫(yī)鑒》，藥用陳皮、茯苓、半夏、膽南星、木香、香附、枳實、甘草)加減；降氣化痰，常選用蘇子降氣湯(出自《太平惠民和劑局方》，藥用蘇子、半夏、當歸、前胡、厚樸、肉桂、甘草)、定喘湯(出自《攝生眾妙方》，藥用麻黃、白果、蘇子、款冬花、杏仁、桑白皮、半夏、黃芩、甘草)、旋覆代赭湯(出自《傷寒論》，藥用旋覆花、人參、生姜、代赭石、甘草、半夏、大棗)化裁。

3.6 行氣以散瘀

明代李中梓的《醫(yī)宗必讀·辨治大法論》云：“血實則瘀，輕者消之，重者行之。更有因氣病而及血者，先治其氣?！盵28]16-17肺朝百脈，運血者，即是氣[37]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸昂邿嶂终呱⒅?，燥者潤之……各安其氣，必清必靜……”[4]541故因氣不運血而成瘀者，應散之、收之，必以行氣為要?！端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！盵4]399-400自然界，氣的運動形式為升、降、聚、散；在人體中，氣的運動形式為升、降、出、入。故行氣應當重視臟腑之生理特征，如肝氣、脾氣主升，肺氣、胃氣主降，然后再依藥性施藥。如此，既可使氣的運動暢通無阻，又可使氣的運動平衡協(xié)調(diào)，從而達到“氣機調(diào)暢”之狀態(tài)，進而“散結(jié)化瘀”，正如《素問·至真要大論篇》云：“氣調(diào)而得者，何如？岐伯曰：逆之，從之，逆而從之，從而逆之，疏氣令調(diào)，則其道也?！盵4]542-543明代王肯堂的《證治準繩·雜病》云：“氣與血猶水也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛則不滯,既虛則鮮有不滯者?！盵38]明代龔廷賢的《壽世保元·脾胃論》云：“氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯矣?！盵39]氣滯則血瘀，血瘀則氣滯。故治療肺癌之血瘀，因于氣滯者，當行氣理氣，常選用血府逐瘀湯(出自《醫(yī)林改錯》，藥用桃仁、紅花、生地黃、當歸、赤芍、川芎、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草)、瓜萎薤白半夏湯(出自《金匱要略》，藥用瓜蔞、薤白、半夏、白酒)、行氣活血湯(出自《古今名方·關(guān)幼波方》，藥用葛根、蚤休、白芷、郁金、枳殼、紅花、澤蘭、赤芍、五味子、甘草)加減化裁。

3.7 理氣以解毒

清代尤在涇的《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治第三》云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂?！盵40]清代柯琴《傷寒來蘇集·傷寒附翼》云：“諸病皆生于氣，穢物之不去，由于氣之不順，故攻積之劑，必用氣分之藥?！盵41]癌毒阻肺，氣機郁滯，津聚為痰，血結(jié)為瘀，相互膠結(jié)，此起彼伏，致病無逾期；況癌毒流注，為肺癌轉(zhuǎn)移之因、惡化之本[42]。故欲除癌毒，并防止其擴散轉(zhuǎn)移，當理氣解毒，使邪有出路，且應貫穿始終。臨證當視痰、瘀、毒之不同，選用清氣化毒飲(出自《醫(yī)宗金鑒》，藥用前胡、桔梗、瓜蔞仁、連翹、桑白皮、杏仁、黃芩、黃連、玄參、麥門冬、甘草)、清痰降火湯(出自《仁術(shù)便覽》，藥用半夏、陳皮、茯苓、黃芩、梔子、枳殼、桔梗、柴胡、石菖蒲、木通、甘草)、化瘀解毒湯(出自《千家妙方·王連舫方》，藥用赤芍、敗醬草、金銀花、木香、延胡索、當歸、桃仁、紫花地丁、大黃)靈活加減，以行氣解毒。肺與大腸相表里，六腑以通為用，肺癌合并便秘者，常選用小承氣湯(出自《傷寒論》，藥用大黃、枳實、厚樸)、六磨湯(出自《證治準繩》，藥用烏藥、木香、沉香、檳榔、枳實、大黃)化裁，以行氣導滯、瀉濁解毒。

4 小 結(jié)

中醫(yī)學從形、氣、神三個角度來觀察并認識人體的生理及病理特征[43]，此三者也是構(gòu)成人體生命活動的基本要素[44]?！痘茨献印ぴ烙枴吩疲骸靶握?，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也?！毙螢闅?、神之載體。氣充斥于周身，是構(gòu)成人體且維持人體生命活動的基本物質(zhì)；氣的運行推動并調(diào)控生命活動，維系生命進程。神主宰人體一切生命活動。腫瘤生于人體，始于神亂，發(fā)于癌毒，擾亂氣機，逐漸發(fā)展成為有形腫塊，腫塊反之又影響人體的氣與神，最終使“氣立孤?！睂е隆吧駲C化滅”?！毒霸廊珪髦忆浬稀吩疲骸八圆≈?，不離乎氣，而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣。”[13]28由此可見，腫瘤的防治應注重氣的調(diào)治。而肺為相傅之官，主一身之氣及呼吸之氣，故從氣論治肺癌更應得到重視。肺癌之病位在肺，其發(fā)病不外乎虛、痰、瘀、毒四端，總屬本虛標實、虛實夾雜之證，正氣內(nèi)虛、肺氣郁滯是其病機之關(guān)鍵。因此，肺癌的治療當以扶助正氣、祛除邪氣為大法，且總以治氣為首務。從扶正方面來看，補氣以固本，補氣可消痰，氣足則瘀行，補氣能祛毒；從祛邪角度而言，氣順則痰化，行氣能散瘀，理氣可解毒。此外，扶正固本、顧護胃氣、抗癌解毒應貫穿疾病治療之始終，這也是防止復發(fā)或轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。然肺癌病因繁多，證候復雜，病情兇險，預后不良，臨證雖以治氣為首務，但仍應謹守病機，兼顧整體，辨證論治，方可取效，切不可執(zhí)于一法一方而孟浪從事，誠如《存存齋醫(yī)話稿》云：“病有淺深，體有強弱，證有寒、熱、虛、實，斷不能執(zhí)一病之總名，而以一藥統(tǒng)治之也。”[45]